劉 磊

0 引言

梗阻性無(wú)精癥是指睪丸可產(chǎn)生精子但精道不通導(dǎo)致精液中無(wú)精子的一種疾病，無(wú)精癥患者中約有48%是由于精路梗阻而導(dǎo)致[1]。輸精管主要起到輸送精子的作用，同時(shí)精子在輸精管內(nèi)成熟和獲能，輸精管任何一部分出現(xiàn)梗阻都可導(dǎo)致無(wú)精[2]。研究顯示，附睪梗阻占梗阻性無(wú)精子癥的30%～67%，是梗阻性無(wú)精子癥最常見(jiàn)的病因，主要分為先天性附睪梗阻和獲得性附睪梗阻，先天性附睪梗阻常伴有附睪遠(yuǎn)端缺失等發(fā)育不良的癥狀，獲得性附睪梗阻主要是由于淋菌、衣原體等感染導(dǎo)致或由于外傷、手術(shù)等原因引起[3]。目前對(duì)于附睪梗阻性無(wú)精子癥常采用附睪輸精管吻合術(shù)進(jìn)行治療，后者是當(dāng)前公認(rèn)較為安全有效的治療方法[4]。但大部分患者經(jīng)手術(shù)后雖然精路被打通，但因?yàn)榫淤|(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致受孕率仍較低，為了提高患者術(shù)后受孕的成功率，尋找可有效提高精子活力及存活率的藥物一直是醫(yī)學(xué)界研究的重點(diǎn)。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在提高不育癥患者精子質(zhì)量方面有著確切的療效，中西醫(yī)結(jié)合將是未來(lái)男性不育的一個(gè)重要方向。我院從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于男性不育的認(rèn)識(shí)著手，以補(bǔ)腎壯陽(yáng)、益精填髓的思路研究提高附睪梗阻性無(wú)精子癥患者精子質(zhì)量的方法，通過(guò)觀察補(bǔ)腎益精方輔助左卡尼汀對(duì)附睪梗阻性無(wú)精子癥患者精子質(zhì)量與受孕率等指標(biāo)的影響，探討其療效及作用機(jī)制，旨在為中西醫(yī)結(jié)合治療提高附睪梗阻性無(wú)精子癥患者精子質(zhì)量提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月至2017年5月在我院進(jìn)行附睪輸精管吻合術(shù)的附睪梗阻性無(wú)精子癥患者68例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合歐洲泌尿協(xié)會(huì)(EAU)《男性不育診治指南》[6]2013版中關(guān)于附睪梗阻性無(wú)精子癥的診斷；②年齡25～38歲；③患者性功能及射精功能正常；④配偶經(jīng)生殖機(jī)能檢查無(wú)異常；⑤患者已獲知情同意；⑥神智清醒，可與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常交流；⑦具有附睪輸精管吻合術(shù)的手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重生殖系統(tǒng)感染者；②睪丸大小異常，隱睪癥患者；③精索靜脈曲張Ⅱ度及以上者；④3個(gè)月內(nèi)服用過(guò)抗腫瘤藥物等對(duì)生殖系統(tǒng)影響較大的藥物的患者；⑤長(zhǎng)期大量吸煙酗酒的患者；⑥嚴(yán)重心肝腎等臟器疾病患者；⑦長(zhǎng)期化學(xué)、物理、毒物接觸史者?；颊唠S機(jī)分為2組，每組34例。對(duì)照組平均年齡(31.75±4.42)歲，平均不育年限(3.75±2.07)年，單側(cè)梗阻19例，雙側(cè)梗阻15例；觀察組平均年齡(30.81±3.96)歲，平均不育年限(3.54±2.13)年，單側(cè)梗阻17例，雙側(cè)梗阻17例。兩組患者年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均行附睪輸精管吻合術(shù)，在陰囊正中做一縱行切口，睪丸擠出切口外，將輸精管在睪丸端2 cm處游離，對(duì)輸精管使用24 G穿刺針進(jìn)行穿刺，向遠(yuǎn)端推注以檢查輸精管的通暢程度。