劉銀春　朱麗英　王素媚　歐陽(yáng)文瓊

[摘要] 目的 探討組織學(xué)絨毛膜羊膜炎（histological chorioamnionitis，HCA）與早產(chǎn)妊娠結(jié)局的關(guān)系。 方法 選擇2015年1月～2017年12月在本院產(chǎn)科住院分娩的早產(chǎn)病例共218例，根據(jù)產(chǎn)婦的胎盤(pán)病理診斷結(jié)果將其分為兩組：觀察組胎盤(pán)病理診斷組織學(xué)絨毛膜羊膜炎，對(duì)照組無(wú)診斷組織學(xué)絨毛膜羊膜炎。對(duì)兩組產(chǎn)婦的分娩孕周、胎膜早破率、產(chǎn)褥感染率、產(chǎn)后出血率、傷口愈合不良率以及兩組新生兒的平均體質(zhì)量、早發(fā)型敗血癥率、窒息率、呼吸窘迫綜合征率、病理性黃疸率、新生兒死亡率進(jìn)行比較，探討組織學(xué)絨毛膜羊膜炎對(duì)于早產(chǎn)妊娠結(jié)局的影響。 結(jié)果 觀察組產(chǎn)婦的分娩孕周為（32.0±1.0）周，產(chǎn)后出血率、胎膜早破率、產(chǎn)褥感染率、傷口愈合不良率分別是21.24%、80.50%、16.81%、11.50%；對(duì)照組產(chǎn)婦的分娩孕周為（34.0±1.0）周，產(chǎn)后出血率、胎膜早破率、產(chǎn)褥感染率、傷口愈合不良率分別是10.48%、65.70%、7.62%、3.81%；觀察組產(chǎn)婦的分娩孕周小，胎膜早破率、傷口愈合不良率、產(chǎn)褥感染率、產(chǎn)后出血率均明顯高于對(duì)照組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組新生兒平均體質(zhì)量（1710±355）g，窒息率、早發(fā)型敗血癥率、呼吸窘迫綜合征率、病理性黃疸率、新生兒死亡率分別為21.24%、33.63%、38.05%、19.47%、9.73%；對(duì)照組新生兒平均體質(zhì)量（2270±450）g，窒息率、早發(fā)型敗血癥率、呼吸窘迫綜合征率、病理性黃疸率、新生兒死亡率分別是9.52%、18.10%、12.38%、8.57%、2.86%；觀察組新生兒平均體質(zhì)量低，早發(fā)型敗血癥率、窒息率、呼吸窘迫綜合征率、病理性黃疸率、新生兒死亡率均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該對(duì)所有的早產(chǎn)患者做胎盤(pán)病理檢查，避免漏診HCA，以幫助宮內(nèi)感染的產(chǎn)婦及高危新生兒早診治，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 組織學(xué)絨毛膜羊膜炎；胎盤(pán)病理檢查；早產(chǎn)；妊娠結(jié)局

[中圖分類號(hào)] R714.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）13-0018-03

Relationship between placental histologic chorioamnionitis and preterm labor outcome

LIU Yinchun ZHU Liying WANG Sumei OUYANG Wenqiong

Department of Obstetrics and Gynecology， Lianzhou People's Hospital in Guangdong Province， Lianzhou 513400， China

