羅佩宜

【摘要】 目的：對比腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術中應用可吸收結扎夾止血與注射垂體后葉素止血的療效。方法：選取2017年1-12月期間本院收治的腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術患者60例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，對照組24例給予患側(cè)輸卵管系膜注射垂體后葉素，觀察組36例患側(cè)輸卵管病灶供血血管放置可吸收結扎夾，對比兩組患者的術中出血量、手術時間等指標。結果：觀察組患者手術時間、術中出血量均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組盆腔引流管放置率為2.78%（1/36）明顯低于對照組的62.50%（15/24），差異有統(tǒng)計學意義（字2=26.264，P<0.05）；且觀察組保留輸卵管率為94.44%（34/36）明顯高于對照組的83.33%（20/24），差異有統(tǒng)計學意義（字2=3.843，P=0.048）。兩組患者于術后2～3個月子宮輸卵管造影，觀察組輸卵管通暢率為80.56%（29/36）明顯高于對照組的54.17%（13/24），完全梗阻率為5.56%（2/36）明顯低于對照組的20.83%（5/24），差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：在腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術中放置可吸收結扎夾止血效果確定，減少了術中出血量，節(jié)省了手術時間，避免因害怕輸卵管病灶再出血而留置盆腔引流管，減輕了患者的痛苦，最大限度保留患側(cè)輸卵管的功能，有益于患者，且簡單易行，安全可靠，是一種值得推廣的方法。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 輸卵管妊娠保守性手術； 可吸收結扎夾； 垂體后葉素

Treatment Efficiency of Hemostasis Through Absorbable Ligating Clip and Pituitrin Injection Applied to Laparoscopic Conservative Operation of Tubal Pregnancy/LUO Peiyi.//Medical Innovation of China，2018，15（12）：027-030

【Abstract】 Objective：To compare the treatment efficiency of hemostasis through absorbable ligating clip and pituitrin injection applied to laparoscopic conservative operation of tubal pregnancy.Method：60 patients who needed laparoscopic conservative operation of tubal pregnancy in our hospital from January 2017 to December 2017 were selected and divided into control group and observation group by random digital table method.24 patients in the control group were treated with pituitrin injection on mesosalpinx on affected side，36 patients in the observation group were treated with absorbable ligating clip on the supplying blood vessel of oviduct nidus on affected side；indexes of intraoperative bleeding volume and time of operation of patients in two groups were compared.Result：The time of operation and intraoperative bleeding volume in the observation group were significantly less than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The placement rate of pelvic drainage tube in the observation group was 2.78%（1/36），which was significantly lower than that in the control group 62.50%（15/24），the difference was statistically significant（字2=26.264，P<0.05）；and the retention rate of fallopian tube in the observation group was 94.44%（34/36），which was significantly higher than that in the control group 83.33%（20/24），the difference was statistically significant（字2=3.843，P=0.048）.The results of hysterosalpingography between 2 and 3 months after operation showed that the patency rate of fallopian tube in the observation group was 80.56%（29/36），which was significantly higher than 54.17%（13/24） in the control group，complete obstruction rate of observation group was 5.56% （2/36），which was apparently lower than 20.83%（5/24）of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The hemostatic effect of placement of absorbable ligating clip in laparoscopic conservative operation of tubal pregnancy is confirmed：it can reduce intraoperative bleeding volume，shorten the time of operation，avoid retention of pelvic drainage tube for fear of rehaemorrhagia of oviduct nidus，lighten the pain of patients，retain the function of oviduct on affected side to the maximum，and contribute to patients.The operation procedure is simple，practicable，safe and reliable.Therefore，this method is worth of popularized and promoted.

【Key words】 Laparoscopic； Conservative operation of tubal pregnancy； Absorbable ligating clip；

Pituitrin

First-authors address：Dongguan Qingxi Hospital，Dongguan 523660，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.12.008

