石怡

[摘要]目的：研究全身浸潤(rùn)配合綜合性康復(fù)管理措施在ICU大面積重度燒傷患者中的應(yīng)用及對(duì)預(yù)后的影響。方法：選擇2015年4月-2016年6月筆者醫(yī)院ICU收治的128例大面積重度燒傷患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各64例。對(duì)照組在術(shù)后應(yīng)用全身浸潤(rùn)療法和常規(guī)護(hù)理，觀察組應(yīng)用全身浸潤(rùn)療法配合綜合性康復(fù)管理措施。觀察治療前后兩組患者心理健康程度，并于治療后對(duì)兩組治療效果及術(shù)后外形美觀效果進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：治療后，兩組SAS、SDS評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療總有效率為85.94%（55/64）高于對(duì)照組的70.31%（45/64），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后美觀效果較對(duì)照組更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在ICU大面積重度燒傷患者術(shù)后應(yīng)用全身浸潤(rùn)配合綜合性康復(fù)管理措施效果顯著，可增強(qiáng)臨床治療效果，調(diào)整患者心理狀態(tài)，促進(jìn)燒傷殘余創(chuàng)面愈合，利于皮膚組織修復(fù)再生，改善患者術(shù)后美觀效果，提高預(yù)后身心健康程度。

[關(guān)鍵詞]大面積重度燒傷；全身浸潤(rùn)；綜合性康復(fù)管理；美觀效果

[中圖分類號(hào)]R47 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號(hào)]1008-6455（2018）05-0135-04

The Effect of Systemic Infiltration Combined with Comprehensive Rehabilitation Management on the Prognosis of Severe Burn Patients

SHI Yi

（Department of Ear-nose-throat，the No.81 Hospital of Nanjing Liberation Army，Nanjing 210002，Jiangsu，China）

Abstract： Objective To study the use of systemic infiltrates combined with comprehensive rehabilitation management measures in severely burned ICU patients and its impact on prognosis. Methods 128 cases of severe burn patients who were treated in our hospital from April 2015 to June 2016 were selected as the research subject. All the patients were divided into the control group and the observation group according to random number table method， 64 cases in each group. The patients in the control group were given general nursing such as systemic infiltration therapy after operation， and the patients in the observation group were given systemic infiltration therapy combined with comprehensive rehabilitation management interventions. Before and after treatment， the mental health， the therapeutic effect and the aesthetic appearance of the two groups were evaluated. Results After treatment， the scores of SAS and SDS in the two groups decreased， and the observation group was lower than that of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The total effective rate of the observation group was 85.94% （55/64）， which was higher than that of the control group （70.31%，45/64），the difference was statistically significant（P<0.05）. The aesthetic effect of the observation group was better than that of the control group（P<0.05）. Conclusion The application of systemic infiltration combined with comprehensive rehabilitation management in patients with extensive severe burn in ICU has significant effect， which can enhance the clinical effect， adjust the psychological status of patients， promote the healing of residual burn wounds， facilitate the repair and regeneration of skin tissue， and improve the aesthetic appearance of postoperative patients， improve physical and mental health.

Key words： large area of severe burns； systemic invasion； comprehensive rehabilitation management； aesthetic effect

