王安平，卡依沙爾·托乎提，岳新霞

(1. 新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000；2. 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院，新疆 烏魯木齊 830000)

近年來，腹腔鏡技術(shù)飛速發(fā)展，因其具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，在臨床得到了廣泛應(yīng)用。術(shù)后疼痛是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的常見并發(fā)癥，與二氧化碳?xì)飧?、腹壁?chuàng)傷、手術(shù)器械消毒等因素有關(guān)。疼痛加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，對免疫功能、內(nèi)分泌等均造成不良影響，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前有關(guān)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛方案尚未統(tǒng)一。舒芬太尼、芬太尼、氟比洛芬酯、右美托咪定為常見鎮(zhèn)痛藥物，經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)均具有不錯的效果，但用法、劑量、鎮(zhèn)痛效果存在差異。筆者分析比較了氟比洛芬酯復(fù)合小劑量芬太尼與右美托咪定混合舒芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者PCIA中的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 納入新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院及新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院2016年1月—2017年1月收治的80例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，均符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證，均耐受麻醉和手術(shù)。排除術(shù)前24 h接受非甾體類抗炎藥、阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療者，過敏體質(zhì)者，合并重要臟器功能嚴(yán)重不全、惡性腫瘤、精神障礙者，臨床資料不全或不愿意參與此研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，獲得患者知情同意。將患者隨機(jī)分為2組：A組40例，男26例，女14例；年齡28～55(46.28±3.40)歲；ASAⅠ級23例，Ⅱ級17例。B組40例，男25例，女15例；年齡29～55(46.30±3.41)歲；ASAⅠ級22例，Ⅱ級18例。2組年齡、性別、ASA分級比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2方法 2組均采用全身麻醉，入院時建立靜脈通道，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度[Sp(O2)]等。靜脈注射2 mg咪唑安定(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067040)+0.2 mg芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113508)+1 mg/kg丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123138)+0.6 mg/kg羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123188)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。3 min后氣管插管，與麻醉機(jī)連接進(jìn)行機(jī)械通氣。術(shù)中給予2～4 mg/(kg·h)丙泊酚維持麻醉，根據(jù)實(shí)際情況追加芬太尼和維庫溴銨。術(shù)后意識恢復(fù)后，連接靜脈鎮(zhèn)痛裝置行PCIA。A組：100 mg氟比洛芬酯(商品名：凱紛，北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041508)+0.4 mg芬太尼稀釋至100 mL。B組：300 μg右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248)+100 μg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171)，右美托咪定背景輸注量0.045 μg/(kg·h)，PCIA劑量0.07 μg/kg，鎖定時間15 min。拔管后送至恢復(fù)室，1 h無明顯異常者送至病房。

1.3觀察指標(biāo) ①在術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h，應(yīng)用視覺模擬評分法(VAS)[2]和Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估患者疼痛程度和鎮(zhèn)靜情況。VAS評分范圍0～10分，分值越高表明疼痛越嚴(yán)重。Ramsay鎮(zhèn)靜評分，1分為清醒，焦慮；2分為清醒，配合治療；3分為對指令有反應(yīng)；4分為入睡，對大聲聽覺刺激反應(yīng)靈敏；5分為入睡，對大聲聽覺反應(yīng)遲鈍；6分為入睡，無反應(yīng)。②觀察2組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h血流動力學(xué)指標(biāo)，包括HR、MAP、Sp(O2)。③統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、心動過緩等。④記錄2組24 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)后錄入計(jì)算機(jī)中，在SPSS 16.0軟件中完成數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；等級資料、非正態(tài)分布的計(jì)量資料行方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)后VAS和Ramsay評分比較 術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h，A組VAS評分均顯著低于B組(P均<0.05)，Ramsay評分均顯著高于B組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后不同時刻VAS和Ramsay評分比較分)

注：①與B組比較，P<0.05。

2.22組術(shù)后血流動力學(xué)比較 術(shù)后4h、8h、12h、24 h，2組患者M(jìn)AP、Sp(O2)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，A組術(shù)后各個時刻HR明顯慢于B組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后不同時刻血流動力學(xué)比較

注：①與B組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.32組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組嗜睡、皮膚瘙癢發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，A組惡心嘔吐、心動過緩發(fā)生率均顯著低于B組(P均<0.05)。見表3。

2.42組PCIA按壓次數(shù)比較 術(shù)后24 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)A組為(3.10±1.34)次，B組為(5.28±1.68)次，A組明顯少于B組(P<0.05)。

