魏勝泰，賈 珍，梁進才，楊發(fā)桂

(1.青海省第四人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科，青海 810000；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)麻醉科 810000)

肝硬化患者病程較長，且肝功能多有不同程度的損傷，多采用保肝、降酶等治療措施，將肝功能控制在正常范圍內(nèi)。有研究顯示，手術(shù)創(chuàng)傷和部分麻醉藥物能夠抑制部分酶的活性，促使氧自由基(OFR)、過氧化脂質(zhì)(LPO)等物質(zhì)的增加[1]。七氟醚是公認的較為有效的吸入性麻醉劑[2-3]，具有快速，刺激性小、蘇醒快等特點，但有一定肝腎毒性；而丙泊酚具有抗氧化作用，能夠降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)的含量。關(guān)于丙泊酚聯(lián)合七氟醚麻醉的文獻較多，但關(guān)于肝炎肝硬化的報道較少。故本文對丙泊酚與七氟醚復(fù)合麻醉對肝炎肝硬化患者肝腎功能的影響進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取自2016年1月1日至2017年6月1日在青海省第四人民醫(yī)院擇期行脾切斷流術(shù)的肝炎肝硬化者105例作為研究對象，采用數(shù)字法將其隨機分為A、B和C這3組，每組35例。所有患者為ASAⅠ或Ⅱ級。納入標準：所有患者均根據(jù)形態(tài)學(xué)診斷、門脈高壓表現(xiàn)、肝功能表現(xiàn)、影響學(xué)檢查(CT、MRI)而確診，且符合脾切斷流手術(shù)指征。排除標準：其他系統(tǒng)重大疾病者；精神疾病者；肥胖及近期服用精神類藥物和腎臟功能異常者。所有患者均簽署知情同意書，試驗過程符合人體倫理學(xué)原則，本研究通過了該院倫理委員會審批。3組患者在例數(shù)、年齡、性別、病程等基線資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 3組患者術(shù)前均肌內(nèi)注射地西泮10.0 mg,阿托品0.5 mg，由護士建立靜脈通路，并連接好生命體征檢測儀。麻醉誘導(dǎo)，分別靜脈注射芬太尼4～5 μg/kg，阿曲庫銨0.50 mg/kg，依托咪酯0.35 mg/kg，琥珀膽堿1.00 mg/kg，進行氣管插管并連接呼吸機。然后進行麻醉維持，A組患者給予丙泊酚靜脈注射，速度為5 mg·kg-1·h-1，必要時推注芬太尼，術(shù)中間歇性給予阿曲庫銨。B組患者給予七氟醚1MAC(最低肺泡氣有效濃度為1.70%)吸入，關(guān)腹時停止七氟醚，必要時推注芬太尼，術(shù)中間歇性給予阿曲庫銨。C組患者在采用1MAC七氟醚麻醉的同時，靜脈推注丙泊酚5 mg·kg-1·h-1，關(guān)腹時停止七氟醚，必要時推注芬太尼，術(shù)中間歇性給予阿曲庫銨。

表1 3組患者基線資料比較

1.2.2觀察指標 采用Beneview T8型多功能生命體征檢測儀監(jiān)測術(shù)前(T1)、麻醉時(T2)、插管時(T3)、術(shù)畢(T4)時患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心律(HR)、中心靜脈壓(MAP)和血氧飽和度(SpO2)；采用貝克曼全自動生化分析儀觀察患者術(shù)后1 h血天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素、堿性磷酸酶(ALP)及尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)的表達；采用ELISA(美國Sigma公司)試劑盒，觀察術(shù)后血清炎癥因子白細胞介素(IL)-1、IL-6、IL-8和腫瘤壞死因子(TNF-α)的表達。

表2 3組患者圍術(shù)期血流動力學(xué)指標結(jié)果

續(xù)表2 3組患者圍術(shù)期血流動力學(xué)指標結(jié)果

a：P<0.05，與A組比較;b：P<0.05，與B組比較

表3 3組患者治療后肝腎功能對比

a：P<0.05，與A組比較;b：P<0.05，與B組比較

2 結(jié) 果

2.13組患者圍術(shù)期血流動力學(xué)指標結(jié)果 檢測結(jié)果顯示，C組患者在T2～T4時間段內(nèi)SBP指標明顯低于A、B兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B、C兩組患者T2時DBP明顯低于A組，T3時DBP明顯低于A、B兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.23組患者治療后肝腎功能對比 單因素方差分析和SNK-q檢驗結(jié)果顯示，C組患者AST、ALP、總膽紅素、BUN和Cr均明顯高于A、B兩組，A組ALT明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

