蘇 靜，薛惠英，張繼躍，仲紀祥，邱峰龍

(江蘇省淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是最常見的引起育齡婦女內(nèi)分泌異常及代謝紊亂的疾病之一，也是引起育齡婦女繼發(fā)性閉經(jīng)和排卵障礙性不孕的主要原因[1]。目前，拮抗劑方案已廣泛應用于PCOS患者的體外受精(IVF)治療中。拮抗劑方案是體外受精-胚胎移植(IVF-ET)控制性超促排卵(COS)治療的重要方案之一。促性腺激素釋放激素(GnRH)拮抗劑(GnRH-ant)可以與GnRH受體結(jié)合，即時產(chǎn)生抑制效應，降低促性腺激素(Gn)和性激素水平，且無Flare-up效應。在COS中，拮抗劑具有可以抑制LH峰，縮短促排卵時間，降低卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生率等優(yōu)點[2]。拮抗劑的抑制效果呈劑量依耐性，它可以快速、直接抑制性激素水平，這種特性使它可以在COS的任何時間使用[3]。目前最常用的治療方案是在促排卵應用Gn第6天加用拮抗劑，即固定拮抗劑方案。但是為了減少拮抗劑的用藥量及刺激的時間，Kolibianakis等[4]和Escudero等[5]提出了靈活拮抗劑方案。本研究旨在比較3種拮抗劑方案在PCOS患者接受IVF治療的效果及對妊娠率的影響。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2013年10月—2017年2月在淮安市婦幼保健院生殖中心接受IVF治療的PCOS患者80例，共80個周期。PCOS診斷符合2003年鹿特丹標準:稀發(fā)排卵或無排卵；高雄激素血癥和/或具有高雄激素的臨床表現(xiàn)；超聲檢查提示為卵巢多囊樣改變(一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2～9 mm的卵泡≥12個或卵巢體積≥10 mm3)。上述3條中符合2條，并排除先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素的腫瘤、庫欣綜合征等。20歲<年齡<40歲。不孕病因為PCOS或合并輸卵管因素、男方因素(輕度少、弱、畸精子癥)。排除標準：月經(jīng)第2—3天血清FSH≥12 IU/L者；甲狀腺疾病患者；卵巢腫瘤患者；子宮內(nèi)膜異位癥患者；合并全身性疾病不宜進行COS的患者。根據(jù)方案不同將患者分為3組：A組為靈活拮抗劑方案患者，B組為固定拮抗劑方案患者，C組為固定拮抗劑方案患者，3組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 3組基線資料比較

1.2方法 于月經(jīng)周期第2天(D2)監(jiān)測血性激素水平及陰道B超了解卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)(如卵泡直徑大于1 cm，則取消促排卵治療)。于月經(jīng)第3天開始COS，使用重組FSH(瑞士默克雪蘭諾)或尿促卵泡素(麗申寶，珠海麗珠醫(yī)藥)。B超監(jiān)測卵泡生長情況，并根據(jù)血清FSH、LH、P、E2水平調(diào)整Gn用量，必要時添加HMG(珠海麗珠醫(yī)藥)。所有患者于D2、Gn第6天(D6)及HCG日抽血檢測激素水平。A組于主導卵泡直徑≥12～14 mm，或者LH>10 IU/L，或者血清E2>550 pmol/L加用思則凱0.25 mg/d至HCG日，共30個周期。B組于刺激后第6天使用思則凱0.25 mg/d至扳機日，共30個周期。C組于刺激后第2天使用思則凱0.25 mg/d至扳機日，共20個周期。當至少1個卵泡直徑達到18 mm或2個卵泡直徑達到17 mm或者3個卵泡直徑達到16 mm時停用Gn,肌肉注射HCG(麗珠醫(yī)藥)5 000～10 000 IU。于注射后36 h經(jīng)陰道B超引導下取卵。常規(guī)體外受精，并使用黃體酮60 mg肌肉注射健黃體治療。取卵后第3天行胚胎移植。移植后2周檢測血清HCG，移植后4周B超檢查見胚芽及胎心搏動為臨床妊娠。新鮮周期取消移植的患者行凍胚移植周期，并統(tǒng)計累計臨床妊娠率。所有患者隨訪至妊娠12周。該方案通過淮安市婦幼保健院倫理委員會討論并同意實施。

1.3觀察項目 ①比較WF周期中D2、D6、HCG日3組間激素水平，包括E2、P、LH；②比較3組間臨床及實驗室數(shù)據(jù)，包括Gn使用時間、Gn使用總量、拮抗劑使用時間、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、OHSS發(fā)生率、早排周期數(shù)、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率。

2 結(jié) 果

2.13組IVF治療中性激素水平比較 C組D6血清LH水平均顯著低于A組和B組(P均<0.05)。A組D6及HCG日E2水平均高于B組和C組(P均<0.05)。B組D6及HCG日E2水平均顯著高于C組(P均<0.05)。見表2。

