貝鵬劍，李曉華，張宏利，周建華，徐艷紅，唐 紅,2

(1. 上海市第七人民醫(yī)院，上海 200137；2. 上海市龍華醫(yī)院，上海 200030)

糖尿病性周圍神經(jīng)病變是糖尿病患者周圍神經(jīng)損傷引起的功能障礙，本病特征性表現(xiàn)為四肢末端對(duì)稱性的麻木、刺痛及感覺異常，下肢皮溫降低與足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱[1]。本病隱匿性強(qiáng)、病程長(zhǎng)、發(fā)病率高，是糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，隨著糖尿病性周圍神經(jīng)病變進(jìn)展，患者可出現(xiàn)糖尿病足，而因此導(dǎo)致截肢的風(fēng)險(xiǎn)也在急劇增加，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[2]。然而目前本病治療存在發(fā)病機(jī)制不明確、血糖控制難度大、對(duì)癥治療療效欠佳等問題[3]。中醫(yī)學(xué)將糖尿病周圍神經(jīng)病變歸為“消渴病”“痹證”等范疇，證型以瘀血阻絡(luò)為主，需要以活血化瘀、行氣通絡(luò)為大法進(jìn)行治療。本研究觀察了穴位注射聯(lián)合中頻脈沖治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年2月—2016年6月上海市第七人民醫(yī)院收治的60例糖尿病性周圍神經(jīng)病變患者為研究對(duì)象，患者經(jīng)糖耐量代謝實(shí)驗(yàn)、糖化血紅蛋白檢查診斷為2型糖尿病；肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查符合糖尿病性周圍神經(jīng)病變改變；出現(xiàn)四肢發(fā)涼、麻木、手套、襪套樣感覺，下肢肌無力、腱反射異常等糖尿病性周圍神經(jīng)病變癥狀或體征；未使用相應(yīng)藥物的治療藥物或已停用此類藥物2周以上；雙下肢皮膚無破潰、皮疹或其他皮膚病者；年齡18～75歲。排除因免疫、遺傳、顱腦外傷、甲狀腺功能異常、酒精及藥物中毒等所致的周圍神經(jīng)病變者；語言溝通障礙、肢體活動(dòng)障礙、不配合檢查及治療者；糖尿病酮癥酸中毒、乳酸中毒、高糖高滲、低血糖者；嚴(yán)重肝損傷、腎衰竭、呼吸功能衰竭、心力衰竭者；糖尿病足或糖尿病壞疽者；下肢皮膚存在大面積皮膚病或其他疾患者。將60例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組30例，2組性別、年齡、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、糖尿病及糖尿病性周圍神經(jīng)病變病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法 對(duì)照組給予糖尿病宣教、飲食控制、運(yùn)動(dòng)、降糖、足部護(hù)理等基礎(chǔ)治療，同時(shí)給予甲鈷胺注射液[衛(wèi)才(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字J20070063]0.5 mg穴位注射，穴位選取雙側(cè)足三里，每日1次。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中頻脈沖電治療(廣州中尼醫(yī)療器械實(shí)業(yè)有限公司)，選用雙側(cè)足三里、三陰交，每日1次，每次20 min。2組以7 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效 參考文獻(xiàn)[4]進(jìn)行療效評(píng)定。顯效：下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度完全恢復(fù)或基本恢復(fù)正常，四肢發(fā)涼、麻木、手套、襪套樣感覺，下肢肌無力、腱反射異常等癥狀與體征基本正常或大部分緩解；有效：下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度未完全恢復(fù)正常，四肢發(fā)涼、麻木、手套、襪套樣感覺，下肢肌無力、腱反射異常部分恢復(fù)；無效：下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度完全無變化，臨床癥狀或體征無恢復(fù)或加重。顯效+有效為總有效。

1.3.2中醫(yī)證候總積分、糖尿病性周圍神經(jīng)病變總積分 采用中醫(yī)證候積分量表[5]進(jìn)行中醫(yī)證候積分評(píng)定，將口渴多飲、形體消瘦、多食易饑、小便頻數(shù)、肢體麻木、疼痛、肢體無力7個(gè)證候按無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)分為4級(jí)；采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)糖尿病性周圍神經(jīng)病變積分評(píng)定，將振動(dòng)覺、細(xì)絲覺、針刺覺、伸肌肌力、屈肌肌力、踝反射、跟腱反射、膝反射8個(gè)檢查項(xiàng)目按照正常(0分)，輕(1分)，中(2分)，重(3分)分為4級(jí)，統(tǒng)計(jì)2組治療前后中醫(yī)證候總積分、糖尿病性周圍神經(jīng)病變總積分。

1.3.3正中、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度 采用NDI-092型多功能肌電圖儀(上海海神醫(yī)療電子儀器有限公司)檢測(cè)正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療2個(gè)療程后，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療后臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后中醫(yī)證候總積分與糖尿病性周圍神經(jīng)病變總積分比較 2組治療前中醫(yī)證候、糖尿病性周圍神經(jīng)病變總積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組中醫(yī)證候總積分、糖尿病性周圍神經(jīng)病變總積分均顯著降低 (P均<0.05)，且觀察組上述積分明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候積分及糖尿病性周圍神經(jīng)病變積分比較分)