燒傷一般是指熱液、蒸氣、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體等熱力引起的皮膚或黏膜組織損害，嚴(yán)重者也可傷及皮下或黏膜下組織，如肌肉、關(guān)節(jié)等，甚至傷及內(nèi)臟。大面積重度燒傷患者全身燒傷面積超過(guò)50%，其中重度燒傷超過(guò)20%，死亡率非常高[1]。主要因大面積重度燒傷發(fā)生后，會(huì)伴有不同程度的吸入性損傷，不僅對(duì)呼吸道造成損害，還增加肺部感染發(fā)生幾率，且燒傷面積過(guò)大，增加體內(nèi)炎性反應(yīng)的形成，增加血管通透性，導(dǎo)致體內(nèi)血容量不足，增加休克發(fā)生幾率[2]；同時(shí)皮膚為人體重要的抗感染屏障，燒傷發(fā)生后直接對(duì)皮膚的功能造成嚴(yán)重影響，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致各循環(huán)代謝紊亂，增加感染幾率，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。手術(shù)植皮治療及皮瓣移植治療是燒傷治療的常用術(shù)式，可促進(jìn)燒傷創(chuàng)面修復(fù)愈合，減少瘢痕形成，提高燒傷后皮膚美觀度，但術(shù)后仍可殘余部分創(chuàng)面[4]。全身浸潤(rùn)治療是一種針對(duì)術(shù)后殘余創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)的一種療法，臨床應(yīng)用廣泛，但因燒傷的特殊性，其治療效果受一定因素的影響[5]。因此，本研究在ICU大面積重度燒傷患者中聯(lián)合應(yīng)用綜合性康復(fù)管理措施，以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2015年4月-2016年6月筆者醫(yī)院ICU收治的128例大面積重度燒傷患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各64例。對(duì)照組：男38例，女26例；年齡33～64歲，平均年齡（48.77±5.35）歲；燒傷面積52%～74%，平均面積（61.23±3.74）%；Ⅲ度燒傷面積22%～44%，平均面積（30.26±1.17）%。觀察組：男36例，女28例；年齡31～63歲，平均年齡（48.81±5.53）歲；燒傷面積52%～74%，平均面積（61.25±3.77）%；Ⅲ度燒傷面積22%～45%，平均面積（30.29±1.20）%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)臨床檢查確定燒傷面積為51%～79%，Ⅲ度燒傷面積為21%～49%[6]；②所有患者均經(jīng)植皮等手術(shù)治療，且處于術(shù)后穩(wěn)定期；③研究經(jīng)醫(yī)院委員會(huì)審核后批準(zhǔn)；④對(duì)本研究所用藥物耐受；⑤患者及家屬均自愿參與研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者燒傷面積不符合大面積重度燒傷標(biāo)準(zhǔn)，為小面積或超大面積燒傷[7]；②術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染或心肺功能衰竭；③合并凝血功能、肝腎功能、免疫系統(tǒng)功能及代謝功能等障礙及精神異常；④存在明顯發(fā)熱，體溫高于39℃；⑤對(duì)本研究所用藥物不耐受；⑥對(duì)研究?jī)?nèi)容毫不知情。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法：對(duì)照組患者在術(shù)后應(yīng)用全身浸潤(rùn)療法和常規(guī)護(hù)理，觀察組應(yīng)用全身浸潤(rùn)療法配合綜合性康復(fù)管理措施。

1.2.1 全身浸潤(rùn)治療方法：選擇大黃、當(dāng)歸、紫草、黃柏、黃連、地榆各30g，乳香、虎杖、沒(méi)藥、白芷各15g，加水1 000ml，在高壓煎藥機(jī)內(nèi)煎煮約30min，所得藥液分裝為200ml/袋，于冰箱內(nèi)保存，且不超過(guò)30d。將藥液倒入浴缸中，和39℃～41℃的水混合，患者全身浸潤(rùn)30min，之后應(yīng)用百多邦、含銀離子納米銀藥膏等進(jìn)行常規(guī)換藥，并根據(jù)創(chuàng)面不同愈合情況采用包扎、半暴露或暴露等方式進(jìn)行創(chuàng)面處理，1～2d/次。

1.2.2 護(hù)理方法：術(shù)后，為了預(yù)防傷口創(chuàng)面感染，應(yīng)用全身浸潤(rùn)方式除去膿液和壞死組織。浸潤(rùn)治療期間，對(duì)照組護(hù)理人員根據(jù)患者創(chuàng)面修復(fù)情況常規(guī)進(jìn)行抗感染護(hù)理及飲食干預(yù)，定期取患者創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，于浸潤(rùn)治療前常規(guī)備好止痛藥，治療前30min指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)食溫?zé)犸嬍?，并要求患者排盡大小便，除去敷料后常規(guī)進(jìn)行創(chuàng)面分泌物處理，浸潤(rùn)治療期間應(yīng)用剪刀、無(wú)菌鑷子等進(jìn)行積液引流，加強(qiáng)對(duì)患者體征、面色等情況的觀察，若發(fā)生異常及時(shí)處理，浸潤(rùn)治療后及時(shí)進(jìn)行換藥，并對(duì)浸潤(rùn)藥液及浴缸進(jìn)行消毒處理。

