張 淼，周雪明，關(guān)子赫，隋方宇，曲 苗，旺建偉，常惟智，孫 敏，徐 穎

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，哈爾濱 150040；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所，北京 100700；3.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157011)

便秘指排便周期延長(zhǎng)，或糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或經(jīng)常便而不暢，是排便活動(dòng)異常的表現(xiàn)之一。其既是伴發(fā)于其他疾病的一個(gè)癥狀，又是具有獨(dú)立病因病機(jī)的一個(gè)疾??；既反映了臟腑氣血精津盛衰變化，又影響著臟腑氣血精津消長(zhǎng)輸布；既是推陳致新之礙，又為變生他疾之患，因而詳究便秘的因機(jī)證治，對(duì)于臨證有窺一斑以知全豹之示，落一葉而知將秋之彰。中醫(yī)診療便秘以其基本理論為依據(jù)，四診合參以辨證，有的放矢地進(jìn)行施治，具有獨(dú)到的特色與優(yōu)勢(shì)[1]。

醫(yī)案是傳承理、法、方、藥運(yùn)用心得的載體，是后輩晚生祖述先師、廣師求益的通途，薈萃了中醫(yī)診療疾病的寶貴經(jīng)驗(yàn)和真實(shí)成果，也反映了對(duì)疾病因機(jī)證治的認(rèn)識(shí)過(guò)程。若能尋其所隱，探其幽微，必能從中有所斬獲。本研究通過(guò)搜集整理便秘醫(yī)案，借助數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析方法，從卷帙浩繁的中醫(yī)醫(yī)案文獻(xiàn)中汲取、總結(jié)、提煉出便秘的臨證治療思路及用藥經(jīng)驗(yàn)，以期能完善并發(fā)展便秘的中醫(yī)理論認(rèn)識(shí)，為臨床實(shí)踐提供較為有價(jià)值的理論參考。

1 研究方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

以《中華醫(yī)典》中所收載的明清時(shí)期醫(yī)案類(lèi)古籍為主要研究對(duì)象，以“便秘”“秘澀”“秘結(jié)”“便閉”“便不通”等詞語(yǔ)為檢索詞，通過(guò)目錄檢索；另加以“閉結(jié)”“燥結(jié)”“便難”“不便”“陽(yáng)結(jié)”“陰結(jié)”等描述性詞語(yǔ)為檢索詞進(jìn)行全文檢索，初選出含有便秘病證相關(guān)的醫(yī)案，再通過(guò)逐條人工檢索，篩選出符合選案標(biāo)準(zhǔn)的便秘醫(yī)案314例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

在醫(yī)案著作目錄下出現(xiàn)“便秘”或相關(guān)病名，符合便秘基本診斷標(biāo)準(zhǔn)者；非“便秘”或相關(guān)病名門(mén)類(lèi)下，但醫(yī)案中有符合便秘基本診斷標(biāo)準(zhǔn)的描述，且復(fù)診有針對(duì)相應(yīng)便秘癥狀治療后取效的記載；所選醫(yī)案癥狀及藥物組成記載完整、真實(shí)；無(wú)復(fù)診記錄，或存在多次復(fù)診記錄，且復(fù)診有有效性描述的醫(yī)案，同時(shí)根據(jù)復(fù)診所記載的療效確定選錄的診次；不同醫(yī)籍中出現(xiàn)的同一醫(yī)案，選擇最原始的醫(yī)案。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

具有便秘癥狀描述而不在“便秘”條目下，若無(wú)復(fù)診記錄，或無(wú)明確便秘治療效果的醫(yī)案；有除內(nèi)服中藥外的其他治法，如針灸、灌腸、手術(shù)等其他治療方法介入的醫(yī)案；醫(yī)案記載中治療無(wú)效或誤診、誤治、死亡的醫(yī)案；臨床癥狀或方藥等記載不完整的醫(yī)案。

1.4 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立與錄入

1.4.1 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 利用 Microsoft Access軟件建立古今便秘醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)規(guī)范化處理后的醫(yī)案信息，設(shè)置包括編號(hào)、病性、病位、藥物等內(nèi)容的多個(gè)字段。