異位妊娠是婦科常見急腹癥之一，隨著醫(yī)學的發(fā)展和社會的進步，治療水平及治療手段日益提升，患者要求微創(chuàng)治療且盡可能多的保留生育能力的愿望越來越強烈，而腹腔鏡下異位妊娠保守性手術中如何及時安全地止血且不影響輸卵管的功能，成為婦科手術醫(yī)生關注和探討的問題[1-3]。目前腹腔鏡下異位妊娠保守性手術中止血方法多為患側(cè)輸卵管系膜注射垂體后葉素，鏡下縫合，單極、雙極電凝止血，超聲刀止血等，因鏡下縫合對手術醫(yī)生技術要求較高，不利于手術廣泛開展[4]；單極、雙極電凝及超聲刀止血可能對輸卵管造成熱損傷致粘連堵塞，從而手術效果差強人意[5]。本研究主要進行腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術中應用可吸收結扎夾止血與注射垂體后葉素止血的療效比較，進而對腹腔鏡下放置可吸收結扎夾的臨床效果、可行性及安全性進行探討，選取2017年1-12月期間本院收治的腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術患者60例作為研究對象，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1-12月期間本院收治的腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術患者60例作為研究對象。納入標準：均符合《婦產(chǎn)科學》（第8版）中輸卵管妊娠的診斷標準；均接受腹腔鏡手術；均具備行腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術指征：年輕、希望保留生育功能的早期輸卵管妊娠未破裂型或早期破裂型但破口小、病灶直徑<5 cm、內(nèi)出血不多、生命指征穩(wěn)定及無盆腔感染者；均自愿參與該研究，而且已經(jīng)本院倫理學會審核。排除標準：存在高血壓、冠狀動脈疾病、心力衰竭、肺源性心臟病等使用垂體后葉素禁忌證；藥物過敏；不積極配合治療及調(diào)查；臨床資料不齊全。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，對照組24例給予注射垂體后葉素，觀察組36例放置可吸收結扎夾。

1.2 方法 術前均行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血β-hCG、婦科超聲等檢查，告知病情、手術方法、術中、術后可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥等，并簽手術同意書。兩組患者均取氣管插管全麻平臥位，常規(guī)建立氣腹，下腹壁行3點穿刺。探查盆腔后依據(jù)病灶部位行常規(guī)輸卵管開窗取胚術或輸卵管傘端胚胎取出術。

對照組給予患側(cè)輸卵管系膜注射垂體后葉素，具體操作：術中充分暴露子宮、附件，明確輸卵管妊娠部位，用無損傷鉗鉗夾患側(cè)輸卵管系膜，并提至腹壁下，從腹部用5號腰穿針外接5 mL注射器，避開血管，于妊娠包塊下系膜處穿刺回抽無血后注射稀釋的5 mL垂體后葉素針（垂體后葉素針6 U+生理鹽水20 mL，生產(chǎn)廠家：青島海匯生物化學制藥有限公司，國藥準字：H37022495），注射后包塊系膜組織膨大、發(fā)白、淤血，用單極電凝鉤于妊娠包塊突出薄弱處電凝鉤開0.8～1.5 cm，見胚胎組織暴露于切口，鉗夾并用標本袋取出管腔內(nèi)胚胎組織及血凝塊，查看有無典型絨毛，吸引器輕輕沖洗孕囊著床處，查看并確定無明顯妊娠組織殘留。如有出血，聯(lián)合雙極電凝止血、縫合止血等止血方式，無出血后置透明質(zhì)酸鈉于創(chuàng)面，根據(jù)術中情況必要時放置盆腔引流管，排出CO2氣體，關腹。術后預防性應用抗生素3～5 d，嚴密觀察生命體征。

觀察組放置可吸收結扎夾，具體內(nèi)容包括：術中充分暴露子宮、附件，明確輸卵管妊娠部位，用無損傷鉗鉗夾患側(cè)輸卵管系膜，暴露輸卵管妊娠病灶下主要供血血管，于該血管近端放置1個可吸收結扎夾鉗夾止血，用單極電凝鉤于妊娠包塊突出薄弱處電凝鉤開0.8～1.5 cm，見胚胎組織暴露于切口，鉗夾并用標本袋取出管腔內(nèi)胚胎組織及血凝塊，查看有無典型絨毛，吸引器輕輕沖洗孕囊著床處，查看并確定無明顯妊娠組織殘留。如有出血，則在輸卵管妊娠病灶下系膜血管處繼續(xù)放置1～2個可吸收結扎夾止血，無出血后置透明質(zhì)酸鈉于創(chuàng)面，根據(jù)術中情況必要時放置盆腔引流管，排出CO2氣體，關腹。術后預防性應用抗生素3～5 d，嚴密觀察生命體征。

1.3 觀察指標與評定標準 觀察兩組手術時間、術中出血量，盆腔引流管放置率、保留輸卵管率，另外觀察患者術后第3天血β-hCG變化情況、住院天數(shù)、住院費用等，術后2～3個月行子宮輸卵管造影，追蹤患者妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比 對照組年齡18～41歲，平均（28.45±5.45）歲；無生育史15例、有生育史9例。觀察組年齡19～41歲，平均（28.67±4.46）歲；無生育史23例、有生育史13例。兩組患者年齡、生育史一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術情況對比 觀察組患者手術時間、術中出血量均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；住院天數(shù)、術后第3天β-hCG、住院費用對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組盆腔引流管放置率、保留輸卵管率對比分析 觀察組盆腔引流管放置率為2.78%（1/36）明顯低于對照組的62.50%（15/24），差異有統(tǒng)計學意義（字2=26.264，P<0.05）；觀察組保留輸卵管率為94.44%（34/36）明顯高于對照組的83.33%（20/24），差異有統(tǒng)計學意義（字2=3.843，P=0.048）。

