吳建軍，張瑩雪，孫 博，于小佳，劉 靜，姜良鐸，焦 揚，張曉梅，王建云

(1.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；3.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078)

姜良鐸教授是國家級名老中醫(yī)，臨床經(jīng)驗豐富，治療手段多樣。在長期的臨床實踐中總結(jié)了許多中醫(yī)理念，其臨床處方用藥多以辨狀態(tài)論治為指導，以角藥取效，療效卓著，特別是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的治療。茲就其應用角藥治療COPD急性加重期用藥規(guī)律進行探討，以饗讀者。

1 角藥思想簡介

所謂角藥配伍就是3味藥的組合。角藥思想是建立在從狀態(tài)論治的臨證思維下，合理把握整體狀態(tài)，根據(jù)宏觀與微觀、大系統(tǒng)與子系統(tǒng)的動態(tài)病理變化，針對不同層次的狀態(tài)，選用多個由3個藥物組成的組合進行診療的組方規(guī)則。

角藥組方按照《素問·至真要大論》所說的“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”和“君一臣二，奇之制也”的制方精神。一般地說，君藥較少，則臣、佐藥較多。角藥的配伍可有君臣佐使亦可有君一臣二，亦可有君一臣三佐五而組成不同方劑。[1]

2 關(guān)聯(lián)規(guī)則發(fā)現(xiàn)的角藥

筆者以2003年3月至2015年8月在姜良鐸門診就診的COPD急性加重期患者為研究對象，對其常用藥物進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，探討其治療COPD穩(wěn)急性加重期的常用藥物組方規(guī)律。研究發(fā)現(xiàn)，按照置信度與支持度約束，結(jié)合項數(shù)限制進行分析，可以演化出3味藥核心組合即角藥，將篩選出的角藥組合與臨床驗證，選擇合理的藥物組合[2]。

表1 姜良鐸治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期常用角藥

3 COPD病機分析及角藥在COPD急性加重期中的應用

COPD以慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸悶、呼吸困難甚則體質(zhì)量下降、食欲減退、心悸、口唇紫紺、下肢浮腫等為主要表現(xiàn)。肺為嬌臟不耐邪氣侵襲，患者或因于長期大量吸煙，邪毒灼傷或因于反復外感、慢性咳嗽致肺氣虧虛，氣機升降失常，肺失宣肅，肺氣上逆喘咳乃作；胸中氣機不利則見胸悶；子盜母氣，脾氣為之虧虛，脾失健運、氣血生化乏源，機體失養(yǎng)，則見食欲減退、體質(zhì)量下降；母病及子，喘息反復發(fā)作，日久及腎，肺腎攝納失常，則見喘息、呼吸困難且動輒加重。

肺、脾、腎虧虛又是痰濁、水飲、瘀血形成的原因，痰濁、水飲、瘀血的形成，又進一步加重肺、脾、腎虧虛，正虛與邪實互為因果、相互為病。若肺失宣肅，脾失健運，腎失蒸化，膀胱氣化不利，三焦失暢，津液輸布失常，聚而為痰、飲、水、濕，影響肺、脾、腎之氣機，則見咳嗽、痰多甚或上逆作喘、呼吸困難，飲溢四肢則見肢體浮腫。

瘀血的生成與正虛和痰飲關(guān)系密切，一是肺、脾、腎氣虛推動乏力，氣虛血瘀；二是多種致病因素致氣機阻滯、氣滯血瘀；三是因痰致瘀、因瘀致痰、痰瘀互結(jié)，瘀血阻滯則見心悸、口唇紫紺等癥狀。

3.1 治療COPD經(jīng)驗

姜良鐸認為，中醫(yī)藥治療COPD的優(yōu)勢在于穩(wěn)定期的預防和維持治療，可有效改善患者癥狀和嚴重程度，延緩肺功能下降，降低急性發(fā)作次數(shù)，改善健康狀況，增加運動耐量，提高患者生活質(zhì)量。反復外感、肺脾腎虧虛為其病因，痰瘀互阻肺絡為其發(fā)病關(guān)鍵，內(nèi)傷基礎上的反復外感加重病情進展。穩(wěn)定期治以補肺益腎、活血化痰,急性加重期兼以清熱養(yǎng)陰[3]。