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施綜合性康復(fù)管理措施：①心理支持護(hù)理：在患者治療開始前對(duì)患者心理健康程度進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)根據(jù)評(píng)估結(jié)果及語(yǔ)言交流情況對(duì)患者具體情況進(jìn)行分析，制定針對(duì)性心理支持護(hù)理計(jì)劃，并聯(lián)合家屬共同進(jìn)行，促使患者體會(huì)到家人的支持；同時(shí)加強(qiáng)健康教育，對(duì)燒傷的浸潤(rùn)治療流程、注意要點(diǎn)、治療效果、常規(guī)護(hù)理等進(jìn)行健康教育，告知浸潤(rùn)治療對(duì)改善患者瘢痕的效果，增強(qiáng)患者治療信心；②浸潤(rùn)治療護(hù)理：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)水溫的控制，通過(guò)加溫設(shè)備或加入熱水等方法控制水溫在39℃～41℃；輔助患者在水中進(jìn)行輕度肢體活動(dòng)，利用水阻力對(duì)皮膚進(jìn)行刺激，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合；同時(shí)浸潤(rùn)治療結(jié)束后及時(shí)對(duì)藥液廢物單獨(dú)進(jìn)行處理，并對(duì)浴缸進(jìn)行消毒處理，再次應(yīng)用前進(jìn)行消毒質(zhì)量監(jiān)管，避免交叉感染；③早期康復(fù)護(hù)理：浸潤(rùn)后及時(shí)處理創(chuàng)面，并加強(qiáng)保暖，并于浸潤(rùn)治療后1h指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)，在治療持續(xù)一段時(shí)間后根據(jù)患者創(chuàng)面愈合情況增加運(yùn)動(dòng)程度及運(yùn)動(dòng)量。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：觀察治療前后兩組患者心理健康程度，并于治療后對(duì)兩組治療效果及外形美觀效果進(jìn)行評(píng)估。①心理健康程度：采用焦慮自評(píng)量表（Self-rating anxiety scale，SAS）及抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）進(jìn)行評(píng)估[8]。SAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：共20條目，采用4級(jí)評(píng)分法，將總評(píng)分乘以1.25獲得最終評(píng)分（100分），<50分表示無(wú)焦慮，50～60分表示存在輕度焦慮，61～70分表示中度焦慮，>70分表示重度焦慮。SDS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：共20條目，采用4級(jí)評(píng)分法，將總評(píng)分乘以1.25獲得最終評(píng)分（100分），<53分表示無(wú)抑郁，53～62分表示存在輕度抑郁，63～72分表示中度抑郁，≥73分表示重度抑郁；②臨床療效[9]：無(wú)效：需再次行植皮手術(shù)；有效：創(chuàng)面分泌物有所減少，創(chuàng)周愈合20%～50%；好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面分泌物明顯減少，創(chuàng)周愈合超過(guò)50%，有明顯的上皮爬行；顯效：創(chuàng)面完全愈合，無(wú)分泌物；③外形美觀效果：由專業(yè)醫(yī)生及護(hù)理人員根據(jù)患者創(chuàng)面愈合效果、皮膚質(zhì)地、皮膚彈性、皮膚顏色、外觀美觀性等方面進(jìn)行觀察評(píng)估，每項(xiàng)各20分，總分計(jì)100分，評(píng)分越高則美觀效果越好[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS 22.0軟件工具包對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（x?±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料應(yīng)用秩和檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理健康狀況評(píng)分比較：兩組患者治療前消極情緒（SAS、SDS）評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組SAS、SDS評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較：觀察組治療總有效率為85.94%（55/64）高于對(duì)照組的70.31%（45/64），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后美觀效果比較：觀察組術(shù)后美觀效果較對(duì)照組更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