表2 3組性激素水平比較

注：①與C組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

2.23組臨床及實驗室數(shù)據(jù)比較 A組和B組Gn使用總量均顯著低于C組(P均<0.05)。A組獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN受精數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均顯著高于B組和C組(P均<0.05)，B組獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN受精數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均顯著高于C組(P均<0.05)。C組中重度OHSS發(fā)生率顯著低于A組和B組(P均<0.05)。3組Gn使用時間、拮抗劑使用時間、早排周期數(shù)、臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 3組臨床及實驗室數(shù)據(jù)比較

注：①與C組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

3 討 論

自從20多年前，拮抗劑方案在控制性超促排卵中應用后，大量的研究將拮抗劑方案與激動劑方案進行比較。最近的回顧性分析及薈萃分析表明，拮抗劑方案與激動劑方案的各項指標比較無顯著性差異，但是激動劑方案的OHSS發(fā)生率明顯高于拮抗劑方案[3,6-7]。目前拮抗劑方案已經(jīng)廣泛應用于各種病例，比如卵巢低反應的患者及PCOS患者。在PCOS患者中，拮抗劑方案可以明顯降低OHSS的發(fā)生率[8]。

本研究中，C組D6、HCG日血清E2水平及D6血清LH水平均明顯低于A組和B組。該結(jié)果符合“兩細胞-兩促性腺激素學說”。在早卵泡期過早加用拮抗劑后抑制了內(nèi)源性LH的生成，從而減少了對卵泡膜細胞的刺激，使形成雌激素的底物即睪酮和雄烯二酮減少，減少了FSH和顆粒細胞表面的FSH受體結(jié)合后的芳香化酶作用，使顆粒細胞內(nèi)睪酮和雄烯二酮轉(zhuǎn)化為E2和雌酮減少，最終使血清E2水平降低?？梢娐雅莅l(fā)育早期，LH對雌激素生成及卵子發(fā)育的重要性。這與Kolibianakis等[9]的報道一致。

根據(jù)“兩細胞-兩促性腺激素學說”，快速升高的E2可通過增加FSH受體而增強FSH作用。同時LH作用于卵泡膜細胞，增加雄激素的分泌，也對卵泡發(fā)育產(chǎn)生影響。在性激素、眾多生長因子及細胞因子的共同作用下，促進更多卵泡的募集。本研究A組和B組獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN受精數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均高于C組；A組中重度OHSS發(fā)生率為10%，B組為6.67%，C組為0。提示盡早使用拮抗劑可明顯減少獲卵數(shù)，降低OHSS發(fā)生率。因此，對于PCOS患者，尤其存在年輕(年齡<35歲)、低體質(zhì)量指數(shù)、卵巢高反應等高危因素時，為降低OHSS的發(fā)生率，可以提前使用拮抗劑，無需等到B超監(jiān)測卵泡直徑≥12～14 mm或者Gn第6天，提前使用拮抗劑可以降低E2水平，使患者的內(nèi)分泌激素更加穩(wěn)定，并接近自然狀態(tài)，可減少獲卵數(shù)。

研究表明，對于基礎(chǔ)LH較高的PCOS患者，甚至需要將拮抗劑應用時間提早到Gn第1天，并且Gn第1天使用拮抗劑的患者與Gn第6天使用拮抗劑的患者的獲卵數(shù)無顯著性差異[4]。但Hamdine等[10]研究表明，早期增加拮抗劑可使患者的內(nèi)分泌更加穩(wěn)定，但是Gn第2天使用拮抗劑的患者獲卵率明顯低于Gn第6天使用拮抗劑的患者。本研究中，C組患者Gn第6天血清LH水平低于A組和B組。提示過早添加拮抗劑，抑制了內(nèi)源性LH的生成，且不添加外源性LH，使最終募集的卵泡數(shù)減少，獲卵數(shù)下降。因此，對于希望募集到較多卵子的患者可以采取靈活拮抗劑方案或者Gn第6天固定拮抗劑方案。

雖然部分PCOS患者的基礎(chǔ)LH水平較高，甚至高于10 IU/L,但并無早排風險。因為卵子尚未成熟，E2、P水平較低，無需過早添加拮抗劑，仍可等到卵子直徑達12～14 mm時添加拮抗劑。本研究中基礎(chǔ)LH≥10 IU/L的12例患者中無一例發(fā)生卵子早排。這與Doody等[11]研究結(jié)果相似。但是，Kolibianakis等[12]另一項研究提示，早卵泡期過高的LH水平，可降低妊娠率。但本研究因為樣本量較少，故暫未發(fā)現(xiàn)妊娠率下降。

本研究中， A組獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN受精數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均高于B組和C組，且A組Gn使用總量低于C組，可見靈活拮抗劑方案在Gn用量較少的情況下可以獲得更多、更好的卵子，減少患者的經(jīng)濟支出，在這方面優(yōu)于固定拮抗劑方案。

綜上所述，靈活拮抗劑方案、Gn第6天拮抗劑方案、Gn第2天拮抗劑方案各有利弊?？筛鶕?jù)患者的卵巢功能、體質(zhì)量指數(shù)、OHSS高危因素、目標獲卵數(shù)等綜合判斷并選擇。本研究樣本量較小，希望增加樣本量后做進一步研究，得到更加準確的結(jié)果。