3.1.1 穩(wěn)定期治以補肺益腎健脾，活血化痰 肺脾腎虧虛貫穿于COPD的始終，因此在COPD的治療中應注重扶助正氣，補益肺脾腎。早期以補肺益氣為主，中期脾腎雙補，晚期以補益腎氣為主。

正虛與邪實互為因果，正虛既是發(fā)病的內(nèi)因，又是痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物產(chǎn)生的根本原因。因此在治療方面，還需要注意活血化痰。從而攻補兼施，扶正與祛邪并舉，扶正以補肺益腎健脾，祛邪以活血化痰。

3.1.2 急性加重期兼以清熱養(yǎng)陰 COPD患者多因外感而急性加重，外邪引動內(nèi)伏之痰飲，飲從熱化，形成痰熱、瘀血內(nèi)阻之證。即使感受風寒濕邪也常出現(xiàn)入里化熱之象。邪氣入里化熱，熱邪灼傷津液，或邪在體內(nèi)羈留日久，化熱化火損傷陰津，陰液為之不足，因此急性加重期要在活血化痰的基礎上兼以清熱養(yǎng)陰。

3.2 角藥在COPD急性加重期中的應用

3.2.1 杏仁、丹參、紫菀 杏仁苦、微溫，有小毒，歸肺、大腸經(jīng)?！堕L沙藥解》載：“杏仁疏利開通，破壅降逆，善于開痹而止喘……調(diào)理氣分之郁無義易此。[4]”可止咳平喘，潤腸通便，味苦能降且兼疏利開通之性，降肺氣之中兼有宣肺之功而達止咳平喘，為治咳喘之要藥，可用于多種咳喘病癥。丹參苦、微寒，歸心、肝經(jīng)?！侗静菥V目》載丹參“活血，通心包絡，治疝痛”[5]，可活血調(diào)經(jīng)、涼血消癰、安神，用于血瘀之心胸、脘腹疼痛及癥瘕積聚、風濕痹痛等。紫菀辛、甘、苦、溫，歸肺經(jīng)?！侗静菡x》：“紫菀柔潤有余，雖曰苦辛而溫，非燥烈可比。專能開泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滯，兼疏肺家氣血。[6]”三藥合用一方面氣血同調(diào)，調(diào)整氣機，活血化瘀，以復肺之宣肅之性；另一方面于宣肺中寓降氣潤肺。針對COPD急性加重期邪氣致肺失宣肅、痰瘀互結(jié)這一病機，從調(diào)整氣機、活血化痰三方面入手，宣肺降氣，潤肺化痰，止咳平喘，活血化瘀，用于肺失宣肅、痰瘀互結(jié)之喘息、咳嗽、咯痰、口唇紫紺或舌下迂曲等。

3.2.2 栝樓、赤芍、白芍 栝樓甘、微苦、寒，歸肺、胃、大腸經(jīng)。《本草綱目》載栝樓“潤肺燥，降火。治咳嗽，滌痰結(jié)”[5]，可清熱化痰，寬胸散結(jié)，潤腸通便，用于痰熱咳喘。赤芍苦、微寒，歸肝經(jīng)?！侗静萸笳妗份d赤芍“赤芍藥與白芍藥主治略同，但白則有斂陰益營之力，赤則只有散邪行血之意；白則能于土中瀉木，赤則能于血中活滯”[7]，可清熱涼血，散瘀止痛，善走血分，能清肝火，除血分郁熱而有涼血、止血、散瘀消斑之功。白芍苦、酸、甘、微寒，歸肝、脾經(jīng)?！侗静莅l(fā)揮》“芍藥白補而赤瀉，白收而赤散……肺燥氣熱，以酸收之，以甘緩之。芍藥之酸，以斂逆氣”[8]，可養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，平肝止痛，斂陰止汗。三藥合用可活血化痰、斂肺、寬胸、通腑，用于痰熱、瘀血互結(jié)之喘息、咳嗽、咯痰、黃痰、大便干、口唇紫紺或舌下迂曲等。

