熊夏思

【摘要】 目的：探討腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)中切除雙側(cè)輸卵管對卵巢功能及圍絕經(jīng)期癥狀的影響。方法：選取本院婦科2015年1月-2016年12月因子宮良性病變行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)的患者120例，按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組。觀察組60例行腹腔鏡子宮次全切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，對照組60例僅行腹腔鏡子宮次全切除術(shù)。比較兩組術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后情況。兩組均隨診12個月，分別測定兩組術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平，采用改良Kupperman評分評估圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生情況，以評價患者卵巢功能變化。結(jié)果：兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間及住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月同期的血清FSH、LH、E2水平以及改良Kupperman評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后3、6、12個月，血清FSH、LH明顯升高、E2降低，改良Kupperman評分逐漸升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)中切除雙側(cè)輸卵管，不會增加對卵巢近期功能的影響，不加重圍絕經(jīng)期癥狀，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡子宮次全切除術(shù)； 雙側(cè)輸卵管切除術(shù)； 卵巢功能

Effect of Laparoscopic Subtotal Hysterectomy with Bilateral Salpingectomy on Ovarian Function in Women/XIONG Xiasi.//Medical Innovation of China，2018，15（12）：116-119

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of bilateral salpingectomy in laparoscopic subtotal hysterectomy on ovarian function and perimenopausal symptoms.Method：A total of 120 patients with uterine benign tumors who had undergone laparoscopic subtotal hysterectomy in Department of Gynaecology our hospital from January 2015 to December 2016 were selected.According to the random number table method，they were divided into observation group and the control group.60 patients in the observation group were received laparoscopic subtotal hysterectomy with bilateral salpingectomy，60 patients in the control group were only received laparoscopic subtotal hysterectomy.Preoperative，intraoperative and postoperative conditions between the two groups were compared.The two groups were followed up for 12 months，the levels of serum follicule stimulating hormone（FSH），luteinizing hormone（LH）and estradiol（E2） were measured before and 3，6，12 months after operation，modified Kupperman score was used to evaluate the occurrence of perimenopausal symptoms in order to evaluate the changes of ovarian function.Result：There were no significant differences in the operation time，intraoperative blood loss，postoperative anus exhaust time and length of hospital stay between the two groups（P>0.05）.There were no significant differences in the levels of FSH，LH，E2 and modified Kupperman score between the two groups before and 3，6，12 months after operation.At 3，6，and 12 months after operation，the serum FSH and LH were significantly higher，E2 was significantly lower and the modified Kupperman score was gradually higher than those before operation in two groups，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic subtotal hysterectomy with bilateral salpingectomy does not increase the short-term function of the ovary，and does not aggravate the perimenopausal symptoms，which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Laparoscopic subtotal hysterectomy； Bilateral salpingectomy； Ovarian function

First-authors address：The Maternal and Child Health Care Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 330006，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.12.033

腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)是治療子宮良性疾病的常見婦科手術(shù)方式之一。既往對絕經(jīng)前的患者行子宮次全切除術(shù)時常常會保留雙側(cè)附件。近年來，國內(nèi)外的學者陸續(xù)提出了關(guān)于卵巢癌的“二元理論”學說，認為卵巢癌可能起源于輸卵管[1-3]。因此，有不少學者提出對子宮良性病變患者行子宮切除術(shù)時預防性切除雙側(cè)輸卵管可以降低卵巢癌的發(fā)病風險。而子宮次全切除術(shù)中一并切除雙側(cè)輸卵管是否會加重對卵巢功能的影響，目前尚無定論，值得進一步的研究。本研究旨在探討腹腔鏡下子宮次全切除并切除雙側(cè)輸卵管對卵巢功能及圍絕經(jīng)期癥狀的影響及其臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院婦科2015年1月-2016年12月因子宮良性病變行子宮次全切除手術(shù)的患者120例。（1）納入標準：①年齡40～52歲，無生育要求；②術(shù)前月經(jīng)周期規(guī)則，無圍絕經(jīng)期癥狀；③既往無輸卵管、卵巢手術(shù)病史；④所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作；⑤均在充分知情的情況下選擇手術(shù)方式。（2）排除標準：①子宮頸癌或子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤；②失訪者。術(shù)前診斷：單純子宮平滑肌瘤80例，異常子宮出血10例，子宮肌腺癥30例。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（輸卵管切除60例）與對照組（輸卵管保留60例）。所有患者均簽署知情同意書，該研究已經(jīng)本院倫理學委員會批準后實行。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 對照組：逐步切斷圓韌帶，輸卵管峽部及卵巢固有韌帶。打開闊韌帶前后葉，下推膀胱至子宮峽部，對子宮峽部進行套扎，旋切取出子宮體，免打結(jié)線連續(xù)縫合宮頸殘端并包埋前后腹膜及雙側(cè)圓韌帶。觀察組：切斷圓韌帶，展平輸卵管系膜，用超聲刀自傘端輸卵管系膜下緣分次垂直切斷、電凝輸卵管血管及系膜至間質(zhì)部下方，切除輸卵管，術(shù)中盡量保留輸卵管系膜，并確保卵巢血管無扭曲打折，打開闊韌帶前后葉，下推膀胱至子宮峽部。對子宮峽部進行套扎，旋切取出子宮體，免打結(jié)線連續(xù)縫合宮頸殘端并包埋前后腹膜，圓韌帶與卵巢斷端縫合固定。