切開(kāi)鞘膜將睪丸擠出，將睪丸替補(bǔ)包膜切開(kāi)約0.5 cm，游離附睪管并用帶雙頭針的10號(hào)尼龍線縱向穿過(guò)附睪管，切開(kāi)附睪管壁，取附睪液鏡檢發(fā)現(xiàn)精子。附睪尾部切斷輸精管，近端結(jié)扎，將縱向兩頭針套疊法吻合，附睪管套入輸精管內(nèi)，包埋吻合口，還納睪丸，逐層縫合。雙側(cè)梗阻時(shí)另一側(cè)同法操作。術(shù)后3 d避免激烈運(yùn)動(dòng)，禁欲4周。對(duì)照組患者給予左卡尼汀(東藥集團(tuán)，商品名：東維力，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990372)10 ml/次，每天服用3次,連續(xù)3個(gè)月。觀察組在此基礎(chǔ)上服用我院自擬補(bǔ)腎益精方煎成50～100 ml/次(補(bǔ)腎益精方主要由淫羊藿25 g、巴戟天25 g、陽(yáng)起石25 g、熟地15 g、當(dāng)歸15 g、枸杞子15 g、金櫻子10 g、五味子10 g、薏苡5 g仁組成)，每日3次,持續(xù)3個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 以精子DNA完整性、精子活動(dòng)率、活動(dòng)等級(jí)、精子密度及自然懷孕率為評(píng)價(jià)指標(biāo)。在治療前及治療后3個(gè)月對(duì)精子DNA完整率、精子活動(dòng)率、活動(dòng)等級(jí)進(jìn)行檢測(cè)。精子DNA完整性使用精子染色質(zhì)擴(kuò)散的方法進(jìn)行觀察，經(jīng)瑞氏-姬姆薩染色后取400個(gè)精子在光鏡下觀察，以光暈占精子頭部橫徑比將精子進(jìn)行分級(jí)，大于2/3者為大光暈，1/4～2/3為中光暈，1/4及以下為小光暈。精子DNA完整性以精子DNA斷裂指數(shù)(DFI)表示，DFI=(小光暈精子+無(wú)光暈精子)/精子總數(shù)×100%。精子活動(dòng)率選取隨機(jī)200個(gè)精子在顯微鏡下觀察，計(jì)算其中活動(dòng)精子數(shù)量?；顒?dòng)率=活動(dòng)精子數(shù)量/精子總數(shù)×100%。精子活動(dòng)等級(jí)根據(jù)WHO《人類(lèi)精液檢驗(yàn)與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》[7](第5版)中相關(guān)規(guī)定分為a、b、c、d四級(jí)，a級(jí)最優(yōu)，d級(jí)最差。精子的密度采用血細(xì)胞計(jì)算法，計(jì)算每毫升精液中所含精子總數(shù)。自然懷孕率采用電話隨訪的方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪1年，記錄懷孕例數(shù)并計(jì)算自然懷孕率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者精子DNA完整率、精子活動(dòng)率、精子活動(dòng)等級(jí)比較 兩組患者治療后精子DFI、精子活動(dòng)率、精子活動(dòng)等級(jí)均得到顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組各指標(biāo)提高效果均比對(duì)照組有明顯的優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者自然妊娠率、精子密度比較 觀察組精子密度與自然懷孕率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者精子DNA完整率、精子活動(dòng)率、精子活動(dòng)等級(jí)比較