2.32組治療前后正中、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較2組治療前正中、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度均顯著提升(P均<0.05)，且觀察組神經(jīng)傳導(dǎo)速度均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后正中、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)情況。

3 討 論

糖尿病性周圍神經(jīng)病變是糖尿病神經(jīng)病變中最常見的并發(fā)癥之一，然而本病病機(jī)尚不明確，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為其多與脂質(zhì)等代謝障礙、血管障礙相關(guān)[7]。代謝障礙可使?fàn)I養(yǎng)路徑受損，機(jī)體不能獲得正常營養(yǎng)支持，導(dǎo)致軸索再生能力下降，神經(jīng)纖維出現(xiàn)病理性髓鞘脫失[8]；血管障礙主要以微血管病變?yōu)橹?，可使神?jīng)內(nèi)膜缺氧、缺血，自由基受損，最終損傷神經(jīng)纖維[9]。而隨著疾病進(jìn)展，患者出現(xiàn)四肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度減退、糖尿病足。對(duì)于本病目前尚未提出特效的治療方案，只能給予糖尿病宣教、飲食控制、運(yùn)動(dòng)、降糖、足部護(hù)理等基礎(chǔ)治療。甲鈷胺作為維生素B12的重要衍生物，具有促進(jìn)合成卵磷脂、軸漿蛋白質(zhì)的作用，加快軸突受損部位的再生速度，進(jìn)而提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度[10]。目前國內(nèi)運(yùn)用甲鈷胺注射液治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變的研究較多，但結(jié)果參差不齊，療效不確定[11]。肌電圖是通過研究或檢驗(yàn)肌肉生物電活動(dòng)，借以判斷神經(jīng)肌肉功能及形態(tài)變化的檢查手段，能客觀、定量地評(píng)價(jià)神經(jīng)肌肉的功能狀態(tài)，正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)是反映上、下肢感覺功能的重要神經(jīng)，使用肌電圖檢測(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)速度是評(píng)估治療效果的重要方法。中醫(yī)外治法在本病的治療方案中可輔助提高臨床療效與生活質(zhì)量[12]，是今后臨床需要探討的方向。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因病機(jī)為消渴日久，氣血陰陽虧虛，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)、痰瘀互結(jié)阻滯氣血，致脈絡(luò)不通，肢體出現(xiàn)麻木、疼痛，甚至肌肉萎縮等。其病位在肺、脾、腎，證型以瘀血阻絡(luò)為主?！秱浼鼻Ы鹨健酚涊d：“湯藥攻其內(nèi)，針灸攻其外，則病無所逃矣”，采用針灸法治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變可以提高胰島素敏感性，降低血糖，改善血流變，促進(jìn)血液微循環(huán)，療效較好[13-14]。而采用穴位注射治療本病的治療方案中，使用頻率最高的則是足三里、三陰交兩個(gè)穴位[15]。本研究采取甲鈷胺注射液穴位注射聯(lián)合中頻脈沖電治療，其中足三里為足陽明胃經(jīng)之穴，具有健脾益氣、活血通絡(luò)的作用，為治療下肢痹痛要穴、全身強(qiáng)壯要穴，用注射器針刺足三里，得氣后再行穴位注射，起到疏通經(jīng)絡(luò)、健脾益氣的作用[16]；三陰交為三陰經(jīng)之交會(huì)穴，可調(diào)理陰陽、補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)陰柔筋，利用中頻脈沖電刺激足三里及三陰交，可以促進(jìn)穴位周圍的肌肉被動(dòng)收縮運(yùn)動(dòng)，進(jìn)一步影響到下肢神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)，二穴合用達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)的作用。相關(guān)研究表明通過電刺激能夠使局部神經(jīng)興奮，進(jìn)一步引起肌肉組織的被動(dòng)收縮，加強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo)，促進(jìn)局部血液循環(huán)，有利于神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)及再生[17-18]。超短波治療能夠加快肌肉神經(jīng)傳導(dǎo)速度，通過增加血液中核甘酸的含量，進(jìn)一步促進(jìn)脫氧核糖核酸的合成，從而實(shí)現(xiàn)細(xì)胞的活化與增殖。合理使用中頻脈沖電治療可以興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及局部肌肉，使肌肉得到鍛煉的同時(shí)可以向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)沖動(dòng)，促進(jìn)局部神經(jīng)功能的盡快恢復(fù)[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，中醫(yī)證候總積分、糖尿病性周圍神經(jīng)病變總積分均顯著低于對(duì)照組，正中、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度均明顯高于對(duì)照組，2組治療后均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。提示穴位注射聯(lián)合中頻脈沖治療糖尿病性周圍神經(jīng)病療效確切，可明顯改善癥狀，提升下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，值得臨床推廣應(yīng)用。