1.2.2 性激素的測定 兩組均在術(shù)前月經(jīng)周期的第3～5天抽取靜脈血測定卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）及雌二醇（E2）激素水平，術(shù)后3、6、12個月均到門診進行復診，根據(jù)患者既往月經(jīng)周期及陰道超聲推測在月經(jīng)周期的第3～5天抽取靜脈血測定FSH、LH及E2激素水平，并采取放射免疫法檢測激素水平。

1.3 觀察指標與判定標準 觀察兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后肛門排氣及住院時間情況；兩組均隨診12個月，分別觀察其術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月血清激素FSH、LH、E2水平變化情況。患者于術(shù)后3、6、12個月至門診隨診時，詳細詢問其術(shù)后圍絕經(jīng)期癥狀，采用改良Kupperman評分評估該癥狀發(fā)生情況，以評價患者卵巢功能變化，評分>6分為有癥狀，分值越高表明癥狀越重，評分≤6分視為正常[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術(shù)參數(shù)的比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后血清激素水平比較 兩組術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月同期的血清FSH、LH及E2水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后3、6、12個月，血清FSH、LH明顯升高、E2降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組手術(shù)前后改良Kupperman評分比較 兩組術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月的改良Kupperman評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后3、6、12個月的改良Kupperman評分逐漸升高（P<0.05）。

3 討論

卵巢具有生殖及內(nèi)分泌功能，保護卵巢功能對于圍絕經(jīng)期婦女預防骨質(zhì)疏松有著重要的意義。因子宮良性病變接受子宮切除手術(shù)的圍絕經(jīng)期患者，為保留其內(nèi)分泌功能術(shù)中保留卵巢已達成共識，但術(shù)中同時切除雙側(cè)輸卵管對患者卵巢功能是否有影響目前尚無定論。卵巢血供主要來自卵巢動脈及子宮動脈上行支。有學者研究認為子宮切除術(shù)中同時切除輸卵管有可能影響卵巢血液供應，進而使卵巢功能衰退加速，加重圍絕經(jīng)期癥狀[5-8]。而Findley等[9]小樣本、為期6個月的隨訪研究表明，全子宮切除術(shù)同時行輸卵管切除，短期來說對卵巢功能并無影響。同時有研究認為子宮切除術(shù)中行輸卵管切除并未提高并發(fā)癥發(fā)生率，且降低了因附件病變需要再次手術(shù)干預的概率[3，10-11]。對因良性病變需行全子宮切除術(shù)的女性，同時行雙側(cè)輸卵管切除可預防輸卵管的良性病變。且有學者報道，切除子宮的同時行輸卵管切除可以減少輸卵管癌、卵巢癌等盆腔漿液性腺癌的發(fā)生[11-15]。這些研究為子宮切除并雙側(cè)輸卵管切除術(shù)提供了一定的理論基礎(chǔ)。

目前大部分研究關(guān)于全子宮切除術(shù)并雙側(cè)輸卵管切除對卵巢功能的影響，子宮次全切除術(shù)并雙側(cè)輸卵管切除術(shù)對卵巢功能的影響報道不多。本研究是關(guān)于腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)并雙側(cè)輸卵管切除對卵巢功能的近期影響。有不少學者研究認為全子宮切除時預防性切除雙側(cè)輸卵管對卵巢功能及圍絕經(jīng)期癥狀的影響不大[16-18]。在本研究中發(fā)現(xiàn)無論是觀察組還是對照組術(shù)后FSH、LH逐漸升高，而E2水平逐漸下降，提示卵巢功能逐漸出現(xiàn)減退，改良Kupperman評分逐漸升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但術(shù)后同一時間點兩組患者的FSH、LH、E2水平及改良Kupperman評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。行腹腔鏡子宮次全切除術(shù)，破壞了卵巢與子宮之間的解剖結(jié)構(gòu)，對卵巢血供具有一定的影響，導致了卵巢功能的減退甚至衰竭，致使患者術(shù)后出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀。而腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)并雙側(cè)輸卵管切除并不會加重對卵巢功能的影響，術(shù)后卵巢功能的減退主要與子宮次全切除手術(shù)相關(guān)，與陶素萍等[19]得出的研究結(jié)論相似。一些因子宮良性病變行全子宮切除術(shù)聯(lián)合輸卵管切除，與單純切除子宮相比，手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后激素水平、住院時間、經(jīng)濟費用方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。一并切除雙側(cè)輸卵管并未增加手術(shù)難度、未延長手術(shù)時間及住院天數(shù)，且可減少術(shù)后盆腔包塊的發(fā)生率。但需要注意的是，在行雙側(cè)輸卵管切除時，需盡量展平輸卵管，緊貼輸卵管壁切除輸卵管，以降低其對卵巢血供的影響。在本研究中使用超聲刀切除雙側(cè)輸卵管，精準切割，且對周圍組織熱傳導損傷小，盡可能多地保留了輸卵管系膜，保護了卵巢的血供。