3.2.3 貝母、知母、丹參 貝母、苦、甘、微寒，歸肺、心經(jīng)?！侗静輩R言》載：“貝母，開郁、下氣、化痰之藥也。潤肺消痰，止咳定喘”[9]，可清熱化痰、潤肺止咳，用于內(nèi)傷久咳、燥痰、熱痰之證。也可與沙參、麥冬合用，用于肺陰虧虛之有痰者；又可配伍知母清肺潤燥、止咳化痰，治療肺熱、肺燥合并痰熱者。知母苦、甘、寒，歸肺、胃、腎經(jīng)?！侗静菥V目》載“知母，辛苦寒涼，下則潤腎燥而滋陰，上則清肺金瀉火，乃二經(jīng)氣分藥也”[5],可清熱瀉火、滋陰潤燥，也可與栝樓、貝母配伍，用于肺熱咳嗽、痰黃黏稠，還可與貝母配伍用于陰虛燥咳、干咳少痰等。丹參作用同前。三藥合用可滋陰清熱、活血化痰，用于肺腎陰虛、痰熱瘀阻之久病喘咳、喘息，動則加重及咳嗽、咯痰、黃痰、量少、口唇紫紺或舌下迂曲等。

3.2.4 杏仁、黃芩、紫河車 杏仁作用同前。黃芩苦寒，歸肺、胃、膽、大腸經(jīng)?！侗静菡份d黃芩“枯者清上焦之火，消痰利氣，定喘嗽，止失血，退往來寒熱”[6]，可清熱燥濕、瀉火解毒、涼血止血、除熱安胎，善清肺火及上焦之實熱，用于肺熱咳嗽、熱病煩渴。紫河車甘、咸、溫，歸心、肺、腎經(jīng)?！侗窘?jīng)逢原》載紫河車“能峻補營血，用以治骨蒸羸瘦，喘嗽虛勞之疾”[10]，可溫腎補精、益氣養(yǎng)血，與人參、蛤蚧等配伍治療肺腎兩虛之喘嗽。三藥合用可從虛實兩端入手，祛邪與扶正同施，可清肺化痰、補肺益腎，用于痰熱瘀肺、肺腎兩虛之久病咳喘、喘息，動則加重、咳嗽、咯痰、黃痰、量多等。

3.2.5 杏仁、蘇子、蘇梗 杏仁作用同前。蘇子辛、溫，歸肺和大腸經(jīng)。《藥品化義》載：“蘇子主降，味辛氣香主散，降而且散，故專利郁痰。咳逆則氣升，喘急則肺脹，以此下氣定喘。膈熱則痰壅痰結(jié)則悶痛，以此豁痰散結(jié)”[11]，可降氣化痰，止咳平喘，潤腸通便，用于痰壅氣逆、咳嗽氣喘等。蘇梗辛、甘、微溫，歸肺、脾、胃經(jīng)?！端幤坊x》載：“蘇梗，能使郁滯上下宣行，凡順氣諸品惟此純良……病之虛者，寬胸利膈，疏氣而不迅下。[11]”可寬胸利膈，順氣安胎，用于胸腹氣滯、胸脅脹痛等。三藥合用從調(diào)暢氣機、止咳化痰入手，肺脾同治，可降氣化痰，寬胸，潤腸通便，用于痰濁阻滯、肺氣上逆之喘息、胸悶、咳嗽、咯痰、白痰、腹脹、大便干等。

