楊 爍，張 威，林 平，陳 寧

0 引言

處方點(diǎn)評是在中國醫(yī)院管理系統(tǒng)中發(fā)展起來的用藥監(jiān)管模式。2007年《處方管理辦法》[1]首次提出“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評制度”，2010年原衛(wèi)生部又出臺了《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》[2]，對處方點(diǎn)評的組織管理、實施、方法等做出了明確規(guī)定。近年來，隨著醫(yī)院信息化發(fā)展，利用處方點(diǎn)評軟件進(jìn)行處方點(diǎn)評工作已成為必然趨勢。然而，盡管點(diǎn)評軟件可以幫助醫(yī)院完成大批量的處方審核，并有相對統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)處方點(diǎn)評軟件對處方合理性的判斷標(biāo)準(zhǔn)較為單一，尚不能滿足處方點(diǎn)評工作的需要。本文總結(jié)了藥師利用處方點(diǎn)評軟件的優(yōu)勢，通過三級點(diǎn)評平臺優(yōu)化處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)，使處方點(diǎn)評工作更加準(zhǔn)確、合理，軟件更加實用，以供同行參考。

1 材料與方法

1.1 材料 2017年2-7月，每月使用處方點(diǎn)評軟件抽取北京積水潭醫(yī)院固定日的全部門診處方。

1.2 方法 每月首先由處方點(diǎn)評軟件對所有處方進(jìn)行初步判斷，臨床藥師匯總軟件點(diǎn)評出的不合理處方，對軟件判斷為不合理的處方進(jìn)行復(fù)核，將最終復(fù)核結(jié)果及相關(guān)依據(jù)上報于藥學(xué)專家組進(jìn)行審定(我院藥學(xué)專家組由藥學(xué)部所有副主任藥師以及以上人員組成)。藥學(xué)專家組意見作為處方點(diǎn)評結(jié)果的最終依據(jù)。

1.3 審核依據(jù) 處方點(diǎn)評軟件以藥品說明書為主要點(diǎn)評依據(jù)進(jìn)行初步點(diǎn)評，藥師以《中國國家處方集》、《臨床用藥須知》及最新的臨床指南等作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，對處方的正確性進(jìn)行復(fù)核。

1.4 評價指標(biāo) 統(tǒng)計2017年2-7月處方點(diǎn)評不合理率、軟件點(diǎn)評與三級點(diǎn)評結(jié)果的差異率，并參照《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項點(diǎn)評指南(試行)》[3]對點(diǎn)評不合理處方的原因進(jìn)行分類。

2 結(jié)果

2.1 處方點(diǎn)評不合理率、軟件點(diǎn)評與三級點(diǎn)評結(jié)果的差異率 6個月共計抽取28 770張?zhí)幏剑幏近c(diǎn)評的不合理率從2017年2月的3.75%下降至7月的2.39%。另外，通過藥師對處方點(diǎn)評軟件的復(fù)核、修正，軟件點(diǎn)評和最終處方點(diǎn)評結(jié)果的差異率不斷下降，從5.77%下降至1.81%，見表1。

表1 2017年2-7月處方點(diǎn)評不合理率

2.2 不合理處方的原因分類 2017年2-7月共篩選出需要利用三級點(diǎn)評制度判定的處方2 014張，最終判定為不合理的處方共886張。按照帕累托分析法進(jìn)行統(tǒng)計，其中“用法用量不適宜”居不合理用藥首位，共計422張，累計構(gòu)成比47.63%，占累計構(gòu)成比的0～80%，為處方不合理原因的主要因素，即A類(主要影響因素)。其次為“適應(yīng)證不適宜”，共計323張，累計構(gòu)成比為84.09%，占累計構(gòu)成比的80%～90%，為次要因素，即B類(次要影響因素)。劑型/給藥途徑不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)用藥及遴選藥品不適宜累計構(gòu)成比為90%～100%，為一般因素，即C類(一般影響因素)，見表2。

3 分析和討論

3.1 軟件點(diǎn)評和人工點(diǎn)評的優(yōu)劣分析 早期的處方點(diǎn)評工作是以單純?nèi)斯c(diǎn)評為主，這種方法產(chǎn)生的點(diǎn)評結(jié)果易受樣本抽取方法與數(shù)量差異、點(diǎn)評人員工作技能水平、對點(diǎn)評依據(jù)的執(zhí)行程度等多種因素影響[4]，不利于為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理決策提供全面的數(shù)據(jù)支持，也不能全面反映醫(yī)院的整體用藥情況。為了彌補(bǔ)單純?nèi)斯c(diǎn)評的不足，醫(yī)院普遍引入了處方點(diǎn)評軟件，其優(yōu)點(diǎn)是保證處方點(diǎn)評工作的標(biāo)準(zhǔn)化，顯著提升工作效率[5]，能夠部分解決單純?nèi)斯c(diǎn)評個體化差異大的問題。但由于多數(shù)處方點(diǎn)評軟件對處方合理性的判斷標(biāo)準(zhǔn)較為單一，與實際點(diǎn)評結(jié)果差異性大[6]，使處方點(diǎn)評軟件不能完全勝任處方點(diǎn)評工作，而僅作為實施調(diào)取用量、在線抽取處方、生成統(tǒng)計報表的工具[7]。因此，單純的人工點(diǎn)評或軟件點(diǎn)評均無法滿足目前處方點(diǎn)評發(fā)展的需要。藥學(xué)人員利用處方點(diǎn)評軟件的優(yōu)勢，結(jié)合自身藥學(xué)知識及實踐經(jīng)驗，制定滿足臨床需要的個體化處方點(diǎn)評方案及標(biāo)準(zhǔn)，可以保證臨床用藥更加安全、合理，更好地為臨床工作服務(wù)。