表2 兩組患者受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率及臨床妊娠率比較

3 討論

近年來(lái)，熬夜、抽煙、喝酒等不良習(xí)慣以及環(huán)境污染等多方面的因素導(dǎo)致男性不育發(fā)生率不斷升高，梗阻性無(wú)精子癥是男性不育癥的一種常見(jiàn)病，其中附睪梗阻最為高發(fā)，對(duì)于該病的治療，目前常用附睪輸精管吻合術(shù)，該方法費(fèi)用較低，對(duì)患者創(chuàng)傷小，且不需對(duì)女方進(jìn)行治療[9]。多采用手淫或按摩器輔助的方法獲取精子以進(jìn)行檢測(cè)，但附睪梗阻性無(wú)精子癥患者因長(zhǎng)期梗阻導(dǎo)致精子凋亡，嚴(yán)重影響患者精子質(zhì)量與妊娠的成功率。研究發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)期附睪梗阻導(dǎo)致患者附睪液中精漿活性氧明顯增高,導(dǎo)致精子的功能受損嚴(yán)重，若附睪輸精管吻合術(shù)后配以抗氧化活性強(qiáng)的藥物，則可以起到提高精子質(zhì)量的作用[10]。

我院采用補(bǔ)腎益精方輔助左卡尼汀聯(lián)合治療附睪梗阻性無(wú)精子癥，取得了滿意的效果。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,男性不育大都是因腎精不足而導(dǎo)致，主要將其歸為“精冷”或“精少”的范疇，因腎精不足、氣血虧虛所致，可導(dǎo)致精子活率下降[11]。補(bǔ)腎益精方主要有補(bǔ)腎壯陽(yáng)、補(bǔ)血益精的作用。方中淫羊藿補(bǔ)腎壯陽(yáng)，巴戟天有溫腎壯陽(yáng)作用，共同作為君藥主要起到補(bǔ)腎益精之功，陽(yáng)起石具有溫腎壯陽(yáng)、興奮生殖系統(tǒng)的作用，作為臣藥輔助君藥增強(qiáng)補(bǔ)腎壯陽(yáng)的作用，佐以熟地可補(bǔ)血益精，首烏可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，枸杞子補(bǔ)血養(yǎng)肝明目，三味藥共同滋養(yǎng)陰血；輔以金櫻子、五味子等藥物以澀精止遺，再加上人參、桂圓、當(dāng)歸氣血雙補(bǔ)。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人參具有擬性激素作用，可提高精子的活動(dòng)能力，同時(shí)，人參有較強(qiáng)的抗氧化、抗自由基能力[12]，淫羊藿可刺激雄性激素的分泌，使精量增加[13]。上述藥物配合使用，既可以益精填髓，針對(duì)腎精不足進(jìn)行治療，又可補(bǔ)充氣血，為精液的產(chǎn)生提供物質(zhì)基礎(chǔ)，人參、桂圓等藥物還能起到抗氧化的作用，諸藥綜合作用起到標(biāo)本兼治的作用。左卡尼汀是肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，在血液中以主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)獲取，其在精漿中濃度較高，主要參與精子的形成和成熟，能夠促進(jìn)精子的活動(dòng)。剛產(chǎn)生出來(lái)的精子無(wú)運(yùn)動(dòng)與受精的能力，當(dāng)進(jìn)入附睪后頭部浸入附睪液中使其內(nèi)部的左卡尼汀含量升高而逐漸成熟，運(yùn)動(dòng)能力變強(qiáng)。同時(shí)，左卡尼汀還有一定的抗炎作用，能夠用于治療生殖系統(tǒng)炎癥，研究顯示，梗阻性無(wú)精子癥患者相對(duì)于正常男性睪丸內(nèi)左卡尼汀含量較低，以致精子運(yùn)動(dòng)能力差[14]。左卡尼汀口服后被人體吸收率較高，可顯著提升附睪液內(nèi)左卡尼汀的含量以達(dá)到改善精子活力的作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后DFI、精子活動(dòng)率、精子活動(dòng)等級(jí)均得到顯著提高，但觀察組各指標(biāo)的改善程度均大于對(duì)照組，提示補(bǔ)腎益精方輔助左卡尼汀可提高附睪梗阻性無(wú)精子癥患者的精子質(zhì)量。精子DNA缺損是男性不育的一個(gè)重要原因，同時(shí)也可導(dǎo)致女性自然受孕率明顯下降，但精子DNA缺損與流產(chǎn)、嬰兒出生缺陷等是否有直接的關(guān)系，研究者仍未達(dá)成一致的意見(jiàn)，體外受精過(guò)程中精子DNA的缺損對(duì)于受精率和妊娠率均無(wú)明顯關(guān)系，但與胚胎質(zhì)量密切相關(guān)[15]。正常情況下，精子DNA結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定不易缺損，但在吸煙、酗酒、生殖道感染等因素影響下可導(dǎo)致DNA結(jié)構(gòu)發(fā)生變化而出現(xiàn)部分缺損。本文結(jié)果中，觀察組DFI明顯低于對(duì)照組，可能是因?yàn)橛^察組的治療方案中在左卡尼汀的基礎(chǔ)上加入了補(bǔ)腎益精方，方中有淫羊藿、巴戟天等多種可提升精子質(zhì)量的藥物，可增加精液濃度，強(qiáng)壯精子，提高精子質(zhì)量，同時(shí)還有多種補(bǔ)血益精的藥物，為精子的產(chǎn)生提供生發(fā)之源，共同輔助左卡尼汀提升精子的質(zhì)量，提高精子DNA完整率、精子活動(dòng)率以及精子活動(dòng)等級(jí)。

觀察組精子密度與自然懷孕率均明顯高于對(duì)照組，提示補(bǔ)腎益精方輔助左卡尼汀對(duì)于附睪梗阻性無(wú)精子癥患者的精子密度與臨床妊娠率均有明顯作用。與前文所述精子DNA缺損可導(dǎo)致女性自然受孕率明顯下降有關(guān)，補(bǔ)腎益精方輔助左卡尼汀可顯著降低DFI，對(duì)精子DNA缺損有較好的治療效果，從而提高了自然懷孕率[15]。補(bǔ)腎益精方中有大量溫腎壯陽(yáng)與氣血雙補(bǔ)的藥物，能夠?yàn)榫拥纳膳c發(fā)育提供營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)，方中君藥淫羊藿有增加精液量的作用，所以觀察組精子密度高于對(duì)照組。

綜上所述，補(bǔ)腎益精方輔助左卡尼汀可顯著提高附睪梗阻性無(wú)精子癥患者精子DNA完整率、精子活動(dòng)率、精子密度，提高自然懷孕率，效果顯著，值得臨床推廣。但因本次研究樣本量較小，取得的結(jié)果有一定的偏差，之后將加大樣本量進(jìn)行研究，并對(duì)補(bǔ)腎益精方輔助左卡尼汀治療的作用機(jī)制進(jìn)行深入探討。