徐霞　　胡禮宏

[摘要] 目的 探討洗滌式自體血回輸對非停跳冠脈搭橋術患者腦氧代謝的影響。 方法 選擇擇期行非停跳冠脈搭橋術患者60例，隨機分為對照組和觀察組，對照組根據需要輸入異體血，觀察組采用洗滌式自體血回輸，再根據需要輸入適量異體血。于術前（T1）、術畢（T2）和術后24 h（T3），經頸內靜脈球部和橈動脈采血行血氣分析，計算CERO2、SjvO2、Da-jvO2和VADL等指標，并記錄術中和術后24 h內異體輸血例數和輸血量，于術前1 d和術后1、3和7 d采用術后簡易智能狀態(tài)檢查法評定術后認知功能障礙（POCD）的情況。 結果 觀察組異體輸血例數和輸血量顯著低于對照組，觀察組POCD發(fā)生率顯著低于對照組，Da-jvO2和CERO2在對照組內各點比較無顯著性差異，觀察組Da-jvO2和CERO2在T2和T3顯著低于T1和對照組（P<0.05），對照組SjvO2在T2顯著高于T1。觀察組SjvO2在T2和T3顯著高于T1和對照組（P<0.05）。VADL在兩組內和組間比較無顯著性差異（P>0.05）。 結論 洗滌式自體血回輸應用于非停跳冠脈搭橋術患者可以有效維持循環(huán)穩(wěn)定，減少異體血輸入，增加患者腦組織氧供，降低腦氧耗。

[關鍵詞] 自體血回輸；冠脈搭橋術；腦氧代謝；術后認知功能障礙

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）13-0001-04

Effect of washed autologous blood transfusion on cerebral oxygen metabolism in patients with off-pump coronary artery bypass surgery

XU Xia1 HU Lihong2

1.Department of Anesthesiology， Ningbo City Medical Treatment Center Lihuili Hospital， Ningbo 315000， China； 2.Department of Anesthesiology， Ningbo City Medical Treatment Center Lihuili Eastern Hospital， Ningbo 315000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of washed autologous blood transfusion on cerebral oxygen metabolism in patients with off-pump coronary artery bypass surgery. Methods 60 patients who would undergo off-pump coronary artery bypass surgery were randomly divided into control group and observation group. The control group received allogeneic blood as needed. The observation group received washed autologous blood transfusion and the right amount of allogeneic blood as needed. Blood were collected from the internal jugular vein and the radial artery before surgery（T1）， at the end of the surgery（T2） and 24 h after the surgery（T3） to perform blood gas analysis， in order to calculate indexes of CERO2， SjvO2， Da-jvO2 and VADL. Cases and amount of allogeneic transfusion were recorded during operation and 24 h after the surgery. Postoperative cognitive dysfunction（POCD） was assessed by postoperative simple intelligent examination method on the first day before operation and 1， 3 and 7 days after operation. Results The cases and amount of allogeneic transfusion in the observation group were significantly lower than those in the control group. The incidence of POCD in the observation group was significantly lower than the control group. Da-jvO2 and CERO2 at T1， T2 and T3 in the control group showed no significant difference. Da-jvO2 and CERO2 of the observation group in T2 and T3 were significantly lower than T1 and control group（P<0.05）. SjvO2 in control group was significantly higher in T2 than T1， and SjvO2 in T2 and T3 in observation group were significantly higher than T1 and control group（P<0.05）. There was no significant difference in VADL between the two groups（P>0.05）. Conclusion The application of washed autologous blood transfusion in off-pump coronary artery bypass surgery can effectively maintain the circulation stability， reduce allogeneic transfusion， increase oxygen supply to brain tissue and reduce cerebral oxygen consumption.

