夏中友，張宗平，伍 季，蔡運(yùn)林

四川省南充市中心醫(yī)院，川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院泌尿外科，南充 637000

胃憩室的發(fā)病率較低，為0.02%～2.60%[1]；臨床表現(xiàn)為左側(cè)腹膜后占位的病例更為罕見，近年來文獻(xiàn)報(bào)道僅9例[1-8]。而且，目前鮮見胃憩室術(shù)后病理檢查為胃黃斑瘤的文獻(xiàn)報(bào)道，對于其診治尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。南充市中心醫(yī)院近年來收治1例胃部黃斑瘤誤診為左側(cè)腎上腺囊腫的病例，現(xiàn)將其診治經(jīng)過報(bào)告如下，為臨床提供診斷經(jīng)驗(yàn)及治療指導(dǎo)。

1 病例資料

患者女性，37歲，因“活動(dòng)后氣促20+d，CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺占位10 d”于2017年7月12日來南充市中心醫(yī)院泌尿外科就診。之前院外泌尿系B超提示：左上腹部胰腺后方主動(dòng)脈左前方、左腎前上方可見大小約為6.8 cm×5.7 cm×4.4 cm的無回聲團(tuán)，透聲性好，深面呈長條狀。入本院后復(fù)查B超示，胰尾后方及腹主動(dòng)脈左側(cè)可見一大小約為4.8 cm×4.7 cm×4.0 cm的無回聲團(tuán)，邊界清晰，形態(tài)尚規(guī)則；彩色多普勒血流成像(CDFI)顯示該回聲團(tuán)內(nèi)部未見明顯血流信號。同時(shí)CT增強(qiáng)掃描提示：左側(cè)腎上腺區(qū)域囊性占位，與左側(cè)腎上腺外側(cè)支分界欠清晰，CT值為10～40 Hu(圖1A、1B)。高血壓4項(xiàng)、兒茶酚胺、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇激素及電解質(zhì)水平均正常。

完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2017年7月20日在全身麻醉?xiàng)l件下行后腹腔鏡左側(cè)腹膜后囊腫切除術(shù)。術(shù)中充分暴露腎上腺區(qū)域，未見腫物。再次結(jié)合CT影像，靠腹側(cè)繼續(xù)分離，可見一囊性包塊，呈葫蘆狀(圖1C)，切開可見乳白色物質(zhì)。術(shù)中請胃腸外科會(huì)診，考慮胃憩室，行胃鏡檢查予以確診，并行胃憩室切除術(shù)。切除物送做病理檢查，結(jié)果為胃黃斑瘤。術(shù)后患者恢復(fù)良好，于第7天出院。

圖 1 患者CT增強(qiáng)掃描結(jié)果及術(shù)中所見

A: 左側(cè)腎上腺區(qū)域囊性占位，大小約4.8 cm×4.7 cm×4.0 cm，與左側(cè)腎上腺外側(cè)支分界欠清晰(箭頭)，CT值為10～40 Hu；B：左側(cè)腎上腺區(qū)囊性占位冠狀位CT表現(xiàn)(箭頭)；C：術(shù)中見胃底部憩室突入左側(cè)后腹腔(箭頭)

2 討 論

黃斑瘤在臨床中較為少見，可發(fā)生于食管、胃部、小腸及結(jié)腸中，其中胃是其較為常見的發(fā)病部位[9]；其出現(xiàn)在腎上腺區(qū)域未見文獻(xiàn)報(bào)道。胃黃斑瘤的病因及發(fā)病機(jī)制可能與年齡、環(huán)境、慢性炎性反應(yīng)(如萎縮性胃炎和增生性息肉)、幽門螺旋桿菌感染、脂質(zhì)代謝紊亂及自身免疫機(jī)制等因素有關(guān)[10]。胃黃斑瘤可能是胃黏膜病理性老化的標(biāo)志，也可能提示早期胃癌。研究[11]發(fā)現(xiàn)，在接受胃鏡檢查的1 400例患者中有50例黃斑瘤患者；胃鏡檢查結(jié)果提示，多灶萎縮性胃炎在黃斑瘤患者中更常見，且多為老年患者。日本一項(xiàng)流行病學(xué)研究回顧性分析了胃黃斑瘤和胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與其各自病理特征之間的關(guān)系，多變量分析結(jié)果提示，胃癌與胃黃斑瘤獨(dú)立相關(guān)(比值比為6.15，95%可信區(qū)間為3.95～9.70，P<0.05)。本文中該例患者為青年女性，胃鏡檢查結(jié)果為淺表性胃炎，這在國內(nèi)較為少見。

