馮翀，折艷濤，韓慧慧

獲得性肌無(wú)力是重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)的并發(fā)癥，通常會(huì)導(dǎo)致ICU和住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加患病率和死亡率，長(zhǎng)期預(yù)后較差[1-2]。膿毒血癥、多器官臟器衰竭、肌肉長(zhǎng)期制動(dòng)、皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物及神經(jīng)肌肉阻滯藥物的使用，增加了ICU患者獲得性肌無(wú)力的患病風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。研究顯示ICU獲得性肌無(wú)力也是重癥監(jiān)護(hù)綜合征重要危險(xiǎn)因素，除了影響ICU住院患者身體活動(dòng)、精神和認(rèn)知功能，對(duì)于ICU危重病殘存患者生活質(zhì)量也產(chǎn)生不利影響[5]。早期康復(fù)訓(xùn)練是近年來(lái)提出的預(yù)防ICU獲得性肌無(wú)力的有效措施，但是對(duì)于康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)機(jī)、訓(xùn)練強(qiáng)度、如何保障患者安全等問(wèn)題仍需解決，因此本研究探討早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于ICU獲得性肌無(wú)力患者的臨床療效，為ICU獲得性肌無(wú)力臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為我院重癥醫(yī)學(xué)科在2016年9月～2017年12月收治獲得性肌無(wú)力患者共60例，ICU獲得性肌無(wú)力診斷使用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(medical research council，MRC)量表評(píng)分作為診斷的工具，通過(guò)雙側(cè)上肢(伸腕、屈肘、肩關(guān)節(jié)外展)及雙側(cè)下肢(足背屈、伸膝、屈髖)肌力對(duì)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，將MRC分為6級(jí)肌力評(píng)定法，每級(jí)評(píng)分0～5分，MRC總分范圍0(四肢癱)～60(肌力正常)分，如果MRC<48分則診斷ICU獲得性肌無(wú)力[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在原發(fā)危重病，符合ICU獲得性肌無(wú)力臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)≥15分。排除標(biāo)準(zhǔn)：缺乏知情同意；植入起搏器或除顫器者；急性靜脈血栓形成患者；骨折未愈合或有金屬植入者；近期眼部做過(guò)手術(shù)者；患有腰椎間盤(pán)突出癥；正在參與另一項(xiàng)研究者。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有納入本研究的受試者都已簽訂知情同意書(shū)。將60例患者隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，每組各30例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對(duì)照組給予常規(guī)ICU治療，主要包括液體管理、抗生素的應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜等；研究組在給予常規(guī)ICU治療的基礎(chǔ)上，給予物理治療，按照床上被動(dòng)活動(dòng)--床上主動(dòng)活動(dòng)--床邊主動(dòng)活動(dòng)--協(xié)助離床活動(dòng)的順序，進(jìn)行肢體訓(xùn)練，只有在完成上一階段訓(xùn)練后，才進(jìn)入下一階段，5 次/周，每次30min，訓(xùn)練2周。床上被動(dòng)活動(dòng)包括四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、拉伸、床上翻身等全身訓(xùn)練。在康復(fù)過(guò)程中患者不能耐受，或是病情有變化趨勢(shì)，立即停止活動(dòng)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 在發(fā)病后1，2，3個(gè)月對(duì)2組進(jìn)行評(píng)定(患者出院后隨訪)。觀察MRC總分、MBI評(píng)分和肌肉含量，并分析2組呼吸機(jī)時(shí)間、ICU時(shí)間和總住院時(shí)間。改良Barthel指數(shù)評(píng)分(modified barthel index，MBI)每個(gè)活動(dòng)的評(píng)級(jí)分為5級(jí)共100分，>60分表示生活可自理，41～59分為中度功能障礙，21～40分為重度功能障礙，<20分為無(wú)獨(dú)立生活能力[7]。肌肉含量指數(shù)采用四肢肌肉含量(appendicular skeletal muscle mass，ASM)比身高(hight)的平方(ASM/Ht2)表示，采用生物電阻抗(Biospace公司，韓國(guó))測(cè)量全身肌肉含量。

2 結(jié)果

發(fā)病后1、2及3個(gè)月，2組MRC總分、MBI評(píng)分和ASM/Ht2均逐漸提高(均P<0.01)。研究組3項(xiàng)評(píng)分均顯著高于同時(shí)間對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

治療后，研究組呼吸機(jī)通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別n 時(shí)間 MRC總分(分)MBI(分)ASM/Ht2(kg·m2)研究組30治療前 27.6±4.935.7±5.25.8±2.3發(fā)病后 1個(gè)月39.6±5.3ad44.2±4.9ad9.6±2.1ad 2個(gè)月49.5±4.3abd53.9±4.0abd12.4±2.7abd 3個(gè)月54.8±4.1abcd62.4±3.7abcd16.1±3.3abcd對(duì)照組30治療前 28.1±4.034.9±4.65.3±3.2發(fā)病后 1個(gè)月34.4±5.2a39.2±2.5a9.1±2.6a 2個(gè)月40.3±5.3ab43.7±5.5ab9.7±4.8ab 3個(gè)月46.8±3.1abc53.4±3.5abc11.8±3.2abc