[Key words] Autologous blood transfusion； Coronary artery bypass； Cerebral oxygen metabolism； Postoperative cognitive dysfunction

非停跳冠脈搭橋術中出血較多，循環(huán)波動較大，影響心、腦和腎臟等重要臟器組織的灌注，往往需大量輸血輸液才能維持良好的循環(huán)穩(wěn)定。洗滌式自體血回輸已廣泛應用于非停跳冠脈搭橋術，可以有效減少異體血的輸入，且對凝血功能影響較小[1-12]。非停跳冠脈搭橋術手術操作對循環(huán)影響較大，加上大量出血和輸血，可能影響患者腦組織氧供和腦氧代謝，故本研究通過比較觀察洗滌式自體血回輸對非停跳冠脈搭橋術患者腦氧代謝的影響，進一步探討洗滌式自體血回輸在非停跳冠脈搭橋術中應用的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院心外科2015年1月～2016年12月擇期行非停跳冠脈搭橋術患者60例，隨機分為對照組和觀察組，ASA Ⅱ～Ⅲ級，無呼吸系統(tǒng)和腦血管疾病相關病史，無頸動脈狹窄病史，無貧血。男41例，女19例，平均年齡（66.5±10.5）歲，平均體重（70.6±11.3）kg，心功能Ⅲ～Ⅳ級。經醫(yī)院倫理委員會批準，家屬和患者簽訂知情同意書。

1.2 方法

所有患者均采用靜脈快誘導，氣管插管，術中全憑靜脈麻醉維持。對照組不采用自體血回輸，術中根據出血量、生命體征、血氣結果，當血紅蛋白（Hb）<90 g/L或者紅細胞壓積（Hct）<25%時輸入異體血，使Hb>90 g/L，Hct>25%，觀察組術中采用洗滌式自體血回輸，當血紅蛋白（Hb）<90 g/L或者紅細胞壓積（Hct）<25%時立即輸入洗滌自體血，若仍不能使Hb>90 g/L，Hct>25%，則額外輸入適量異體血。

1.3 血液回收洗滌方法

觀察組術中應用美國cell saver血細胞回輸儀（美國血液技術公司）行血液回輸。手術開始前，連接安裝自體血回收裝置，1支肝素（12 500 U/支）加入500 mL 0.9%氯化鈉溶液配制成抗凝液，管路預充肝素鹽水200 mL，控制抗凝液體的滴速：使肝素鹽水和術中收集到血液的比例維持在1：（5～7）之間，調整負壓為-200 mmHg。采用自動回收模式，每個循環(huán)洗滌的0.9%氯化鈉溶液控制在1000 mL，經洗滌、離心、濃縮后的紅細胞（Hct≥55%）在4 h內回輸患者體內。

1.4 觀察指標

兩組患者于術前（T1）、手術結束時（T2）和術后24 h（T3），經頸內靜脈球部和橈動脈采血進行血氣分析，記錄動脈血氧分壓（PaO2）、頸內靜脈球部血氧分壓（PjvO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）、頸內靜脈球部血氧飽和度（SjvO2），根據Fick公式計算動脈血氧含量（CaO2）、頸內靜脈球部血氧含量（CjvO2）、動脈-頸內靜脈球部血氧含量差（Da-jvO2）、腦氧攝取率（CERO2）及動脈-頸內靜脈球部血乳酸濃度差值（VADL）等指標。記錄術中和術后24 h內兩組患者出血和異體血輸血例數和量、手術時間、回輸自體血量。計算公式：CaO2=Hb×SaO2×1.38+PaO2×0.0031；CjvO2=Hb×SjvO2×1.38+PjvO2×0.0031；Da-jvO2=CaO2-CjvO2；CERO2=Da-jvO2/CaO2×100%[4]。

1.5 認知功能評價

觀察兩組患者術后第1、3和7天的POCD發(fā)生率，采用MMSE評分評估患者認知功能：MMSE總分為30分，≥27分為正常，21～26分為輕度癡呆，10～20分為中度癡呆，<10分為重度癡呆。術后MMSE評分比術前減少2分及以上，則判定為POCD[13]。