1.4.2 數(shù)據(jù)的錄入 對(duì)醫(yī)案中與設(shè)置字段相應(yīng)的文字信息分別賦值“1”和“0”(相應(yīng)字段代表的文字信息出現(xiàn)為“1”，未出現(xiàn)為“0”)。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的314例醫(yī)案逐條、逐字段錄入，并核對(duì)與校正，最終鎖定數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

釆用統(tǒng)計(jì)軟件SAS 9.1對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行頻數(shù)分析及因子分析，運(yùn)用Clementine 12.0對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 明清時(shí)期便秘醫(yī)案藥物類(lèi)別頻數(shù)分析

表1顯示，明清時(shí)期醫(yī)案中使用的藥物共計(jì)186味，藥物出現(xiàn)的累積頻數(shù)總計(jì)2779次。遵循數(shù)據(jù)完整性要求，截取頻數(shù)≥12的77味高頻藥物，采用頻數(shù)分析法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所截取藥物累積出現(xiàn)2285次，占該時(shí)期所有醫(yī)案中全部藥物出現(xiàn)總頻數(shù)的82.22 %，由于篇幅限制未附。根據(jù)高頻藥物的主要功效特征對(duì)其進(jìn)行整理歸類(lèi)，并進(jìn)一步進(jìn)行頻數(shù)分析。

表1 明清時(shí)期便秘醫(yī)案中高頻藥物所屬類(lèi)別分析

表1顯示，從各類(lèi)藥物的應(yīng)用頻率來(lái)看，以理氣類(lèi)藥的使用頻率最高，其后依次為化痰止咳平喘類(lèi)、補(bǔ)血類(lèi)、補(bǔ)氣類(lèi)、清熱類(lèi)、瀉下類(lèi)等。可知在此時(shí)期，對(duì)于便秘的治療角度廣泛，并非以瀉下作為惟一的治法選擇，而將調(diào)暢腑氣置于首要位置。

2.2 明清時(shí)期便秘醫(yī)案高頻藥物因子載荷及分類(lèi)

表2顯示，對(duì)上述高頻藥物進(jìn)行因子分析，根據(jù)因子分析方法，結(jié)合專(zhuān)業(yè)知識(shí)對(duì)變量進(jìn)行取舍，保留載荷值在0.2以上的變量。按所得到因子載荷的大小將變量歸類(lèi)，得到14個(gè)公因子(F1-F14)，即14類(lèi)藥物群。

表2 明清時(shí)期便秘醫(yī)案中高頻藥物的因子載荷及歸類(lèi)

3 討論

便秘雖然不能即刻造成嚴(yán)重后果或危及生命，但卻是諸多疾病的重要影響因素，甚至是某些疾病的誘發(fā)因子。同時(shí)其發(fā)生或加重常與精神心理因素互為因果關(guān)系密切[3]，對(duì)人類(lèi)的身心健康造成嚴(yán)重的威脅，在當(dāng)今社會(huì)尤應(yīng)受到高度關(guān)注和重視。本研究借助數(shù)理統(tǒng)計(jì)技術(shù)，從效驗(yàn)俱佳的臨床醫(yī)案中總結(jié)出便秘的常用方藥及治法，并從中挖掘出關(guān)于便秘治則治法的潛在信息，現(xiàn)歸納如下。

3.1 便秘的治法總結(jié)

3.1.1 滋陰增液法 以養(yǎng)陰清補(bǔ)藥為主，多兼有清熱潤(rùn)燥之效，如F11取意增液湯組方，誠(chéng)如吳瑭所言：“以補(bǔ)藥之體，作瀉藥之用，既可攻實(shí)，又可防虛?！?/p>

3.1.2 和血潤(rùn)燥法以補(bǔ)血益精藥為主，多與補(bǔ)陰藥同用，以求津血相生，如F5，有濟(jì)川煎、五仁丸之意。提示精血不足，便結(jié)難下，可寓通于補(bǔ)，從和血填精而治。

