張樹根，嚴(yán)雋陶，吳建國，趙偉康，王向紅

(1. 上海市黃浦區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200010；2. 上海市岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200010)

腦卒中后偏癱痙攣在臨床較為常見，一般發(fā)生于腦卒中后的3周內(nèi)，≥80%患者肌張力明顯增高，肌肉僵硬且出現(xiàn)肌腱反射亢進(jìn)，運動模式異常等[1-2]。由于大腦皮質(zhì)中上肢投影區(qū)域占有較大比例，因此上肢發(fā)生痙攣狀態(tài)較為常見，而如何抑制這種異常運動模式，從而改善患者生活質(zhì)量，降低致殘率成為當(dāng)前臨床亟待攻克的難點。目前針對腦卒中后肢體痙攣狀態(tài)的治療方法較多，其中Bobath技術(shù)應(yīng)用廣泛，但單純采取康復(fù)訓(xùn)練存在起效慢、療程長等諸多不足，因此臨床中提出中西醫(yī)結(jié)合的治療思路，且經(jīng)臨床應(yīng)用證實效果優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練[3-4]。為進(jìn)一步探討更為有效的治療方法，筆者觀察了嚴(yán)氏手法針刺結(jié)合Bobath技術(shù)治療腦卒中后上肢痙攣患者的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年7月—2017年6月上海市黃浦區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的腦卒中后偏癱痙攣狀態(tài)患者80例為試驗對象，均符合《各類腦血管疾病診斷要點》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腦MRI及CT確診。并參照《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[6]辨證為氣虛血瘀型?；颊甙l(fā)病時間2周～6個月；對治療依從性高，能夠配合檢查與治療，無嚴(yán)重心、腦、肺及腎臟器官重大疾??；Ashworth評級≥1+級；患者對本次研究均知情，本人或家屬簽署同意書，院倫理委員會審核批準(zhǔn)實施。排除病程>6個月者；短暫性腦缺血發(fā)作者；治療依從性差，伴有嚴(yán)重心、腦、肺、腎重要器官危重病者；內(nèi)置心臟起搏器，或者體內(nèi)植入其他金屬者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例患者隨機分為治療組與對照組，每組40例，2組年齡、性別、病程、病變性質(zhì)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2治療方法 2組均給予常規(guī)治療，包括控制血壓、血糖、調(diào)血脂、抗血小板聚集、神經(jīng)營養(yǎng)等對癥治療，同時選擇HD-2008型腦循環(huán)系統(tǒng)治療儀進(jìn)行康復(fù)治療。腦循環(huán)系統(tǒng)治療共分成5組輸出，對A、B 2組行頭部脈沖，取患者雙側(cè)耳后乳突以及風(fēng)池穴放置電極，C、D、E 3組給予軀體脈沖，電極位置取患者前臂、上肢以及大腿處，3次/周，20 min/次，4周為1個療程。

1.2.1對照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予Bobath技術(shù)治療，具體步驟：①肢體按照抗痙攣體位擺放，調(diào)整健側(cè)與患側(cè)，采取交替臥位；②維護(hù)關(guān)節(jié)活動度；③坐位平衡以及翻身起坐；④坐位到站位的轉(zhuǎn)移；⑤站位平衡及重心轉(zhuǎn)移；⑥患側(cè)負(fù)重；⑦步行與上下樓鍛煉；⑧日常生活能力鍛煉。1次/d，40 min/次，5次為1個療程，每個療程間隔2 d，治療4個療程。

1.3觀察指標(biāo) ①治療前后采用簡式Fugl-Meyer運動評分量表(FMA)評估2組患者上肢運動功能，共包含10個部分33個選項，共66分，分?jǐn)?shù)越高表明上肢運動功能恢復(fù)越好[7]。②治療前后采用Ashworth痙攣分級評估2組患者肌張力，分0～Ⅳ級。0級：肌張力正常；Ⅰ級：肌張力輕微升高，受累位關(guān)節(jié)活動范圍在被動屈曲或者伸展時會有突然釋放或卡住感；Ⅰ+級：肌張力有所升高，輕微卡住感，在剩余關(guān)節(jié)活動范圍有較小阻力；Ⅱ級：關(guān)節(jié)大部分活動范圍內(nèi)肌張力顯著升高，受累位可被動活動；Ⅲ級：肌張力嚴(yán)重升高，被動活動較困難；Ⅳ級：受累位僵直，無法伸展或屈曲。③治療1個療程后依據(jù)Ashworth痙攣分級變化情況評定臨床療效，以肌張力改善2級及以上為顯效，肌張力改善1級為有效，上肢痙攣未改善甚至加重為無效。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后上肢運動功能評分比較 治療前，2組Fugl-Meyer運動評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組Fugl-Meyer運動評分均顯著提高(P均<0.05)，且治療組Fugl-Meyer評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后Fugl-Meyer運動評分比較分)