1.6 統(tǒng)計學方法

運用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較用單因素方差分析，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者的年齡、體重、手術時間等一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），對照組輸異體血例數百分比顯著高于觀察組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術中及術后24 h出入量比較

兩組患者術中失血量、尿量、輸液量和術后引流量比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），觀察組洗滌回輸自體血（650.5±50.6）mL，觀察組術中異體血輸血量、術后24 h輸血量和圍術期血漿輸入量顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者MMSE評分和POCD 發(fā)生情況

對照組患者術后第1天和第3天的MMSE評分顯著降低，觀察組患者術后第1天顯著降低，觀察組在術后第1天和第3天的MMSE評分顯著高于對照組（P<0.05），兩組評分隨著術后恢復的時間逐漸上升。觀察組患者的POCD發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者各個時間血流動力學和Hb變化比較

兩組患者HR在各時間點比較無顯著性差異。對照組MAP和CVP在T2時顯著低于T1，觀察組各時間點比較無顯著性差異，但觀察組在T2顯著高于對照組（P<0.05）。兩組患者Hb在T1時無顯著性差異，對照組患者在T2和T3顯著低于T1（P<0.05），觀察組患者在T3時顯著低于T1，觀察組患者在T2和T3顯著高于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組患者各時間點腦氧代謝比較

對照組患者CaO2和CjvO2在T2和T3顯著低于T1，觀察組患者CaO2在T2和T3顯著低于T1，但顯著高于對照組相應時間點（P<0.05），觀察組患者CjvO2在T2顯著高于T1，在T2和T3顯著高于對照組相應時間點（P<0.05）。對照組患者SjvO2在T2顯著高于T1，觀察組患者SjvO2在T2和T3顯著高于T1和對照組相應時間點（P<0.05）。對照組患者Da-jvO2和CERO2在各時間點比較無顯著性差異，觀察組患者Da-jvO2和CERO2在T2和T3顯著低于T1和對照組相應時間點（P<0.05），兩組患者VADL在組內和組間各時間點比較無顯著性差異，見表5。

3 討論

隨著經濟條件的改善、生活水平提高和人口老齡化，冠心病發(fā)病率不斷增加，每年有大量的患者行冠脈搭橋手術。非停跳冠脈搭橋術對患者心臟損傷較小，是目前常用術式，但其術中出血較多，術中循環(huán)波動較大，對心、腦等重要臟器的灌注和氧供影響較大，為維持循環(huán)穩(wěn)定，需要輸入大量異體血。術中洗滌式自體血可以及時回收、洗滌和回輸自體血，減少異體血的輸入，現已廣泛應用于臨床[13]。報道稱洗滌式自體血應用于非停跳冠脈搭橋術可以有效減少異體血的輸入，且對患者凝血功能影響較小[1-12]。非停跳冠脈搭橋手術操作循環(huán)波動較大，大量出血、輸血和補液等有可能對患者腦組織灌注和腦氧代謝影響較大，但目前關于洗滌式自體血回輸對非停跳冠脈搭橋術患者腦氧代謝影響的相關研究報道較少，故本研究通過比較觀察洗滌式自體血回輸對非停跳冠脈搭橋術患者腦氧代謝的影響，進一步探討洗滌式自體血回輸在非停跳冠脈搭橋術中應用的安全性和有效性。

本研究中觀察組患者采用自體血回輸，其異體血輸入量和例數均顯著低于對照組，進一步證實洗滌式自體血回輸可以有效減少異體血的輸入，達到節(jié)約用血的目的，這也與已有的研究結果類似[1-12]。對照組患者在手術結束時MAP和CVP顯著低于術前和觀察組同一時間點，而觀察組患者各時間點變化不明顯，且觀察組患者的Hb在T2和T3顯著高于對照組，說明自體血回輸可以及時有效地維持循環(huán)穩(wěn)定，維持Hb在較高的水平。

