李冉，宋為群，杜巨豹

據(jù)統(tǒng)計(jì)，65歲以上的老年人群中75%患有骨關(guān)節(jié)炎，女性發(fā)病率高于男性，多數(shù)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種常見且有效的干預(yù)方法，在過去10年中增長了73%，但是術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，部分恢復(fù)不理想，與近年來的快速康復(fù)理念不符[1]。如有康復(fù)治療參與，將明顯改善患者的預(yù)后，加快其康復(fù)進(jìn)程，達(dá)到快速康復(fù)的目的?，F(xiàn)將膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)康復(fù)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)快速康復(fù)概述

快速康復(fù)理念最早始于結(jié)腸直腸手術(shù)，后丹麥科學(xué)家Kehlet大量在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用[2]，減少了應(yīng)激反應(yīng)和器官功能障礙，縮短了術(shù)后恢復(fù)所需的時(shí)間。2016年我國完成的《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識》大大提高了人們對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)快速康復(fù)的理解及應(yīng)用。

Wilches等[3]研究證明，全膝關(guān)節(jié)置換后快速康復(fù)組的住院日平均減少了4.5天，花費(fèi)減少了1266歐元。Stowers等[4]也證明對全膝關(guān)節(jié)置換實(shí)行快速康復(fù)安全、有效、經(jīng)濟(jì)。國內(nèi)鄧永鴻等[5]的研究表明，加速康復(fù)外科護(hù)理能促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、降低術(shù)后深靜脈血栓、便秘、肺部感染、泌尿系感染的發(fā)生。Molko等[2]的薈萃分析顯示快速康復(fù)可減少平均住院日、提高患者滿意度、降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少輸血率，且二者的30d再入院率沒有明顯區(qū)別。錢文偉等的薈萃分析也認(rèn)為快速康復(fù)減少了住院日、降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，對30d再入院率沒有明顯影響[6]。故快速康復(fù)的益處顯而易見，為在臨床實(shí)踐中積極踐行快速康復(fù)，我們對相關(guān)知識進(jìn)行綜述。

2膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的快速康復(fù)干預(yù)分類處理方案與進(jìn)展

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大致可分為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和單髁置換術(shù)兩大類。對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行綜合處理可快速康復(fù)、降低住院日、改善功能結(jié)局，綜合處理包括術(shù)前患者教育和營養(yǎng)支持、超前鎮(zhèn)痛、圍手術(shù)期康復(fù)、標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)技術(shù)、快速康復(fù)關(guān)節(jié)置換病房等[7]。單髁置換術(shù)則恢復(fù)速度更快，經(jīng)過仔細(xì)挑選適應(yīng)癥后，單髁置換術(shù)進(jìn)行門診手術(shù)是可行的、安全的，焦慮、抑郁、滿意度、疼痛程度對門診手術(shù)和住院實(shí)行快速康復(fù)的患者來說是相似的[8]。故單髁置換術(shù)恢復(fù)較快，相關(guān)康復(fù)干預(yù)更容易。

3 術(shù)前康復(fù)有效嗎？

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)較常用，但術(shù)前康復(fù)需要聯(lián)合骨科進(jìn)行科間協(xié)作，需要骨科手術(shù)人員具有康復(fù)理念，在實(shí)際實(shí)施中難度較大。那么術(shù)前康復(fù)真的有必要嗎？對患者預(yù)后有影響嗎？

國內(nèi)朱詩白等[9]的綜述認(rèn)為術(shù)前健康教育、功能鍛煉等可減少患者住院天數(shù)、提高患者滿意度、改善功能等。Jordan等[10]表明術(shù)前教育、術(shù)前康復(fù)治療的療效待定，但術(shù)前教育聯(lián)合術(shù)前康復(fù)治療可能會(huì)減少住院日和手術(shù)相關(guān)費(fèi)用。有研究表明術(shù)前教育聯(lián)合術(shù)前康復(fù)治療雖然在3個(gè)月后沒有明顯優(yōu)勢，但是在術(shù)后早期恢復(fù)中療效明顯[11]。Li等[12]也認(rèn)為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前康復(fù)對縮短住院日、改善出院時(shí)的狀態(tài)是有利的，但是單獨(dú)的物理治療不推薦，推薦結(jié)合作業(yè)治療和術(shù)前教育等多學(xué)科干預(yù)。故術(shù)前康復(fù)的必要性不可否認(rèn)，但也有研究認(rèn)為術(shù)前康復(fù)的療效有待進(jìn)一步明確。Chesham等[13]認(rèn)為對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的老人來說，尚無明確證據(jù)證明術(shù)前功能鍛煉、術(shù)前教育、術(shù)前針灸等物理治療有效。Hoogeboom等[14]的薈萃分析也顯示，目前研究不能證明關(guān)節(jié)置換術(shù)前康復(fù)鍛煉有利于術(shù)后功能恢復(fù)，但作者認(rèn)為這可能跟入選的文獻(xiàn)有關(guān)，該研究入選的文獻(xiàn)沒有達(dá)到預(yù)計(jì)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