[Abstract] Objective To investigate the relationship between histological chorioamnionitis（HCA） and the outcome of preterm labor. Methods A total of 218 cases of premature delivery in the Department of Obstetrics and Gynecology of our hospital from January， 2015 to December， 2017 were divided into two groups according to the result of placenta pathological diagnosis. The observation group was diagnosed with histological chorioamnionitis by placenta pathology examination. The control group was not diagnosed with histological chorioamnionitis. The delivery gestational week， the rate of premature rupture of membranes， the rate of puerperal infection， the rate of postpartum hemorrhage， the rate of wound healing failure， the average body mass of newborn infants， the rate of early-onset sepsis， asphyxia， respiratory distress syndrome rate， pathological jaundice rate， neonatal mortality between the two groups were compared. And the impact of histological chorioamnionitis on the outcome of preterm labor was explored. Results The delivery gestational week of the observation group was（32.0±1.0） weeks， and the rate of postpartum hemorrhage， the rate of premature rupture of membranes， the rate of puerperal infection and the rate of wound healing were 21.24%， 80.50%， 16.81%， 11.50%， respectively. The delivery gestational week of the control group was（34.0±1.0） weeks， and the rate of postpartum hemorrhage， the rate of premature rupture of membranes， the rate of puerperal infection and the rate of wound healing were 10.48%， 65.70%， 7.62%， 3.81%， respectively. The delivery gestational week of the observation group was small. And the rate of premature rupture of membranes， wound healing failure rate， puerperal infection rate， postpartum hemorrhage rate in the observation group was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The mean neonatal weight in the observation group was（1710±355）g， and the asphyxia rate， early-onset sepsis rate， respiratory distress syndrome rate， pathological jaundice rate and neonatal mortality were 21.24%， 33.63%， 38.05%， 19.47% and 9.73%. The mean neonatal weight in the control group was（2270±450）g， and the asphyxia rate， early-onset sepsis rate， respiratory distress syndrome rate， pathological jaundice rate，neonatal mortality were 9.52%， 18.10%， 12.38%， 8.57%， 2.86%. The average body weight of infants in the observation group was low. And the rates of early onset sepsis， asphyxia， respiratory distress syndrome， pathological jaundice and neonatal mortality were significantly increased.The difference was significant（P<0.05）. Conclusion The placental pathology examination in all preterm patients should be done to avoid missed diagnosis of HCA， and to help early diagnosis and treatment of pregnant women with intrauterine infection and high-risk newborns and improve prognosis.

[Key words] Histologic chorioamnionitis； Placental pathology examination； Premature delivery； Pregnancy outcome

有研究發(fā)現(xiàn)組織學(xué)絨毛膜羊膜炎（histological chorioamnionitis，HCA）的患者中僅25%出現(xiàn)臨床癥狀[1]，其余患者無(wú)癥狀或只有輕微癥狀，故而很容易漏診，但是HCA卻可使胎膜發(fā)育不良，引起胎兒窘迫、早產(chǎn)、胎膜早破以及并發(fā)新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常等，孕產(chǎn)婦和胎兒的感染率及圍生兒病死率明顯升高[2]。本文采用回顧分析的方法，以在我院住院分娩的早產(chǎn)孕婦為研究對(duì)象，觀察胎盤(pán)HCA與母兒結(jié)局的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年12月在本院產(chǎn)科住院分娩的有胎盤(pán)病理檢查結(jié)果的早產(chǎn)病例218例進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)產(chǎn)婦的胎盤(pán)病理診斷結(jié)果將其分為觀察組與對(duì)照組，觀察組患者113例，胎盤(pán)病理診斷為HCA，平均年齡（30.6±3.8）歲，平均孕次（2.9±1.4）次，平均體重指數(shù)（BMI）（25.7±2.9）kg/m2，平均產(chǎn)檢次數(shù)（5.18±0.75）次；對(duì)照組患者105例，胎盤(pán)病理未診斷HCA，平均年齡（29.8±3.6）歲，平均孕次（2.6±1.6）次，平均體重指數(shù)（BMI）（24.9±3.8）kg/m2，平均產(chǎn)檢次數(shù)（5.30±0.41）次。兩組患者均無(wú)其他嚴(yán)重器官疾病、遺傳疾病或者內(nèi)分泌疾病。兩組患者一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）單胎；（2）分娩孕周在28～36+6周，均為自然早產(chǎn)；（3）均有胎盤(pán)病理結(jié)果。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）死胎；（2）外力引起的早產(chǎn)；（3）合并重度子癇前期、前置胎盤(pán)出血等疾病因醫(yī)學(xué)指征提前終止妊娠；（4）長(zhǎng)期應(yīng)用激素治療等。