胃憩室在臨床上同樣少見，其發(fā)病率為0.02%～2.60%[1]。胃憩室出現(xiàn)在腹膜后腎上腺區(qū)域，且病理檢查結(jié)果為黃斑瘤的病例，在國內(nèi)外尚無相關(guān)報(bào)道。十二指腸、副脾、結(jié)腸、胃憩室、腎囊腫及胰尾等部位腫瘤可能出現(xiàn)在腹膜后，但發(fā)生率較低。憩室出現(xiàn)在腎上腺的發(fā)病率約0.7%[3]。因此，胃憩室出現(xiàn)在腎上腺區(qū)域的具體機(jī)制目前尚不清楚。胚胎發(fā)育中，胃賁門憩室突入腹膜后腔間隙，進(jìn)入腎上腺區(qū)[4]。

胃黃斑瘤是一種良性病變，無明顯臨床表現(xiàn)。胃憩室同樣缺乏典型的臨床癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)劍突下不適，嚴(yán)重者可出現(xiàn)吞咽困難和反流等[5]；當(dāng)出現(xiàn)在腎上腺區(qū)域，且合并高血壓、心悸癥狀時(shí)，易被誤診為腎上腺腫瘤。為減少臨床腎上腺區(qū)域胃黃斑瘤的誤診，結(jié)合文獻(xiàn)及本例患者的診療情況，作以下經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：(1)不能單看CT檢查報(bào)告。首先，由于CT不能動(dòng)態(tài)顯示病變部位，易出現(xiàn)誤診。該例患者術(shù)前CT片上囊性病變完全位于左側(cè)腎上腺區(qū)域，只與胰腺尾部及主動(dòng)脈相鄰；而橫斷面及三維重建的冠狀面圖像顯示，囊性病變與胃部存在密切關(guān)系。其次，當(dāng)CT平掃時(shí)發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)域囊性占位密度與胃內(nèi)容物相近，應(yīng)懷疑腫物來源于胃腸管；CT顯示腎上腺囊性病變中出現(xiàn)小氣泡及氣液平時(shí)，也應(yīng)懷疑病變來源于胃腸管。近年來報(bào)道的9例胃憩室表現(xiàn)為腎上腺區(qū)假瘤的患者中，7例腫物內(nèi)存在小氣泡，2例表現(xiàn)為與囊腫類似密度影[1,3,6-8]。(2)完善內(nèi)鏡及消化管造影檢查。在CT檢查懷疑病變來自胃腸管時(shí)，可通過胃鏡檢查及消化管造影進(jìn)一步明確。如術(shù)前已誤診，行后腹腔腎上腺區(qū)病變切除時(shí)，如完全分離腎上腺仍未見腫物，可行術(shù)中胃鏡檢查以進(jìn)一步明確。該例患者術(shù)前未行鋇餐造影，術(shù)中及時(shí)請胃腸外科專家會(huì)診，行胃鏡檢查明確診斷，從而避免了并發(fā)癥的出現(xiàn)。

一般胃憩室及胃黃斑瘤均不考慮手術(shù)，出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀或消化管穿孔、出血時(shí)，才行手術(shù)；胃黃斑瘤即使存在癌變可能，也傾向于觀察，定期行胃鏡復(fù)查，同時(shí)消除相關(guān)危險(xiǎn)因素，如控制慢性胃炎、根除幽門螺旋桿菌感染等[10]。由于本例患者憩室在手術(shù)分離時(shí)破裂，分泌物檢查提示感染，同時(shí)不排除腫瘤可能，故行后腹腔鏡下胃憩室切除術(shù)。

綜上所述，該例胃憩室表現(xiàn)為腎上腺囊腫，且術(shù)后病理檢查為黃斑瘤。這種情況目前在國內(nèi)外均鮮見報(bào)道。診斷納入腹膜后病變時(shí)予以應(yīng)鑒別，以減少不必要的術(shù)前檢查(如兒茶酚胺、促腎上腺皮質(zhì)及皮質(zhì)醇等內(nèi)分泌激素檢查)及手術(shù)。