孫莉，沈曉艷，葉維，嚴(yán)思

腦卒中患者常并發(fā)不同程度的認(rèn)知功能障礙[1]，但臨床上常只注重患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，忽略了認(rèn)知障礙的診斷和治療，而認(rèn)知障礙在很大程度上會(huì)影響患者肢體功能的恢復(fù)[2]。同時(shí)，對(duì)腦卒中患者早期進(jìn)行認(rèn)知障礙的診斷和治療，可預(yù)防血管性癡呆的發(fā)生和發(fā)展[3]。近年來(lái)，腦卒中后認(rèn)知障礙的早期診斷和治療受到了廣泛關(guān)注[4]。低強(qiáng)度激光鼻腔內(nèi)照射(laser irradiation in nasal cavity,LINC)可改善缺血性腦血管病患者腦血流灌注，激活腦細(xì)胞功能，對(duì)腦損傷患者有較好的治療效果[5]。本研究即探討LINC聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者的治療效果，探討其可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月～2017年7月在我院神經(jīng)內(nèi)外科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的首發(fā)腦卒中后認(rèn)知障礙患者50例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病會(huì)議的腦血管疾病診斷要點(diǎn)所確定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)CT或MRI確診；首次發(fā)病，病程<10d；發(fā)病前認(rèn)知功能正常；能配合完成簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(Minimum Mental State Examination,MMSE)評(píng)定，且中學(xué)及以上文化程度評(píng)分低于24分，小學(xué)及以下文化程度評(píng)分低于20分；意識(shí)清楚，病情穩(wěn)定，能夠配合完成治療；患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>75歲；合并焦慮抑郁者，失語(yǔ)癥患者及視力、聽(tīng)力嚴(yán)重減退患者；病情不穩(wěn)定或其他嚴(yán)重身體疾病不適合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練者?；颊唠S機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各25例，2組患者一般資料比較無(wú)明顯差異，見(jiàn)表1。

表3 2組患者治療前后LOTCA總分及各分項(xiàng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均采用基礎(chǔ)藥物治療和認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上加用LINC治療。①認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練：采用計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能評(píng)估和訓(xùn)練系統(tǒng)(型號(hào):XLS-rzv6.0)，由專(zhuān)業(yè)康復(fù)治療師根據(jù)認(rèn)知功能障礙評(píng)定結(jié)果制定康復(fù)訓(xùn)練方案，指導(dǎo)患者訓(xùn)練。包括視覺(jué)空間結(jié)構(gòu)能力訓(xùn)練；執(zhí)行與解決問(wèn)題能力訓(xùn)練；注意力訓(xùn)練；記憶訓(xùn)練；計(jì)算力訓(xùn)練。認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練每天1次，每次30min，每周6d，共治療2個(gè)月。②LINC治療：使用華南師范大學(xué)激光運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室劉承宜教授研制的波長(zhǎng)650nm半導(dǎo)體激光鼻腔內(nèi)照儀治療。采用專(zhuān)用導(dǎo)光鼻塞置入鼻腔約1.5～2.0cm，開(kāi)啟鼻腔內(nèi)照射，調(diào)節(jié)激光功率為3.5～4.0mW[5]。每天1次，每次30min，每周6d，共治療2個(gè)月。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2組治療前、治療1個(gè)月和2個(gè)月時(shí)由同一人進(jìn)行評(píng)定。入選患者及負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)的醫(yī)師、治療師均不了解分組情況。分別用MMSE、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)[6]和LOTCA認(rèn)知功能評(píng)定量表(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment,LOTCA)評(píng)定患者認(rèn)知及日常生活活動(dòng)能力的改善情況。其中，MMSE包含定向力、記憶力、計(jì)算力、回憶力及語(yǔ)言功能，最高分為30分。分值越高，認(rèn)知功能越好。MoCA量表包括視空間與執(zhí)行能力、命名、記憶力、注意力、語(yǔ)言、延遲回憶、定向等項(xiàng)目，總分30分，得分越高，認(rèn)知功能越好。LOTCA包含定向、視知覺(jué)、空間知覺(jué)、動(dòng)作運(yùn)用、視運(yùn)動(dòng)組織、思維運(yùn)作6個(gè)方面26項(xiàng)以及附加項(xiàng)：注意力及專(zhuān)注力(共119分)[7]。

2 結(jié)果

治療1及2個(gè)月后，2組MMSE及MoCA評(píng)分較治療前均有明顯提高(均P<0.05)，且2個(gè)時(shí)間點(diǎn)觀察組2項(xiàng)評(píng)分均更高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