1.3 方法

產(chǎn)婦分娩后均及時(shí)送檢胎盤(pán)、胎膜、臍帶病理檢查，標(biāo)本經(jīng)10%甲醛固定后，石蠟包埋、切片、HE染色，光學(xué)顯微鏡觀察，高倍鏡下絨毛膜板及羊膜上出現(xiàn)≥5個(gè)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)診斷HCA。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 產(chǎn)婦結(jié)局 統(tǒng)計(jì)并比較兩組產(chǎn)婦的分娩孕周、胎膜早破率、產(chǎn)褥感染率、產(chǎn)后出血率、傷口愈合不良率。胎膜早破、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版[3]，傷口愈合不良是指?jìng)谘舆t愈合，拆線后出現(xiàn)傷口局部或全部裂開(kāi)。

1.4.2 新生兒結(jié)局 比較兩組新生兒的出生體質(zhì)量、窒息發(fā)生率、早發(fā)型敗血癥發(fā)生率、呼吸窘迫綜合征發(fā)生率、病理性黃疸發(fā)生率、新生兒死亡率。新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒病理性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒科學(xué)》第8版[4]。新生兒早發(fā)型敗血癥的診斷主要依據(jù)：新生兒出生7 d內(nèi)出現(xiàn)全身或局部感染癥狀，并具備以下非特異性檢查中的任意二項(xiàng)：①血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥20×109/L；②血清C反應(yīng)蛋白≥8 mg/L；③桿狀核細(xì)胞/中性粒細(xì)胞≥0.16；④血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；⑤血清降鈣素原>0.2 ng/mL。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析與計(jì)算，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦臨床結(jié)局比較

觀察組產(chǎn)婦的分娩孕周小，胎膜早破率、傷口愈合不良率、產(chǎn)褥感染率、產(chǎn)后出血率均明顯高于對(duì)照組產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組新生兒結(jié)局比較

觀察組產(chǎn)婦分娩的新生兒平均體質(zhì)量低，早發(fā)型敗血癥發(fā)生率、窒息率、呼吸窘迫綜合征發(fā)生率、病理性黃疸發(fā)生率、死亡率均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

近年來(lái)我國(guó)已進(jìn)行了大量關(guān)于早產(chǎn)防治的基礎(chǔ)研究和臨床研究，但早產(chǎn)率仍然較高。早產(chǎn)按臨床類型可分為自發(fā)性早產(chǎn)和誘發(fā)性早產(chǎn)，自發(fā)性早產(chǎn)包括未足月分娩發(fā)作和未足月胎膜早破，誘發(fā)性早產(chǎn)則為醫(yī)源性或復(fù)雜的病理產(chǎn)科因素使孕母或胎兒處于不利情況時(shí)造成的，誘發(fā)性早產(chǎn)只占早產(chǎn)的小部分，因此防治早產(chǎn)的策略重點(diǎn)應(yīng)放在自發(fā)性早產(chǎn)上。王穎等[5]研究發(fā)現(xiàn)自發(fā)性早產(chǎn)與HCA關(guān)系密切，早產(chǎn)發(fā)生越早，HCA的發(fā)生率越高。HCA是早產(chǎn)的重要原因，且在自發(fā)性早產(chǎn)的相關(guān)因素中絨毛膜羊膜炎引起的自然早產(chǎn)更易于在<34周時(shí)發(fā)生，這可能與絨毛膜羊膜炎通常伴有胎膜早破有關(guān)[6]。絨毛膜、羊膜甚至羊水受到感染引起炎癥稱為絨毛膜羊膜炎，其典型癥狀可表現(xiàn)為體溫升高、白細(xì)胞高于妊娠標(biāo)準(zhǔn)、子宮激惹、分泌物異常、羊水異味等，其中大部分患者沒(méi)有任何癥狀或者癥狀輕微，僅靠胎盤(pán)病理檢查發(fā)現(xiàn)，稱為HCA，HCA患者數(shù)量巨大，據(jù)Edwards等[7]報(bào)道，HCA的發(fā)生率是臨床型絨毛膜羊膜炎的2～3倍。HCA易引起母兒不良預(yù)后，其對(duì)新生兒結(jié)局的影響尚有爭(zhēng)議，多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為，HCA與新生兒腦室內(nèi)出血、腦白質(zhì)軟化、支氣管肺發(fā)育不良、早發(fā)型敗血癥及肺炎發(fā)病率升高有關(guān)，但新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病率相似或下降[8]。