與治療前比較，aP<0.01；與發(fā)病后1個(gè)月比較，bP<0.01；與發(fā)病后2個(gè)月比較，cP<0.01；與同時(shí)間對(duì)照組比較，dP<0.05

組別n呼吸機(jī)通氣時(shí)間ICU住院時(shí)間總住院時(shí)間研究組306.8±3.9a15.7±3.4a25.3±4.8a對(duì)照組309.5±3.219.6±5.131.4±3.5

與對(duì)照組比較，aP<0.05

3 討論

獲得性肌無(wú)力主要發(fā)病機(jī)制是在患病早期，出現(xiàn)肌肉合成減少，降解增加。Mirzakhani等[8]發(fā)現(xiàn)ICU中持續(xù)住10d以上ICU獲得性肌無(wú)力患病率高達(dá)67%。研究也顯示ICU獲得性肌無(wú)力也是重癥監(jiān)護(hù)綜合征重要危險(xiǎn)因素，除了影響ICU住院患者身體活動(dòng)、精神和認(rèn)知功能，對(duì)于ICU危重病殘存患者生活質(zhì)量也產(chǎn)生不利影響。因此加強(qiáng)ICU獲得性肌無(wú)力認(rèn)識(shí)，做好危險(xiǎn)因素控制，加強(qiáng)早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于降低ICU獲得性肌無(wú)力發(fā)病率至關(guān)重要。本研究探討早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于ICU獲得性肌無(wú)力患者的臨床療效，為ICU獲得性肌無(wú)力臨床治療提供借鑒。

本研究結(jié)果顯示，在發(fā)病第1、2和3月后，研究組MRC及MBI評(píng)分均高于對(duì)照組。表明實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練后，ICU獲得性肌無(wú)力患者肌力水平和預(yù)后均顯著改善。Burtin等[9]也發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)訓(xùn)練可以顯著改善嚴(yán)重膿毒癥患者的肌肉功能，增強(qiáng)肌肉收縮能力，增加肌肉力量，提高機(jī)體功能，減少殘疾率。早期康復(fù)訓(xùn)練改善ICU獲得性肌無(wú)力患者肌力的原因可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①早期康復(fù)訓(xùn)練都是由經(jīng)驗(yàn)豐富的治療師實(shí)施，按照人體運(yùn)動(dòng)發(fā)展的規(guī)律，從靜態(tài)到動(dòng)態(tài)，從床上被動(dòng)活動(dòng)，到床上主動(dòng)活動(dòng)，到床邊主動(dòng)活動(dòng)，再到協(xié)助離床活動(dòng)，循序漸進(jìn)的進(jìn)行系統(tǒng)性訓(xùn)練，確保訓(xùn)練的強(qiáng)度、時(shí)間和頻率；②早期康復(fù)訓(xùn)練可以減少I(mǎi)CU患者制動(dòng)時(shí)間，制動(dòng)時(shí)間縮短，減少了患者肌肉含量衰減，有助于改善肌力；③早期康復(fù)訓(xùn)練可以一定程度上減少類(lèi)固醇激素和神經(jīng)肌肉阻滯劑的使用。有研究顯示類(lèi)固醇激素和神經(jīng)肌肉阻滯劑應(yīng)用都會(huì)顯著增加ICU獲得性肌無(wú)力患病風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，研究組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間及總住院時(shí)間均低于對(duì)照組。徐建寧等[12]將早期康復(fù)訓(xùn)練治療COPD患者，發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患者的呼吸狀態(tài)，減少機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間。長(zhǎng)時(shí)間感染、慢病的消耗以及機(jī)械通氣會(huì)影響呼吸肌功能，致使呼吸肌收縮能力下降，肌力下降又會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，形成惡性循環(huán)。因此早期加強(qiáng)呼吸肌訓(xùn)練很重要，尤其是加強(qiáng)膈肌的訓(xùn)練。本研究結(jié)果也顯示研究組發(fā)病第1、2、3個(gè)月ASM/Ht2均大于對(duì)照組，在應(yīng)用早期康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，患者生病體征都是正常的。表明早期康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)ICU獲得性肌無(wú)力患者肌肉含量增加，并且是安全的。

綜上所述，早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于ICU獲得性肌無(wú)力患者是安全有效的。當(dāng)危重病患者處于昏迷狀態(tài)，無(wú)法參與主動(dòng)活動(dòng)時(shí)，早期康復(fù)訓(xùn)練可誘導(dǎo)肌肉主動(dòng)收縮，提高肌力水平，減少機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間及總住院時(shí)間，改善預(yù)后，值得在臨床推廣應(yīng)用。