2.22組治療后肌張力分級比較 治療后，治療組Ashworth痙攣分級明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療后肌張力分級比較 例(%)

2.32組臨床療效比較 治療組臨床治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例(%)

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后高級中樞神經(jīng)受損，從而導(dǎo)致機體對低級中樞控制能力減弱，抑制功能下降，而優(yōu)勢肌群如上肢屈肌與下肢伸肌等均出現(xiàn)肌張力明顯升高現(xiàn)象，甚至發(fā)生痙攣[8-9]。而劣勢肌群如上肢伸肌以及下肢屈肌發(fā)生弛緩性癱瘓，導(dǎo)致患者的肢體功能出現(xiàn)明顯異常，運動模式發(fā)生改變，若這種肌張力升高現(xiàn)象持續(xù)發(fā)展，就會造成運動延滯，影響關(guān)節(jié)的活動，發(fā)展為關(guān)節(jié)攣縮，最終導(dǎo)致患者殘疾。因此早期采取有效措施控制肌張力的異常變化是臨床治療腦卒中偏癱的關(guān)鍵和重點。

Bobath技術(shù)是英國理療師Berta Bobath與KarelBobath醫(yī)師共同開發(fā)的一種康復(fù)理療手段，主要用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者的治療，該技術(shù)通過反射性抑制手段實現(xiàn)對患者異常運動的干預(yù)及抑制，消除痙攣等高肌張力狀態(tài)，進(jìn)而促進(jìn)患者運動功能的恢復(fù)[10-11]。秦劍劍等[12]研究報道，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以Bobath技術(shù)能夠促進(jìn)腦卒中患者肢體功能恢復(fù)，提高患者康復(fù)治療效果。蔣鵬等[13]研究發(fā)現(xiàn)，針刺拮抗肌相應(yīng)穴位結(jié)合Bobath療法治療中風(fēng)后肢體偏癱痙攣狀態(tài)療效優(yōu)于單純Bobath療法。楊改萍[14]報道，推拿聯(lián)合Bobath技術(shù)康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善缺血性腦卒中患者偏癱肢體運動能力，效果優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。上述研究提示中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中偏癱效果更好。為此筆者比較了嚴(yán)氏手法針刺結(jié)合Bobath技術(shù)和單純Bobath技術(shù)治療腦卒中后上肢痙攣的效果。其中嚴(yán)氏手法即嚴(yán)雋陶教授的推拿手法，是根據(jù)腦卒中患者痙攣期的特點，采取推拿治療抑制協(xié)同運動模式并訓(xùn)練患者隨意運動，從而提高患者的機體協(xié)調(diào)能力與靈活性，使原來的牽張反射逐漸轉(zhuǎn)為抑制，痙攣的肌肉得以放松，肌腱彈性得以有效恢復(fù)，同時可促進(jìn)局部血液循環(huán)[15]。而針刺法可促使痙攣肌肉松弛，肌張力降低，實現(xiàn)拮抗肌與痙攣肌的平衡狀態(tài)，改善上肢痙攣[16]。由于偏癱患者上肢的屈肌肌張力較伸肌高，而下肢伸肌肌張力較屈肌高，因此本研究針刺過程中取上肢陽經(jīng)穴和下肢的陰經(jīng)穴，起到經(jīng)絡(luò)疏通、調(diào)理臟腑的作用。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組FMA評分和治療總有效率明顯高于對照組，Ashworth痙攣分級明顯優(yōu)于對照組。證實嚴(yán)氏手法針刺結(jié)合Bobath技術(shù)治療腦卒中后上肢痙攣能夠明顯緩解患者的痙攣狀態(tài)，降低肌張力，促進(jìn)患者恢復(fù)，為臨床研究提供了參考依據(jù)，值得推廣與應(yīng)用。