綜上，我們認(rèn)為術(shù)前康復(fù)有一定的效果，特別是在術(shù)后早期的恢復(fù)中，在一定程度上可以促進(jìn)患者盡快恢復(fù)功能活動(dòng)，如果有條件還是應(yīng)該努力進(jìn)行術(shù)前康復(fù)相關(guān)工作。

4 術(shù)后康復(fù)重要性及介入時(shí)間

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療的重要性不可否認(rèn)。Vavro等[15]發(fā)現(xiàn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后行物理治療，可增加膝關(guān)節(jié)屈伸肌肌力、增加膝關(guān)節(jié)屈曲的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，減少膝關(guān)節(jié)疼痛及術(shù)后腫脹；穿衣、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等能力均有所提高，明顯減輕了患者對他人的依賴性。Moffet等[16]研究結(jié)果顯示居家視頻康復(fù)的效果與面對面康復(fù)相似。無論何種康復(fù)方法，康復(fù)的有效性是無可置疑的。在倡導(dǎo)快速康復(fù)的今天，術(shù)后康復(fù)介入的時(shí)間有何要求？一篇薈萃分析顯示，全膝關(guān)節(jié)置換、單髁置換術(shù)后早期開始物理治療會(huì)縮短住院日，只要治療方案適當(dāng)，并不會(huì)增加假體感染、髕骨半脫位、脛骨裂縫等副反應(yīng)的發(fā)生率，反而會(huì)降低深靜脈血栓等副反應(yīng)的發(fā)生率[17]。但Karim等[18]則認(rèn)為物理治療早期介入僅可以幫助全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者盡早出院，對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)影響不明顯。我們認(rèn)為在保證患者傷口愈合、身體條件可耐受的情況下，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)盡早開始，一方面避免出現(xiàn)廢用綜合癥后再開始康復(fù)訓(xùn)練，增加訓(xùn)練難度，另一方面，早期訓(xùn)練可以預(yù)防或減少深靜脈血栓等并發(fā)癥，避免后續(xù)不必要的治療。

5 康復(fù)訓(xùn)練

最近的2個(gè)薈萃分析顯示全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練僅可短期獲益，所以似乎康復(fù)效果不明顯。Bandholma等[19]認(rèn)為這可能和康復(fù)訓(xùn)練開始時(shí)間較晚導(dǎo)致功能喪失已經(jīng)存在、康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度較小等有關(guān)系，故他建議康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間40～60min/次，不要試圖通過延長訓(xùn)練時(shí)間來增加訓(xùn)練效果，但是康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度可以突破傳統(tǒng)的每組10個(gè)，每次3組，增加至每組25個(gè)。Bade等[20]研究表明，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后4d開始高強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練是安全的，不過高強(qiáng)度組并沒有顯示出更好的康復(fù)效果，高強(qiáng)度、低強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練均可提高肌力、改善功能，這可能是因?yàn)樾g(shù)后早期關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、炎癥反應(yīng)、結(jié)構(gòu)損害等相關(guān)的關(guān)節(jié)源性肌肉抑制使患者很難達(dá)到預(yù)定的康復(fù)強(qiáng)度。