表2 不合理處方的原因分類

3.2 結(jié)合處方點(diǎn)評軟件，完善三級點(diǎn)評流程 以往單純?nèi)斯ぬ幏近c(diǎn)評時，三級點(diǎn)評是由門診藥師進(jìn)行一級點(diǎn)評，由臨床藥學(xué)室負(fù)責(zé)處方二級點(diǎn)評，由醫(yī)院處方點(diǎn)評專家組進(jìn)行三級點(diǎn)評[8]。自我院利用軟件代替門診藥師進(jìn)行一級點(diǎn)評后，有效減少了門診藥師的工作量、提高了工作效率，使門診藥師有更多的時間完成用藥交代工作，提升了患者對藥師工作的滿意程度。

此外，我院還建立了處方點(diǎn)評反饋機(jī)制，將每月的處方點(diǎn)評結(jié)果及標(biāo)準(zhǔn)反饋給一線藥師，提高了門診藥師處方干預(yù)的準(zhǔn)確性和用藥安全性；同時將錯誤處方分類向各相關(guān)科室的醫(yī)師進(jìn)行反饋，并告知其改進(jìn)后的標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)師對藥物及處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)有更清晰的理解，避免再次發(fā)生處方錯誤；對于處方點(diǎn)評軟件中出現(xiàn)的誤判問題，由藥師與軟件工程師交流，按照標(biāo)準(zhǔn)逐一修改。所有溝通結(jié)束后，臨床藥師還需追蹤修改后的點(diǎn)評結(jié)果，并對新出現(xiàn)的處方點(diǎn)評問題持續(xù)進(jìn)行修正。我院完善后的三級點(diǎn)評流程詳見圖1。

圖1 利用處方點(diǎn)評軟件進(jìn)行三級點(diǎn)評流程圖

3.3 優(yōu)先排查重點(diǎn)問題，構(gòu)建點(diǎn)評復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)

3.3.1 優(yōu)先排查不合理率高的問題及藥物 ABC分類法(Activity based classification)又稱帕累托分析法，是根據(jù)事物在技術(shù)或經(jīng)濟(jì)方面的主要特征進(jìn)行分類、排隊，分清重點(diǎn)和一般，有區(qū)別地實施管理的一種分析方法[9]。從表2可以看出，用法用量不適宜及適應(yīng)證不適宜所占比例最高，分別為不合理用藥的主要因素和次要因素，而其他4類問題不合理用藥數(shù)量較少。優(yōu)先排查不合理率高的問題及藥物，建立判定標(biāo)準(zhǔn)，可以保證用藥合理性的大幅提升。

3.3.2 應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)修訂處方點(diǎn)評評價標(biāo)準(zhǔn) 循證醫(yī)學(xué)是近年來國際上在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域興起的一門學(xué)科，其核心思想是醫(yī)療決策均應(yīng)在現(xiàn)有最可靠的臨床研究基礎(chǔ)上做出[10]。處方點(diǎn)評涉及不同科室，且藥物品種多，對于每一個用藥問題都需要藥師利用循證醫(yī)學(xué)理論，查找文獻(xiàn)，依據(jù)循證結(jié)果，根據(jù)文獻(xiàn)證據(jù)等級對點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)作合理的規(guī)定及必要的補(bǔ)充，制定出每種藥物的科學(xué)、合理、符合循證醫(yī)學(xué)原理的處方點(diǎn)評軟件標(biāo)準(zhǔn)。例如：蘭索拉唑用于“幽門螺旋桿菌感染”時，用量為30 mg bid，被軟件判定為不合理。藥師查找多篇國內(nèi)外共識均指出：蘭索拉唑用于治療幽門螺旋桿菌感染時，需應(yīng)用高劑量PPI，即蘭索拉唑30 mg bid[11]。由于該問題循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充足，經(jīng)專家組審定，可以將該問題判定為合理，并就此制定為新的處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)。