2.4 兩組術后2～3個月輸卵管造影結果對比 兩組患者于術后2～3個月子宮輸卵管造影結果表明，觀察組輸卵管通暢率為80.56%（29/36）明顯高于對照組的54.17%（13/24）；完全梗阻率為5.56%（2/36）明顯低于對照組的20.83%（5/24），差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

在婦科疾病中，異位妊娠是比較常見的急腹癥，同時也是孕婦死亡的主要原因之一[6-7]。我國異位妊娠發(fā)病率約2%，并且正在逐年上升，大約有95%發(fā)生在患者的輸卵管內(nèi)，87%發(fā)生在輸卵管壺腹部[8-9]。異位妊娠對于患者的健康影響危害比較大，影響患者的生育能力，發(fā)病時大多數(shù)腹腔會出現(xiàn)急性內(nèi)出血，患者會感受到劇烈的腹痛感，因患者的體質(zhì)而異，輕者會出現(xiàn)頭暈、心悸，比較嚴重的會造成暈厥、脈搏細弱等失血性休克，甚至死亡。出血的速度越快，癥狀就會越嚴重，但是腹腔內(nèi)出血量與陰道的血流量是不成正比的[10]。

本研究為了能尋求一種腹腔鏡下異位妊娠保守性手術中及時安全的止血辦法，并且盡量減少對患側(cè)輸卵管功能的影響，提高術后輸卵管通暢率，保留患者生育能力，且減少患者痛苦、住院時間及住院費用。單純注射垂體后葉素止血效果不確定，且藥物有引起血壓急劇升高、心悸、胸悶、面色蒼白、出汗、尿量減少、惡心、腹痛等不良反應，還可以有血管性水腫、蕁麻疹、支氣管哮喘、過敏性休克等不良反應，甚至導致抽搐昏迷及精神失常、心衰、心肌梗死、室性心律失常等的報道，手術后部分患者仍需留置盆腔引流管觀察，不利于術后早期活動，拔引流管時增加痛苦等[11-12]。為此，本研究提出在腹腔鏡下輸卵管保守性手術中應用可吸收結扎夾止血，其止血效果確定，減少了術中出血量，節(jié)省了手術時間，避免因害怕輸卵管病灶再出血而留置盆腔引流管，減輕了患者的痛苦，最大限度保留患側(cè)輸卵管的功能，提高患者術后妊娠率[13]。輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠，常見輸卵管炎癥、避孕失敗、受精卵游走等因素所致，表現(xiàn)為停經(jīng)、陰道不規(guī)則流血、腹痛等，嚴重者會出現(xiàn)失血性休克，并且發(fā)病率逐年上升，因患者多為未婚或未育女性，均要求保留輸卵管，維持生育功能[14]?？晌战Y扎夾生物性降解材料具有生物相容性高、排異反應小、毒副作用少的優(yōu)勢?？晌战Y扎夾不但降低了組織反應，止血效果可靠，對周圍組織無損傷，還降低了手術耗材遺留患者體內(nèi)的風險，避免醫(yī)源性術后并發(fā)癥的發(fā)生，既提升了醫(yī)療質(zhì)量，也改善了醫(yī)患關系，兼具臨床及社會價值[15-16]。通過臨床手術量的增加在技術方面明顯成熟及提高，腹腔鏡下輸卵管異位妊娠保守性手術應用可吸收結扎夾止血，手術時間短、出血少，醫(yī)療費用無明顯差別，對手術醫(yī)生技術要求低，可以普遍開展[17-20]?；颊邔κ中g效果表示滿意，在本次研究中得到證實，觀察組患者手術時間、術中出血量均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；住院天數(shù)、術后第3天β-hCG、住院費用對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后2～3個月子宮輸卵管造影結果表明，觀察組輸卵管通暢率為80.56%（29/36）明顯高于對照組的54.17%（13/24）；完全梗阻率為5.56%（2/36）明顯低于對照組的20.83%（5/24），差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，在腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術中放置可吸收結扎夾止血效果確定，減少了術中出血量，節(jié)省了手術時間，避免因害怕輸卵管病灶再出血而留置盆腔引流管，減輕了患者的痛苦，最大限度保留患側(cè)輸卵管的功能，有益于患者。且手術過程簡單易行，安全可靠，具有較高的應用價值。

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（收稿日期：2018-04-15） （本文編輯：程旭然）