在肌力訓(xùn)練方面，Hannah等[21]發(fā)現(xiàn)，相對于正常對照組，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者站立初期股直肌活動(dòng)少，站立中期股二頭肌活動(dòng)多，站立末期股二頭肌活動(dòng)又減少，也就是說承重期患者的屈肌活動(dòng)增加，這造成了患者的異常步態(tài)，所以有必要加強(qiáng)股四頭肌的力量訓(xùn)練。Furu等[22]發(fā)現(xiàn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前、術(shù)后患者的滿意度均與膝關(guān)節(jié)癥狀、功能活動(dòng)水平明顯相關(guān)，不同的是，術(shù)后的滿意度還和膝關(guān)節(jié)伸肌力量、行走狀態(tài)相關(guān)，所以減輕疼痛、恢復(fù)功能會(huì)增加患者滿意度，同時(shí)股四頭肌力量增強(qiáng)也是讓患者滿意的重要因素。具體在肌力、ROM及功能恢復(fù)方面，傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練即可，有研究表明神經(jīng)肌肉電刺激并沒有明顯增加療效改善預(yù)后[1]。

綜上，使用傳統(tǒng)常規(guī)康復(fù)手段進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練即可，在患者可忍受的范圍內(nèi)使用高強(qiáng)度訓(xùn)練模式，不必刻意延長康復(fù)訓(xùn)練的總時(shí)間，訓(xùn)練中著重股四頭肌的肌力訓(xùn)練。

6 康復(fù)訓(xùn)練有必要結(jié)合冰敷嗎？

目前多數(shù)醫(yī)院常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練后進(jìn)行冰敷，目的在于減輕疼痛、減少滲出，但研究結(jié)果與此并不完全一致。

Kuyucu等[23]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前及術(shù)后早期冰敷可減輕疼痛，但并不減輕出血量，對血紅蛋白水平?jīng)]有影響。Adie等[24]甚至認(rèn)為冰敷僅可以輕微減輕術(shù)后第二天的疼痛，對第一天和第三天的疼痛無明顯影響；同樣，冰敷在降低出血方面功效并不顯著。值得欣慰的是冰敷沒有增加局部皮膚反應(yīng)、寒冷相關(guān)損傷等副反應(yīng)。有人認(rèn)為普通冰袋冰敷效果不明顯，可能是因?yàn)槠胀ū荒鼙ＷC在整個(gè)冰敷過程中恒溫，所以Thienpont等[25]嘗試了一種改良冰敷設(shè)備，可以持續(xù)保持恒溫，結(jié)果這種冰敷方法仍然沒有顯著減輕疼痛，而且6周后膝關(guān)節(jié)屈曲角度還略小于普通冰袋組。Scharf等[26]對此分析認(rèn)為冰敷只是在體表，我們并不知道關(guān)節(jié)腔內(nèi)的具體溫度，不知道究竟多低的溫度可以收縮血管減輕水腫，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，過低溫、過長時(shí)間低溫甚至還會(huì)增加局部水腫，所以要想使冰敷發(fā)揮作用，我們需要首先明確冰敷的作用機(jī)制。

不過也有人認(rèn)為冰敷有一定作用。Song等[27]比較了加壓冰敷和普通冰敷的效果，結(jié)果顯示加壓冰敷在術(shù)后早期康復(fù)階段有益，晚期二者沒有顯著區(qū)別。楊秋生等[28]表明膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后24h內(nèi)持續(xù)應(yīng)用改良加壓冰敷者較普通冰敷者恢復(fù)好，可有效減少術(shù)后出血，降低患肢腫脹，利于膝關(guān)節(jié)伸直，但該研究僅觀察至術(shù)后7h，未進(jìn)行后續(xù)觀察。Bech等[29]比較了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后48h內(nèi)持續(xù)冰敷和間斷冰敷的區(qū)別，結(jié)果顯示二者在疼痛、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、惡心嘔吐、止痛藥物使用、出血量、下肢功能、住院日方面無顯著區(qū)別，但持續(xù)冰敷可明顯提高患者的滿意度和依從性。

故冰敷的長期療效不確定，減少滲出、減輕水腫的效果不明確，但在術(shù)后早期減輕疼痛方面有一定的效果，行冰敷治療時(shí)需注意冰敷的溫度、持續(xù)時(shí)間等。

7 下肢深靜脈血栓的預(yù)防

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可明顯改善終末期膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀，但術(shù)后并發(fā)的下肢深靜脈血栓增加了患者的死亡率[30]。如果沒有任何預(yù)防方法，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率在50%，肺栓塞的發(fā)生率在2%～5%，致死性肺栓塞的發(fā)生率在1%～2%[31-32]，所以預(yù)防下肢深靜脈血栓很重要。臨床常用的預(yù)防方法有抗凝藥物、下肢靜脈血栓泵、彈力襪等，這些手段效果如何、如何選擇？