3.2.6 栝樓、知母、黃精 栝樓、知母作用同前。黃精甘、平，歸脾、肺、腎經(jīng)。《本草綱目》載黃精“補諸虛……填精髓”[5]，可滋腎潤肺，補脾益氣，既用于陰虛肺熱、干咳少痰，又用于肺腎陰虛之久咳虛喘等。三藥合用攻補兼施，滋陰清熱，化痰平喘，用于肺、腎氣陰兩虛、痰熱阻滯之久病喘息，動則加重、咳嗽、黃痰、量少等。

此外，在臨床多應用麻黃、射干、五味子，三藥合用攻補兼施，補益肺腎化痰平喘，用于肺腎氣虛之喘息、咳嗽、咯痰、汗出等。黃芩、栝樓、牛蒡子三藥合用從肺熱、痰熱入手，表里同治，可清熱化痰，通腑、利咽，用于痰熱壅肺，大腸傳導功能失常之咳嗽、咯痰、黃痰、大便干、咽痛咽癢等。

4 典型病案

某男，67歲，2007年6月12日來診。患者1年前于朝陽醫(yī)院確診慢性阻塞性肺疾病，未給予規(guī)律使用吸入制劑。3 d前外感后出現(xiàn)咳嗽加重，痰量增多，黃痰質(zhì)黏，喘息胸悶，動則加重，氣短乏力，鼻塞流清涕，體溫反復最高38.5℃，腹脹納差。自服感冒藥物后上鼻塞流涕緩解，仍喘息動則加重，胸悶氣短乏力、納差、咽癢、咳嗽、咯痰、黃黏痰量少難咯、口干口渴喜飲、二便調(diào)、眠差，舌黯紅、苔薄白、脈浮細數(shù)。初步診斷肺脹，辨證屬風邪外襲、肺腎兩虛、痰瘀互結(jié)證，治宜解表清熱、補益肺腎、活血化痰。自擬方：炙麻黃6 g,炒苦杏仁9 g,生石膏(先下)30 g,知母10 g,貝母10 g,丹參15 g,紫菀15 g,炙百部10 g,紫河車15 g,黃芩15 g,牛蒡子15 g,栝樓30 g,蘇子15 g,蘇梗15 g,黃精15 g,射干10 g,五味子6 g,柴胡15 g,青蒿10 g,金沸草15 g，7付水煎服，每日1付。囑患者口服頭孢類抗生素，規(guī)律使用吸入制劑，清淡飲食，隨診。

此病例為上述角藥組合的典型代表?；颊呔貌》蜗导不?，喘咳反復發(fā)作，日久肺腎攝納失常，肺不主氣，腎不納氣，則見喘息、氣短、動則加重；肺氣上逆則見咳嗽、咯痰；脾氣虛、運化乏力則見納呆；胸中氣機不利則見胸悶；氣虛津液輸布失常、痰濁由生則見咯痰；氣虛則血瘀，加之久病痰瘀互結(jié)、痹阻肺絡則日益加重喘咳；咽喉為肺胃之門戶，邪滯咽喉、氣機不利則見咽癢咳嗽；痰從熱化，灼傷津液，加之久病咳喘、氣陰耗傷則見口干、口渴喜飲。方以角藥組合：杏仁、丹參、紫菀，貝母、知母、丹參，杏仁、黃芩、紫河車，杏仁、蘇子、蘇梗，栝樓、知母、黃精，栝樓、黃芩、牛蒡子，炙麻黃、射干、五味子，加用生石膏，以組成麻杏石甘湯以清肺瀉熱；加用金沸草，與炙麻黃、生石膏三藥配伍，組成角藥以宣肺、通肺絡、清熱、降氣化痰；加用柴胡、青蒿以解表退熱，暢達三焦，百部以止咳化痰。服藥7付后體溫恢復正常，喘息、咯痰緩解，痰量減少，上方去青蒿、百部，繼服14劑口服。囑患者復查肺功能，規(guī)律使用吸入制劑，清淡飲食。