治療1及2個(gè)月后，對(duì)照組和觀察組的LOTCA總分及各項(xiàng)分均較治療前有明顯提高(均P<0.05)，且2個(gè)時(shí)間點(diǎn)觀察組LOTCA總分及各項(xiàng)分均顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組患者治療前后MMSE及MoCA評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

腦卒中后的康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)不斷重新學(xué)習(xí)的過(guò)程，需要患者主動(dòng)參與才能得到更好的康復(fù)效果[8]，而存在認(rèn)知功能障礙的腦卒中患者在注意力、記憶力、理解等方面存在不同程度的功能障礙，學(xué)習(xí)能力差，對(duì)患者的功能恢復(fù)、日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量及疾病后期的功能獨(dú)立性有直接影響[9]。腦卒中后認(rèn)知障礙的原因主要是腦卒中后腦組織直接損害以及局部腦血流了減少，導(dǎo)致組織缺血缺氧，神經(jīng)細(xì)胞退行性變，影響認(rèn)知的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，逐漸出現(xiàn)認(rèn)知障礙的一系列癥狀。研究表明，腦卒中后認(rèn)知功能訓(xùn)練不僅能改善患者的認(rèn)知能力，且有利于患者肢體功能、提高日常生活活動(dòng)能力[10-11]。

低強(qiáng)度激光在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、改善組織代謝、血液循環(huán)及神經(jīng)功能方面具有較好療效，特別是對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療尤為顯著[12]。低強(qiáng)度激光鼻腔內(nèi)照射(laser irradiation in nasal cavity，LINC)是在低強(qiáng)度激光血管內(nèi)照射(intravascular laser irradiation of blood,ILIB)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種無(wú)創(chuàng)性治療技術(shù)。鼻腔頂壁血管豐富，血管壁薄，有多支血管在鼻粘膜下層構(gòu)成網(wǎng)狀血管叢，同時(shí)多條顱神經(jīng)末梢也從此通過(guò)，激光照射時(shí)通過(guò)神經(jīng)-血管反射作用可增加血流速度和血管直徑[13]，進(jìn)一步增加腦血流灌注，減輕繼發(fā)性腦水腫和神經(jīng)功能損害,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善認(rèn)知功能。應(yīng)用LINC對(duì)早期腦梗死患者行肘正中靜脈照射能增強(qiáng)神經(jīng)組織抗損傷能力，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，改善神經(jīng)功能缺損程度[14]。肖學(xué)長(zhǎng)應(yīng)用LINC配合康復(fù)訓(xùn)練治療海洛因海綿狀白質(zhì)腦病及腦外傷植物狀態(tài)患者，取得了滿(mǎn)意療效，推測(cè)這可能與LINC 改善腦血流灌注，激活腦細(xì)胞功能有關(guān)[15]，并進(jìn)一步應(yīng)用單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層儀(single photon emission computer tomography,SPECT)研究LINC對(duì)腦梗死患者局部病灶的治療作用，通過(guò)觀察病灶區(qū)及鏡像區(qū)rCBF核腦細(xì)胞功能狀態(tài)的改善，證實(shí)LINC可以改善腦缺血狀態(tài)，且急性期和恢復(fù)期患者均可應(yīng)用[5]。有實(shí)驗(yàn)研究顯示，LINC干預(yù)可以增加缺血缺氧性腦病模型大鼠海馬神經(jīng)細(xì)胞的數(shù)量，并促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的合成，從而改善大鼠的認(rèn)知功能[15]。

本研究結(jié)果證實(shí)，在常規(guī)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，加用LINC治療，對(duì)腦卒中認(rèn)知障礙患者的注意力、計(jì)算力、定向力及執(zhí)行能力等功能的改善程度較單純常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練明顯，且治療2個(gè)月后的認(rèn)知功能改善情況優(yōu)于治療1個(gè)月，提示認(rèn)知功能訓(xùn)練需要早期開(kāi)始，堅(jiān)持治療效果改善更明顯。該治療方法操作簡(jiǎn)單，對(duì)人體無(wú)損傷，病人易于接受，故而有較好的臨床應(yīng)用前景。但是本研究只是觀察了其對(duì)認(rèn)知障礙的臨床療效，其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)究竟有何改變，尚不明確，下一步擬結(jié)合功能影像學(xué)檢查探討其改善認(rèn)知功能障礙的原理及作用機(jī)制。