既往因?yàn)槿藗兒鲆暳颂ケP(pán)病理檢查，HCA極易被臨床漏診，并造成對(duì)新生兒發(fā)病情況的估計(jì)不足，從而帶來(lái)診斷及治療的延緩。目前尚不清楚導(dǎo)致HCA發(fā)生的病原菌是何時(shí)到達(dá)宮腔的，但Goldenberg等[9]研究認(rèn)為，細(xì)菌已于受孕時(shí)即存在于子宮內(nèi)膜，或在妊娠早中期胎膜還沒(méi)有與子宮壁完全融合時(shí)經(jīng)陰道上行到子宮腔出現(xiàn)HCA，HCA常表現(xiàn)為慢性和隱匿性，如果孕婦免疫力低下，不能清除細(xì)菌，細(xì)菌內(nèi)毒素及其他細(xì)菌產(chǎn)物刺激機(jī)體炎癥反應(yīng)，炎癥介質(zhì)刺激使花生四烯酸通過(guò)脂質(zhì)氧化酶代謝途徑發(fā)動(dòng)宮縮，誘發(fā)早產(chǎn)[10]，HCA亦與胎膜早破關(guān)系密切，二者互為因果關(guān)系，HCA使胎膜局部結(jié)構(gòu)和防御能力損傷，炎性細(xì)胞滲出、白細(xì)胞浸潤(rùn)、使胎膜彈性降低、脆性增加，于是在各種誘因發(fā)生時(shí)胎膜破裂；而胎膜早破又常并發(fā)HCA，并且隨著破膜時(shí)間延長(zhǎng)，HCA常變成顯性[11-12]。謝愛(ài)蘭[13]等研究認(rèn)為由于HCA易引發(fā)宮腔粘連，使產(chǎn)婦分娩后胎盤(pán)的順利排出受到影響，致使其胎盤(pán)殘留率、產(chǎn)后出血率以及產(chǎn)褥感染率明顯升高。大量研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)孕婦合并絨毛膜羊膜炎時(shí)，更容易發(fā)生胎兒窘迫、宮內(nèi)感染及新生兒窒息、吸入性肺炎、早期敗血癥、高膽紅素血癥、缺血缺氧性腦病、心室內(nèi)出血、癲癇發(fā)作、腦室周?chē)踪|(zhì)軟化及腦癱等新生兒疾病[14]，從而導(dǎo)致新生兒的臨床結(jié)局較差。

本研究結(jié)果也顯示，發(fā)生HCA的觀察組產(chǎn)婦，其分娩孕周明顯小于對(duì)照組產(chǎn)婦，其發(fā)生胎膜早破率、產(chǎn)褥感染率、產(chǎn)后出血率、傷口愈合不良率均明顯高于對(duì)照組產(chǎn)婦。觀察組新生兒的出生孕周明顯小于對(duì)照組，新生兒出生體質(zhì)量明顯低于對(duì)照組，新生兒窒息率、新生兒早發(fā)型敗血癥率、新生兒呼吸窘迫綜合征率、病理性黃疸率、新生兒死亡率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，雖然HCA沒(méi)有明顯的臨床癥狀或癥狀輕微，但和臨床絨毛膜羊膜炎一樣會(huì)對(duì)產(chǎn)婦與新生兒的臨床結(jié)局造成危害。然而目前產(chǎn)科醫(yī)師常常不夠重視胎盤(pán)病理檢查，導(dǎo)致HCA漏診率高，難以對(duì)高危新生兒做出全面、準(zhǔn)確的判斷，影響了新生兒感染性疾病的早期診治和遠(yuǎn)期隨訪[15]。故而建議臨床產(chǎn)科醫(yī)師可以對(duì)早產(chǎn)孕婦常規(guī)進(jìn)行胎盤(pán)的病理檢查，盡量避免HCA的漏診，以幫助宮內(nèi)感染的產(chǎn)婦及高危新生兒早發(fā)現(xiàn)、早診治，改善預(yù)后。

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（收稿日期：2017-12-06）