浸潤(rùn)療法又被稱為水療法，全身浸潤(rùn)即將患者全身浸入溫水（含消毒液或其他藥物）中，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清潔，并對(duì)皮膚表面形成的痂皮進(jìn)行清除，減輕創(chuàng)面疼痛程度，同時(shí)預(yù)防或減輕感染，促進(jìn)血液循環(huán)，利于皮膚組織的修復(fù)、再生，增強(qiáng)皮膚組織修復(fù)效果，改善術(shù)后美觀程度[11-12]。同時(shí)本研究所應(yīng)用的中藥藥液中包含大黃、當(dāng)歸、紫草、黃柏、黃連、地榆、乳香、虎杖、沒(méi)藥、白芷10味中草藥[13]。其中大黃有清熱瀉火、涼血解毒、活血祛瘀、調(diào)節(jié)免疫之效；當(dāng)歸有活血止痛、抗炎抗菌、增強(qiáng)免疫功能等作用；紫草有活血鎮(zhèn)痛、抗炎解毒之效；黃柏有退虛熱、瀉火解毒、調(diào)節(jié)免疫等作用；黃連有清熱燥濕、瀉火解毒、抗菌、擴(kuò)張血管、保護(hù)黏膜損傷及潰瘍創(chuàng)面等作用[14]；地榆有涼血止血、解毒斂瘡、抗炎抗菌、收斂傷口等作用；乳香有活血止痛、消腫生肌、抗炎之效；虎杖有活血止痛、清熱、解毒之效；沒(méi)藥有活血止痛、消腫生肌、抗炎之效；白芷有消腫排膿、止痛抗炎之效[15]。多種中藥聯(lián)合作用，不僅有效起到鎮(zhèn)痛、活血、生肌、抗菌、抗炎之效，還可增強(qiáng)患者免疫力，進(jìn)一步預(yù)防、減輕創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，利于新生皮島組織生長(zhǎng)[16]。

但健康人在進(jìn)入患者角色后，多因病痛折磨、陌生醫(yī)院診療環(huán)境及人際關(guān)系的改變等，而產(chǎn)生悲觀、焦躁、緊張等一系列的特有心理活動(dòng)，對(duì)疾病治療具有一定影響[17]。而燒傷又是一種對(duì)患者外形美觀度造成嚴(yán)重影響的一種急癥，大面積重度燒傷發(fā)生后，患者全身超過(guò)50%的皮膚遭受破壞，會(huì)留下不同程度的瘢痕，影響外形美觀度，故燒傷較多數(shù)疾病對(duì)患者的心理健康造成的影響更為嚴(yán)重，極易導(dǎo)致病后抑郁等發(fā)生，影響治療依從性，減弱治療效果[18]。同時(shí)，全身浸潤(rùn)治療會(huì)對(duì)患者身體進(jìn)行暴露，包括部分較隱私部位，致使患者存在害羞、自卑等不良心理，影響浸潤(rùn)治療的順利進(jìn)行[19]。因此，在大面積燒傷患者術(shù)后進(jìn)行護(hù)理干預(yù)對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，改善身心健康具有重要意義。但在常規(guī)護(hù)理中，護(hù)理人員多針對(duì)患者臨床癥狀及浸潤(rùn)治療特點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理，會(huì)忽視心理護(hù)理、早期運(yùn)動(dòng)等一系列護(hù)理措施，致使臨床護(hù)理不夠全面，難以滿足患者的身心需求[20]。而本研究應(yīng)用的綜合性康復(fù)護(hù)理措施，是在常規(guī)對(duì)癥護(hù)理的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者治療需求，從心理及生理兩方面入手，在了解患者心理活動(dòng)規(guī)律和特點(diǎn)后，采用一系列臨床應(yīng)用有效的干預(yù)措施，對(duì)患者感受和認(rèn)識(shí)等進(jìn)行影響，改善患者的心理情緒狀態(tài)和健康行為，促使患者盡早適應(yīng)新的角色及環(huán)境，為患者創(chuàng)造利于治療、康復(fù)的最佳心理狀態(tài)，從而增強(qiáng)疾病治療效果；同時(shí)根據(jù)治療期間的風(fēng)險(xiǎn)因素采取一系列預(yù)防干預(yù)措施，改善燒傷對(duì)患者肢體、心肺、免疫、血液循環(huán)等多方面的影響，提高患者身體健康程度，增強(qiáng)浸潤(rùn)治療效果，利于殘余創(chuàng)面盡早修復(fù)，提高術(shù)后美觀效果，進(jìn)一步減輕燒傷對(duì)患者身心健康的影響[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的SAS及SDS評(píng)分低于對(duì)照組，治療有效率高于對(duì)照組，術(shù)后美觀效果好于對(duì)照組。說(shuō)明在大面積重度燒傷患者中聯(lián)合應(yīng)用全身浸潤(rùn)療法和綜合性康復(fù)管理措施效果顯著，可提高創(chuàng)面愈合效果及術(shù)后美觀效果，改善患者身心健康程度，對(duì)患者病后生活起到積極作用。但因本研究實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，樣本容量較小，其結(jié)果缺乏準(zhǔn)確性，需進(jìn)一步深入研究。

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[收稿日期]2018-01-20 [修回日期]2018-04-18

編輯/朱婉蓉