主動脈弓發(fā)出鎖骨下動脈與頸總動脈，未經臟器灌注很快延伸為橈動脈和頸內動脈，以橈動脈代替頸內動脈采集血樣，可以反映腦部血供[4]。頸內靜脈球部血液大部分來自大腦半球，不含頸外靜脈的血液，故SjvO2可代表腦靜脈血氧飽和度，間接反映整個腦組織血流和氧代謝狀況，反映腦組織氧供和氧耗關系[14]，大多數患者血液回流有優(yōu)勢半球現象，一般為右側，本研究選擇右側頸內靜脈逆行穿刺置管入頸靜脈球進行血樣檢測[15]，觀察組患者CaO2和SjvO2在T2和T3顯著優(yōu)于T1和對照組相應時間點（P<0.05），提示采用洗滌式自體血回輸可以增加腦組織氧供。

當MAP在50～150 mmHg范圍內變化時，腦血管可通過自身調節(jié)機制維持腦血流量的恒定，非停跳冠脈搭橋術中出血較多，手術過程中搬動心臟和固定器的使用等情況，可影響心臟有效搏出和循環(huán)穩(wěn)定，進而可能引起腦血供不足。本研究中對照組患者在手術結束時MAP顯著低于術前和觀察組同一時間點，但各時間點MAP均在正常范圍，而觀察組患者MAP各時間點變化不明顯，可認為所有觀察對象圍術期腦血流量是基本穩(wěn)定的。腦氧攝取率（CERO2）是指腦神經細胞對動脈血氧中氧的攝取率，受到腦血流量和腦組織氧代謝的影響[16]。根據Fick原理CERO2和Da-jvO2不受Hb濃度影響，可更準確反映腦氧供需變化，可以作為評估腦氧代謝的主要指標[17，18]。CERO2增加，提示腦氧耗相對增加，腦氧供不足；CERO2降低，提示腦氧耗減少，本研究中觀察組患者Da-jvO2和CERO2在T2和T3顯著低于T1和對照組相應時間點（P<0.05），說明采用洗滌式自體血回輸可以減少氧耗，可能是其維持循環(huán)穩(wěn)定和腦組織灌注所致。

腦氧供充足葡萄糖是腦細胞代謝的唯一基質，當腦組織缺血缺氧時，葡萄糖無氧代謝增加，頸內靜脈球血乳酸水平增高，故檢測VADL可評估腦組織氧供情況[1]，本研究兩組患者各時間點VADL變化無統(tǒng)計學意義，說明洗滌式自體血回輸用于非停跳冠脈搭橋術不會引起腦供不足，反而洗滌式自體血回輸可以增加患者腦組織氧供，這可能是由于洗滌式自體血回輸可以及時有效維持患者的Hb和Hct，維持循環(huán)穩(wěn)定和增加腦組織灌注，以及洗滌式自體血需在4～6 h內回輸，與長時間保存的庫存血相比具有更好的攜氧能力[19]。術中腦部缺血缺氧可以直接導致腦細胞代謝異常，從而引起POCD。有研究表明術中缺氧是術后譫妄、POCD等術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥的重要成因[20，21]，本研究中觀察組患者POCD的發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），提示洗滌式自體血回輸可以有效地增加氧供，避免了腦組織缺氧的發(fā)生。

綜上，洗滌式自體血回輸可以安全有效地應用于非停跳冠脈搭橋術，可以有效維持循環(huán)穩(wěn)定，減少異體血的輸注，提高腦組織氧供，降低腦氧耗。

[參考文獻]

[1] 邱莉，卿恩明，馬駿. 120例回收式自體輸血在非停跳冠狀動脈旁路移植術中的臨床應用分析[J].心肺血管疾病雜志，2013，32（5）：604-607.