3.3.3 由醫(yī)院特殊原因引起的處方不合理問題 由于醫(yī)院藥品品種的限制，存在某些藥物劑型與臨床用藥途徑不符的現(xiàn)象。按原處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)即將此類處方問題判定為不合理。針對這一問題，點(diǎn)評專家組將安全性高、臨床用藥必須、且無其他替代用藥的處方判定為合理，并修改軟件點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)。對于個體化較強(qiáng)、用藥風(fēng)險較大的用藥方案，暫不修改軟件判定標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)由人工進(jìn)行判定。例如：抗生素類滴耳劑(如氧氟沙星滴耳液)是治療急性化膿性中耳炎的常規(guī)治療藥物，但因我院沒有含抗生素的滴耳劑，鑒于用藥實際情況，專家組考慮暫將該類處方判定為合理，待醫(yī)院引入抗生素滴耳劑后再行修改。再如：低鉀血癥的鼻飼患者需要通過鼻飼管給予補(bǔ)鉀，而我院只有氯化鉀注射液及氯化鉀緩釋片兩種劑型，而緩釋片不應(yīng)研磨服用。因此，使用氯化鉀注射液進(jìn)行口服成為可行方案，而氯化鉀注射液是高警示藥品，過量或過快靜脈推注會引起患者心律失常甚至死亡，因此,針對該類問題需要進(jìn)行逐一人工復(fù)核、建立長期有效的復(fù)核機(jī)制，而不能簡單交給軟件判定。

3.3.4 個體化判定臨床實際問題 在臨床藥物使用中，處方中經(jīng)常會出現(xiàn)同時使用含相同成分的復(fù)合制劑，如何判定該處方是否合理、準(zhǔn)確，需要對具體問題進(jìn)行個體化判定。例如：處方中同時含有酚麻美敏片及對乙酰氨基酚緩釋片兩種藥物，被軟件判定為聯(lián)合用藥不適宜。經(jīng)點(diǎn)評專家分析，一片酚麻美敏片中僅含有對乙酰氨基酚325 mg，對高熱患者效果欠佳。而對乙酰氨基酚緩釋片中含有對乙酰氨基酚650 mg，主要用于發(fā)熱高于38.5 ℃的患者，兩種藥物的使用并不矛盾。另外，資料顯示，對乙酰氨基酚用于退熱時的日劑量可達(dá)2 g[12]。因此，當(dāng)處方中對乙酰氨基酚總量不超過2 g時，該處方應(yīng)被判定為合理，但應(yīng)提醒門診藥師注意：在發(fā)藥過程中應(yīng)囑患者在發(fā)熱高于38.5 ℃時才需使用對乙酰氨基酚緩釋片退熱，且注意每日用量不應(yīng)超過最大限量。

3.4 處方點(diǎn)評結(jié)果分析

3.4.1 處方不合理率的下降 隨著處方點(diǎn)評工作的持續(xù)推進(jìn)，處方不合理率由2月的3.75%降低至7月的2.39%，具體原因如下：首先，每次專家組對不合理處方進(jìn)行判定后，會對HIS系統(tǒng)錯誤進(jìn)行修改。例如：馬破傷風(fēng)免疫球蛋白在HIS系統(tǒng)中的默認(rèn)用法為注射，定義并不準(zhǔn)確，處方點(diǎn)評軟件將該問題判斷為不合理。專家提出將HIS系統(tǒng)中的默認(rèn)用法改為肌肉注射，使醫(yī)生開具醫(yī)囑更加合理，不僅降低了處方的不合理率，還保證了臨床用藥的安全性。另外，與臨床醫(yī)生溝通不合理處方問題，告知醫(yī)生產(chǎn)生錯誤的原因，避免醫(yī)生再次發(fā)生同樣錯誤，降低了處方不合理率。

3.4.2 軟件點(diǎn)評和三級點(diǎn)評差異率下降 通過三級點(diǎn)評體系連續(xù)運(yùn)行，軟件與藥師及專家組的意見差異逐步減少，主要是因為三級處方點(diǎn)評體系運(yùn)行過程中持續(xù)對軟件判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行個體化更改，使點(diǎn)評軟件更加貼近臨床使用。但軟件點(diǎn)評結(jié)果與最終點(diǎn)評結(jié)果仍有一定的差距，是因為臨床用藥仍存在其特殊性，對于患者的個體差異、病情的特異性、藥物的復(fù)雜性及安全性等方面，處方點(diǎn)評軟件仍不能完全替代人工審核。

4 總結(jié)

引入處方點(diǎn)評軟件輔助處方點(diǎn)評工作是醫(yī)院信息化發(fā)展的必然趨勢，也是醫(yī)院藥學(xué)部門的迫切需求。藥師通過三級處方點(diǎn)評制度，利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，與臨床醫(yī)師緊密合作，完善處方點(diǎn)評軟件判斷標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)，應(yīng)對不同問題采取多樣方法開展處方點(diǎn)評工作，不僅能夠使處方的不合理率降低，提升點(diǎn)評效率，使處方點(diǎn)評軟件更加實用，更重要的是可以減少人為因素的影響，優(yōu)化點(diǎn)評策略，保證臨床用藥的安全性，更好地為臨床工作服務(wù)。