研究顯示[33]，Xa因子抑制劑的使用增長率最高，血栓栓塞預(yù)防效果最顯著，輸血率相對較低；阿司匹林的使用增長率次之，血栓栓塞預(yù)防效果可，出血風(fēng)險(xiǎn)最低。美國矯形外科醫(yī)師協(xié)會(huì)關(guān)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺血栓栓塞的預(yù)防指南則更加個(gè)體化。他們將病人分為四大類：①標(biāo)準(zhǔn)肺栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)；②高肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)；③高出血風(fēng)險(xiǎn)；④高肺栓塞和高出血風(fēng)險(xiǎn)。第一類和第四類從術(shù)后第1天至術(shù)后第14天應(yīng)用阿司匹林100mg每日1次；第二類術(shù)后第1天至第7天應(yīng)用依諾肝素，之后用阿司匹林100mg每日1次，直至術(shù)后第14d；第三類僅應(yīng)用抗血栓彈力襪。Na等[34]驗(yàn)證了該指南在韓國患者中的適用性，結(jié)果證明指南是可行的。但是在機(jī)械預(yù)防方面，Tatsuya等[30]認(rèn)為動(dòng)靜脈足泵對深靜脈血栓的預(yù)防意義不大。Francis等[35]認(rèn)為彈力襪、間歇?dú)鈮函煼?、足底靜脈泵等機(jī)械預(yù)防方法的優(yōu)勢在于不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但問題在于患者的依從性不佳，且無法設(shè)置假刺激組。目前文獻(xiàn)表明這些機(jī)械預(yù)防方法似乎有效，但實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)有限，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不夠充分。

綜上，下肢深靜脈血栓的預(yù)防方法多樣，具體應(yīng)用時(shí)需要個(gè)體化。

8 其他影響術(shù)后效果的因素

Elmallah等[36]發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)沒有年齡相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但年輕患者的自我評價(jià)較低，這可能和年輕患者術(shù)前期望值較高或術(shù)后不滿意有關(guān)，故管理患者的術(shù)前期望值很重要。單髁置換術(shù)則相反，F(xiàn)elts等[37]的研究證明在低于60歲患者中，單髁置換術(shù)后其長期的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量均優(yōu)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。Keudell等[38]的研究也證明，在年輕患者中，單髁置換術(shù)的滿意度高于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。Mehta等[39]發(fā)現(xiàn)女性患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)要差，進(jìn)一步分析其原因發(fā)現(xiàn)，女性患者合并的術(shù)前功能狀態(tài)差、下腰痛、抑郁等術(shù)前因素，影響了她們的恢復(fù)效果，限制了她們的恢復(fù)潛能。所以女性患者的情況更復(fù)雜些，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)A術(shù)前要考慮的更多。此外，對于年輕患者來說，術(shù)后回歸工作也是重要問題。目前施行手術(shù)治療的時(shí)間晚、健康保健專業(yè)人員給的關(guān)于回歸工作的建議通常有限并且相互矛盾、沒有針對回歸工作的康復(fù)訓(xùn)練，這些均影響了患者回歸工作的程度[40]。

除院內(nèi)康復(fù)之外，研究表明出院后繼續(xù)康復(fù)介入功能恢復(fù)會(huì)更好[41]。孫建偉等[42]的研究也表明出院后繼續(xù)進(jìn)行進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)組的膝關(guān)節(jié)功能改善明顯優(yōu)于自行鍛煉組。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)種類也是一個(gè)重要影響，Lum等[43]研究表明，對單髁置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)兩者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評分中的臨床改善情況相似，但單髁置換術(shù)的功能評分明顯高于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

9 總結(jié)

綜上，在快速康復(fù)理念下，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)需行康復(fù)訓(xùn)練，且建議康復(fù)從術(shù)前開始介入，術(shù)后在患者可耐受的情況下盡早開展康復(fù)訓(xùn)練，防止血栓栓塞事件，適當(dāng)結(jié)合冰敷，并且在患者出院后定期給予康復(fù)指導(dǎo)，才能盡快且最大程度改善患者功能。