3.1.3 益氣啟秘法 尤以補(bǔ)脾氣藥物為主，培補(bǔ)脾氣以助腸腑推運(yùn)糟粕。從數(shù)理統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，此法主要從兩個(gè)角度應(yīng)用。

其一，運(yùn)脾行氣以除虛滯，如高頻藥物甘草、陳皮、人參、白術(shù)等頗似六君子湯之方意。益氣運(yùn)脾，助傳導(dǎo)之力，為治虛滯之法。

其二，補(bǔ)中升舉以調(diào)氣機(jī)，如F1似補(bǔ)中益氣湯組方，實(shí)有“以補(bǔ)開(kāi)塞”之意。借升舉清陽(yáng)之力，共達(dá)調(diào)氣復(fù)運(yùn)之效，使中氣足升降調(diào)，則清者升而無(wú)臟腑垂墜之象，濁者降而無(wú)腑氣閉塞之虞。補(bǔ)中益氣湯用治氣虛下陷之脫肛久泄為諸多醫(yī)家肯定，然而中氣不足、升降失和亦為便秘所發(fā)之由，立方之旨與發(fā)病之機(jī)相合，實(shí)為知常達(dá)變、異病同治之典范。

3.1.4 溫通開(kāi)閉法 立方主要從溫脾、暖腎兩方面著眼，多用溫里藥、補(bǔ)陽(yáng)藥等益陽(yáng)光以解寒凝。但溫不通積滯不去，但通不溫中陽(yáng)更傷，故當(dāng)溫、通并用，涉及方劑包括半硫丸、濟(jì)川煎、溫脾湯等方藥加減，如F2、F5、F12等均有此法體現(xiàn)。

3.1.5 理氣通幽法 以理氣類(lèi)藥物為主，調(diào)達(dá)氣機(jī)，則腑氣自得通降。腑氣以通為治是施治的宗旨，因此此法應(yīng)用較為廣泛，且常與他法合用。如F6取意越鞠丸組方，可見(jiàn)氣、血、痰、火、濕、食皆為氣滯之來(lái)由，臨證當(dāng)結(jié)合具體表現(xiàn)而有所側(cè)重，如F3、F10。

3.1.6 清熱通腑法 此法以清熱類(lèi)藥物為主，實(shí)熱得清，則津液不傷、氣機(jī)無(wú)壅，糟粕方有潤(rùn)通之所得以通降，多與理氣類(lèi)、養(yǎng)陰類(lèi)、攻下類(lèi)藥物合用，以標(biāo)本兼治。若腸腑熱結(jié)較重，糟粕與熱結(jié)為有形燥屎，閉阻腑氣，重傷津液，治當(dāng)峻下熱結(jié)，實(shí)為“釜底抽薪”“急下存陰”之意，以大承氣湯化裁為代表，如F13。若腸腑閉結(jié)相對(duì)較輕，而以熱盛為重，治以清泄三焦火熱為主，或可輔以瀉下藥以輕下熱結(jié)，取“以瀉代清”之意，如F8。

3.1.7 消積導(dǎo)滯法 此法旨在蕩滌停積于腸腑中的痰濕、宿食等實(shí)邪，以保持腑氣通暢，多以化濕類(lèi)、消食類(lèi)、攻下類(lèi)藥物為主，常與理氣法、清熱法同用。

3.1.8 活血化瘀法 以活血化瘀類(lèi)藥物為主，意在恢復(fù)腸腑氣血通行，以保證傳導(dǎo)之能的如常發(fā)揮?？珊嫌脼a下藥以攻下瘀血實(shí)滯，如F9。

3.1.9 潤(rùn)下通便法 以脂多質(zhì)潤(rùn)之品潤(rùn)滑腸腑，促進(jìn)排便。如F5方似五仁丸，為潤(rùn)下通便法代表方。而F14為五仁丸合理氣之品同用，可見(jiàn)潤(rùn)下法為治標(biāo)之法，每與多法合用以標(biāo)本兼治。