2.33組患者血清相關(guān)炎癥因子比較 ELISA結(jié)果顯示，C組患者術(shù)后IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α均明顯低于A、B兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 3組患者血清相關(guān)炎癥因子比較

a：P<0.05，與C組比較

3 討 論

七氟醚是常用的吸入麻醉劑，具有麻醉迅速、刺激小、穩(wěn)定血流動力學(xué)的特點。研究顯示，七氟醚具有肝腎毒性，丙泊酚本身對肝臟無明顯毒作用，且能夠有效防止轉(zhuǎn)氨酶升高，對肝臟損傷有較為明顯的保護作用[4-5]。本文對丙泊酚與七氟醚復(fù)合麻醉對肝炎肝硬化患者肝腎功能的影響進行研究，發(fā)現(xiàn)丙泊酚與七氟醚聯(lián)合麻醉能夠保護肝炎肝硬化患者肝腎功能。

本研究顯示，C組患者血流動力學(xué)指標均較A、B組平穩(wěn)，說明丙泊酚聯(lián)合七氟醚能夠有效穩(wěn)定血流動力學(xué)指標。這可能是由于血液中某些成分作用于血管壁，從而改變了血流動力學(xué)指標。2017年，HONG等[6]在研究中發(fā)現(xiàn)，七氟醚聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用于小兒疝麻醉，能夠有效穩(wěn)定血流動力學(xué)指標，分析原因可能是由于七氟醚是通過吸入麻醉，丙泊酚能夠在患者進行七氟醚吸入麻醉時穩(wěn)定注入，二者聯(lián)合用藥明顯降低了丙泊酚用藥量和用藥頻率，患者血清炎癥因子水平降低，故對血管壁影響較小。為此，本研究麻醉后取患者靜脈血2 mL進行ELISA測定，發(fā)現(xiàn)C組患者血清IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α均明顯低于A、B兩組，這進一步證明了丙泊酚聯(lián)合七氟醚可能是通過減少血清炎癥因子的表達量而降低血流動力學(xué)指標。2017年，ROBBA等[7]在研究中發(fā)現(xiàn)，丙泊酚聯(lián)合七氟醚能夠明顯降低血清促炎因子(IL-1、IL-6)的表達。一項國內(nèi)研究結(jié)果顯示，七氟醚和丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用于腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)能夠有效減少血清炎癥因子的升高幅度[8]，與本研究結(jié)果一致。

肝炎肝硬化患者肝腎功能應(yīng)該著重觀察和治療，七氟醚雖然誘導(dǎo)麻醉迅速但具有一定肝腎毒性，丙泊酚具有一定的抗氧化作用和降低ALT的作用[9-10]。筆者猜測丙泊酚聯(lián)合七氟醚對肝炎肝硬化患者進行麻醉，能夠保護肝腎功能。C組患者在麻醉后對肝腎功能的影響較小，A組患者麻醉后ALT未升高，與C組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，進一步證明了丙泊酚能夠有效降低ALT，而聯(lián)合應(yīng)用后作用效果未被減弱。七氟醚在麻醉過程中能夠產(chǎn)生OFR，血清匯總LPO升高，從而導(dǎo)致肝損傷[11]，且LPO的表達量與肝損傷呈正相關(guān)。七氟醚麻醉后中間降解產(chǎn)物能通過P450途徑與硫羥甲亞磺酸結(jié)合，從而產(chǎn)生肝損害[12]。但丙泊酚的結(jié)構(gòu)決定了其具有較強的抗氧化作用，可以清除由七氟醚對肝臟損傷產(chǎn)生的氧自由基，保護肝臟氧化應(yīng)激損傷。2017年，一項研究顯示，丙泊酚與七氟醚結(jié)合應(yīng)用，能夠有效降低肝腎毒性[13]，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合七氟醚能夠明顯改善血清炎癥因子表達，降低血流動力學(xué)變化幅度，保護肝腎功能，值得在臨床應(yīng)用。