綜上所述，因子宮良性病變行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)時，可使卵巢功能減退，但同時切除雙側(cè)輸卵管不會加重對卵巢近期功能及圍絕經(jīng)期癥狀的影響，不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，且能降低術(shù)后遠期并發(fā)盆腔包塊發(fā)生率。因此，在子宮次全切除治療子宮良性疾病時，可考慮術(shù)中一并切除雙側(cè)輸卵管。本研究缺乏大規(guī)模、多中心的隨機對照研究，且臨床隨訪時間尚短，腹腔鏡下子宮次全切除時一并切除雙側(cè)輸卵管對卵巢功能遠期影響及預防卵巢癌及輸卵管癌的作用，有待長期隨訪研究。

參考文獻

[1]孔北華.卵巢上皮性癌的二元理論和卵巢外起源學說[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2013，48（4）：310-313.

[2] Salvador S，Gilks B，Kobel M，et al.The fallopian tube： primary site of most pelvic high-grade serous carcinomas[J].Int J Gynecol Cancer，2009，19（1）：58-64.

[3] Kurman R J，Shih I.Molecular pathogenesis and extraovarian origin of epithelial ovarian cancer——shifting the paradigm[J].Hum Pathol，2011，42（7）：918-931.

[4]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學（下冊）[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005-2537.

[5]徐穎，趙淑萍.子宮全切術(shù)時輸卵管去留對卵巢功能的影響[J/OL].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2015，9（5）：16-19.

[6] Bangsgaard N，Lund C O，Ottesen B，et al.Improved fertility following conservative surgical treatment of ectopic pregnancy[J].BJOG，2003，110（8）：765-770.

[7] Halmesmaki K，Hurskainen R，Tiitinen A，et al.A randomized controlled trial of hysterectomy or levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of menorrhagia-effect on FSH levels and menopausal symptoms[J].Hum Reprod，2004，19（2）：378-382.

[8]何志芳，邱家玲.全子宮加雙輸卵管切除對卵巢血供及卵巢內(nèi)分泌功能影響[J].安徽醫(yī)學，2014，35（3）：336-368.

[9] Findley A D，Siedhoff M T，Hobbs K A，et al.Short-term effects of salpingectomy during laparoscopic hysterectomy on ovarian reserve：a pilot randomized controlled trial[J].Fertil Steril，2013，100（6）：1704-1708.

[10] Morelli M，Venturella R，Mocciaro R，et al.Prophylactic salpingectomy in premenopausal low-risk women for ovarian cancer：primum non nocere[J].Gynecol Oncol，2013，129（3）：448-451.

[11]龐淑潔，鄭文新，郭東輝.盆腔高級別漿液性腺癌與輸卵管傘端病變研究進展[J].臨床與實驗病理學雜志，2012，28（2）：196-198.

[12] McAlpine J N，Hanley G E，Woo M M，et al.Opportunistic salpingectomy：uptake，risks，and complications of a regional initiative for ovarian cancer prevention[J].Am J Obstet Gynecol，2014，210（5）：471.e1-11.

[13] Morelli M，Venturella R，Zullo F.Risk-reducing salpingectomy as a new and safe strategy to prevent ovarian cancer[J].Am J Obstet Gynecol，2013，209（4）：395-396.

[14] Dietl J，Wischhusen J.The postreproductive salpingectomy[J].Fertil Steril，2014，101（3）：e20.

[15] Anderson C K，Wallace S，Guiahi M，et al.Risk-reducing salpingectomy as preventative strategy for pelvic serous cancer[J].Int J Gynecol Can，2013，23（3）：417-421.

[16]郭曉霞，楊榮秀.腹腔鏡全子宮切除術(shù)同時預防性雙側(cè)輸卵管切除的臨床探討[J].中國婦幼保健，2015，30（34）：5971-5974.

[17]海盼盼，趙倩，邊愛平，等.腹腔鏡下全子宮切除同時機會性切除雙側(cè)輸卵管的臨床應用價值分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2015，24（12）：915-918.

[18]陳榮.圍絕經(jīng)期婦女子宮良性疾病子宮切除術(shù)同時切除雙側(cè)輸卵管的臨床應用[J].西北國防醫(yī)學雜志，2013，34（6）：510-512.

[19]陶素萍，楊曉敏，葉小燕，等.合并輸卵管切除的子宮全切術(shù)對卵巢功能影響的研究[J].浙江創(chuàng)傷外科，2014，19（3）：382-383.

（收稿日期：2018-01-23） （本文編輯：程旭然）