3.2 便秘治則治法的思考

3.2.1 以“通”為治，辨證看下法 大腸為腑，以通為和，以降為順。若氣機(jī)不暢，傳運(yùn)失職，“壅結(jié)于腸胃之間，遂成五秘之患”。便秘者，其外相表現(xiàn)為糟粕不下，下而干結(jié)，或下而費(fèi)力等，然伐木尋根乃為腑氣不通所致，因此暢通腑氣為治療便秘的根本宗旨。

津液不潤(rùn)、腑氣不運(yùn)是腑氣不通的直接原因，而虛損、寒凝、熱結(jié)、積滯停阻等為其間接原因，因此以“通”為治，即祛邪實(shí)、調(diào)氣機(jī)、補(bǔ)虛損以潤(rùn)腸之體、調(diào)腸之用，從而恢復(fù)腸腑推運(yùn)之力及傳運(yùn)之能。本研究從數(shù)理分析結(jié)果中總結(jié)出便秘的9種治法，其中囊括下、溫、清、消、補(bǔ)等常用治法，旨在祛除邪氣、和調(diào)臟氣、暢達(dá)腑氣，雖側(cè)重點(diǎn)各不相同，但皆以“通”為治療之本意。由此可見(jiàn)，便秘之治瀉下大便并非最終目的，恢復(fù)腸腑傳導(dǎo)之能方為治秘宗旨，此與《丹溪治法心要》中“陽(yáng)方主潤(rùn)燥，陰方主開(kāi)結(jié)”所含之意不謀而合。而調(diào)氣與調(diào)津二者中，筆者認(rèn)為尤以調(diào)氣為要，正如《濟(jì)生方》中強(qiáng)調(diào)的臟腑氣機(jī)以平順為貴，氣足且暢而后能使“津液流通，腸胃益潤(rùn)，則傳送如經(jīng)”[4]。因此調(diào)氣當(dāng)為諸多治法最終作用結(jié)果的體現(xiàn)，是治秘核心之所在。

諸法之中下法一端爭(zhēng)議最大，有用以攻下大便但求速效者，每以之為益；亦有以其苦寒攻伐傷損正氣者，每以之為忌，兩者似乎皆有矯枉過(guò)正之嫌。辨治便秘當(dāng)辨證地運(yùn)用下法，以之為方法而非目的是有效應(yīng)用下法的前提。張從正倡下法，誠(chéng)如其所謂：“磨積……泄氣，凡下行者皆下法也”，可見(jiàn)下法絕非獨(dú)取瀉下通便之效。熱實(shí)結(jié)滯、寒實(shí)結(jié)聚，亦有痰飲宿食為積為滯，均能郁于胃腸，阻塞腑氣，甚至與糟粕結(jié)為燥屎，閉阻腸腑。實(shí)邪之滯本已脹痛難忍、痛苦不堪，且難于祛除，更何況郁易生熱，結(jié)因熱而愈重，熱因結(jié)而愈烈，極而生風(fēng)，內(nèi)風(fēng)旋起，甚則發(fā)為竅閉神昏、中風(fēng)偏癱亦有之，此皆為實(shí)邪著于腸腑之患，若不蕩滌攻下，豈不惡變生害。因此針對(duì)腸腑的邪實(shí)結(jié)聚，下法無(wú)疑為良策。從具體應(yīng)用上可取其以瀉代清、峻下熱結(jié)、緩下燥結(jié)、溫下寒實(shí)、破滯除滿、通腑逐瘀、潤(rùn)下通便等意。

但若其人正虛為重，則即便有邪實(shí)，亦當(dāng)慎用下法，特別是峻下攻伐之品，以防重傷正氣，下后復(fù)結(jié)，愈下愈結(jié)，反而加重病情，正如徐春甫云：“胃氣虛者……若峻攻之，則元?dú)鈧∫嫔??！奔幢銘?yīng)用潤(rùn)下之法，亦當(dāng)以扶正為主，助腸腑自身恢復(fù)動(dòng)運(yùn)為先，而以下法為輔，旨在促進(jìn)停滯之積得以排出而使腑氣暢通。