3 討 論

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與B組比較，P<0.05。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等特點(diǎn)，術(shù)中合并剝離膽囊部位損傷及膽汁漏出，導(dǎo)致局部炎癥是術(shù)后疼痛的主要原因，術(shù)后2～3 h疼痛劇烈，隨后緩解[3]。王美青等[4]研究指出，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛包括內(nèi)臟疼痛、腹壁切口疼痛、肩部疼痛等，其中內(nèi)臟疼痛與腹膜炎癥、腹膜內(nèi)碳酸形成、內(nèi)臟黏膜缺血等有關(guān)；腹壁切口疼痛與原發(fā)性和繼發(fā)性疼痛敏化有關(guān)；肩背痛與氣腹建立后膈肌提升、膈肌牽拉引起膈神經(jīng)損傷有關(guān)；由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛原因和機(jī)制多樣，相互激化，故探尋一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法十分重要。

以往臨床采用阿片類藥物進(jìn)行PCIA，但會出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，且導(dǎo)致Oddi括約肌收縮，不適合膽管疾病患者[5]。故在選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物時，不僅要關(guān)注鎮(zhèn)痛效果，也要重視其安全性。舒芬太尼是一種新型的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物，其與阿片受體親和力是芬太尼的12～27倍，可輕松透過血腦屏障，具有起效快、無組胺釋放、循環(huán)穩(wěn)定等特點(diǎn)，在大劑量應(yīng)用時，可降低血管阻力，減少心臟后負(fù)荷，有效減少手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)[6]。但李潤林等[7]研究顯示，舒芬太尼用量較大，可能產(chǎn)生惡心嘔吐等不良反應(yīng)。右美托咪定具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠等作用[8-9]，屬于高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，其主要作用于腦、脊髓α2A受體，鎮(zhèn)痛位點(diǎn)為脊髓，鎮(zhèn)靜位點(diǎn)為藍(lán)斑，鎮(zhèn)痛機(jī)制為[10]：作用于中樞突觸前α2受體，對去甲腎上腺素釋放過程進(jìn)行阻礙，抑制疼痛信號傳遞，有效減輕疼痛程度。由于右美托咪定鎮(zhèn)痛效果有封頂效應(yīng)，無法取代阿片類藥物。趙蕾等[11]研究表明，右美托咪定鎮(zhèn)靜作用具有劑量依賴性，若濃度過高，可能導(dǎo)致心動過緩、竇性停搏等嚴(yán)重后果。鄭耀明等[12]研究顯示，0.08 μg/(kg·h)右旋美托咪定復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于腹腔鏡子宮切除術(shù)，可提高鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)。

氟比洛芬酯是一種新型的非甾體類鎮(zhèn)痛藥物，可抑制脊髓、外周環(huán)氧化酶，減少白三烯、前列腺素的合成，減輕炎性介質(zhì)引起的疼痛，充分發(fā)揮出鎮(zhèn)痛效果[13]。氟比洛芬酯為氟比洛芬的前體，屬于脂微球載體制劑，靜脈注射后迅速水解為氟比洛芬而起鎮(zhèn)痛作用，且脂微球可控制包裹藥物的釋放，聚集在炎癥部位，延長作用時間，提高藥效[14]。歐陽宇等[15]研究顯示，氟比洛芬酯脂微球載體注射液鎮(zhèn)痛效果顯著，不良反應(yīng)少，安全可靠。張曉峰等[16]研究表明，在婦科開腹術(shù)后鎮(zhèn)痛中，氟比洛芬酯復(fù)合阿片類藥物可取得不錯的鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)少。杜津等[17]指出，舒芬太尼聯(lián)合氟比洛芬酯應(yīng)用于膽囊切除術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛中，可減少阿片類藥物用量，進(jìn)而減少阿片類藥物所致不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h，A組患者VAS評分顯著低于B組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著高于B組，提示術(shù)后同一時間點(diǎn)氟比洛芬酯聯(lián)合小劑量芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼。術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h，A組患者HR顯著低于B組，提示氟比洛芬酯聯(lián)合小劑量芬太尼可減緩心率，穩(wěn)定血流動力學(xué)，避免其劇烈波動加重疼痛程度。A組PCIA按壓次數(shù)顯著少于B組，惡心嘔吐、心動過緩發(fā)生率顯著低于B組，表明氟比洛芬酯聯(lián)合小劑量芬太尼鎮(zhèn)痛效果更佳，氟比洛芬酯對芬太尼引起的不良反應(yīng)具有抑制作用。但氟比洛芬酯通過抑制前列腺素合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，可影響骨骼發(fā)育，延緩骨愈合[18]，故對青少年人群在確保良好的鎮(zhèn)痛作用下應(yīng)盡可能減少氟比洛芬酯用量。

綜上所述，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者PCIA中，氟比洛芬酯聯(lián)合小劑量芬太尼與右美托咪定混合舒芬太尼均具有鎮(zhèn)痛作用，但氟比洛芬酯聯(lián)合小劑量芬太尼鎮(zhèn)痛作用更佳，且可減少阿片類藥物劑量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，值得借鑒。