[2] Gavin J，Murphy MD，Simon M，et al.Safety and efficacy of perioperative cell salvage and autotransfusion after coronary arterybypass grafting：A randomized trial[J].Ann Thomc Surg，2004，77：1553-1559.

[3] 田莉，李瑞炎，杜艷，等. 洗滌式自體血回輸對心臟手術患者凝血和攜氧功能的影響[J]. 微循環(huán)雜志，2012， 22（4）：44-46.

[4] 查本俊，吳志云，熊華平，等. 急性等容血液稀釋聯合低中心靜脈壓對肝癌手術腦氧代謝的影響[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（5）：454-457.

[5] Roham D，Buggy DJ，Crowley S，et al. Increased incidence of postoperative cognitive dysfunction 24 hr after minor surgery in the elderly[J].Can J Anesth，2005，52（2）：137-142.

[6] 石云，劉宇，吳海波，等. 非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術患者應用自體血回輸對圍術期游離血紅蛋白的影響[J]. 中國體外循環(huán)雜志，2015，13（4）：200-203.

[7] 常昕，李欣，劉燕，等. 冠狀動脈旁路移植術中出血回收方式對血液保護的影響[J].中國體外循環(huán)雜志，2010， 8（4）：204-207.

[8] 劉宇，吳海波，孫昊，等.血液回輸在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術中的應用[J].中國體外循環(huán)雜志，2015， 13（1）：15-17.

[9] 王永旺，喻文立，王清平，等. 急性血小板分離或自體血回輸對體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術患者血液保護的影響[J].天津醫(yī)科大學學報，2016，22（6）：494-497.

[10] 張莉，吳智勇，任偉.自體血回輸技術在不停跳冠脈搭橋手術中的應用[J].臨床外科雜志，2012，20（7）：513-515.

[11] 楊璟，董培青，何美玲.自體血回輸技術在微創(chuàng)冠脈搭橋手術中的應用研究[J].中國體外循環(huán)雜志，2005，3（2）：77-78，81.

[12] 楊宵，王克學.血液回收對心臟雙瓣膜置換病人血細胞和血液流變學的影響[J].中國實用醫(yī)刊，2010，37（24）：34-35.

[13] Ferraris VA，Ferraris SP，Spiess BD，et al.Perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery：Clinical practice guideline[J].Ann Thorac Surg，2007，83：s27-s86.

[14] Chieregato A，Calzolari F，Trasforini G，et al. Normal jugular bulb oxygen saturation[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74（6）：784-786.

[15] Beards SC，Yule S，Kassner A，et al. Anatomical variation of cerebral venous drainage：The theoretical effect on jugular bulb blood samples[J]. Anaesthesia，1998，53（7）：627-633.

[16] Shander A，Javidroozi M. Strategies to reduce the use of blood products：A US perspective[J]. Curr Opin Anaesthesiol，2012，25（1）：50-58.

[17] Grigore AM，Gmcott HP，Mathew JP，at al. Tne rewarming rate and increased peak temperature alter neurocognitive outcome after cardiac surgery[J].Anesth Analg，2002， 94（1）：4-10.

[18] 沈華春，郭建榮.血液稀釋對腦氧代謝影響的研究進展[J].醫(yī)學綜述，2012，18（2）：224-226.

[19] 王勇，歐陽蒙琳. 自體血回輸中不同溫度洗滌液對人紅細胞形態(tài)結構的影響[J].中國現代醫(yī)生，2014，52（14）：31-33.

[20] Shroyer AL，Coombs LP，Peterson ED，et al.The society of thoracic surgeons：30-day operative mortality and morbidityrisk models[J].Ann Thorac Surg，2003，75（6）：1856-1864.

[21] 李靜華. 體外循環(huán)與非體外循環(huán)下冠脈搭橋術患者術中血流動力學變化比較[J]. 當代醫(yī)學，2016，（23）：13-14.

（收稿日期：2017-12-12）