吳又可曾在《溫疫論·注意逐邪勿拘結(jié)糞》中論及運(yùn)用下法“但要諒人之虛實(shí)，度邪之輕重，察病之緩急”方能使用藥“無(wú)太過(guò)或不及之弊”，實(shí)為下法治秘的基本原則?？梢?jiàn)下法治秘，用之得當(dāng)則效如桴鼓，用之不當(dāng)則貽害無(wú)窮，當(dāng)辨清虛實(shí)緩急，辨證對(duì)待。

3.2.2 以“動(dòng)”為旨，靈活用風(fēng)藥 腑宜瀉而不宜藏，宜實(shí)而不宜滿。《靈樞·平人絕谷》明確闡釋了胃腸之腑的運(yùn)動(dòng)特征：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更實(shí)，故氣得上下。”可見(jiàn)胃腸動(dòng)而不衰，處于更虛更實(shí)的不斷運(yùn)動(dòng)中。因此保持糟粕在腸腑中暢行，當(dāng)維持腑氣之通，而腑氣暢達(dá)當(dāng)以令其“動(dòng)”為先。從研究結(jié)果中可以看出，在針對(duì)便秘各種病機(jī)對(duì)證施以方藥時(shí)，每多輔以具有動(dòng)性特征的潤(rùn)腸通利之品，如郁李仁、火麻仁、當(dāng)歸、丹參、藥對(duì)甘草與芍藥等佐之，其意即在“動(dòng)”腸腑。而在數(shù)據(jù)中尚有佐以風(fēng)藥為“動(dòng)”之用的提示，或?yàn)榕R床診治用藥提供思路。

“風(fēng)藥”之用當(dāng)肇始于金元張?jiān)亍帮L(fēng)升生”理論引申而來(lái)“風(fēng)藥”之意[5]。及至李東垣明確提出“風(fēng)藥”之名，并開(kāi)創(chuàng)性地將其廣泛用于脾胃諸疾的治療中。“風(fēng)藥”雖以風(fēng)命名，而非專(zhuān)取治風(fēng)之意，包含了諸如解表藥、息風(fēng)藥等祛外風(fēng)息內(nèi)風(fēng)之品，同時(shí)亦取意于風(fēng)性之輕揚(yáng)動(dòng)越，表明風(fēng)藥有升、散、通、透之性。如本研究結(jié)果中升麻、柴胡、桂枝、連翹、菊花、桔梗、白蒺藜、川芎之類(lèi)，以及文獻(xiàn)及明清醫(yī)案資料中出現(xiàn)頻數(shù)不足12但有所涉及的防風(fēng)、威靈仙之輩，均可歸屬于“風(fēng)藥”之列。諸多“風(fēng)藥”有用于治療便秘的記載，但對(duì)其機(jī)理的論述卻鮮有所見(jiàn)。用之有效而其意不明，或?yàn)楣胖帮L(fēng)秘”有治而少論的原因之一。

“風(fēng)藥”多具辛味，有走散、透達(dá)之性，能啟皮膚腠理以發(fā)散外風(fēng)，有疏散解表之效，無(wú)疑可與通下劑同用以治療外感表證所兼見(jiàn)之便秘，但與此同時(shí)，“風(fēng)藥”以其開(kāi)泄臟腑腠理以升舉清陽(yáng)、暢達(dá)氣機(jī)、疏解肝郁、透散郁火、布散津液等用，有動(dòng)越、暢調(diào)氣機(jī)之勢(shì)，恰與腸腑“傳化物而不藏，實(shí)而不能滿”“以通降為和順”的生理特征相合，從而可輔助治療便秘。但現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于風(fēng)藥的運(yùn)用較少，醫(yī)家以便秘者每為腸燥津枯，風(fēng)藥辛散耗津，因此畏而不用。然而如前所述，便秘為病可責(zé)于津虧不潤(rùn)、氣虛不運(yùn)，同時(shí)亦可責(zé)于氣滯不運(yùn)、津液不行，而后二者皆為風(fēng)藥運(yùn)用之征，因而若辨證準(zhǔn)確，恰當(dāng)輔以風(fēng)藥，或有助腑氣動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)行，而收事半而功倍之效。