閆鴻濤，李 凱，遲 林，來 源，肖凌燕

(遼寧省沈陽市第四人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110031)

全麻蘇醒期躁動(dòng)(EA)是小兒麻醉較常見的一個(gè)術(shù)后問題，尤其是丙泊酚瑞芬太尼短效麻醉藥的全憑靜脈麻醉，盡管這種蘇醒期躁動(dòng)是自限性的，但是其危害性較大，躁動(dòng)過度甚至?xí)?duì)患兒的生理和心理造成繼發(fā)性傷害[1]。而小兒斜視手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)的主要原因有術(shù)后疼痛、手術(shù)對(duì)眼肌的牽拉不適以及小兒對(duì)陌生環(huán)境的恐懼等，其具體機(jī)制也尚未明確。有研究發(fā)現(xiàn)小兒使用鎮(zhèn)靜類藥物、α2受體激動(dòng)劑或阿片類藥物均在一定程度上可以減少小兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，但阿片類藥物呼吸抑制等不良反應(yīng)也不容忽視[2-3]。地佐辛是混合型阿片受體激動(dòng)拮抗劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)和輕度的鎮(zhèn)靜作用，對(duì)呼吸及成癮性影響小，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用愈加廣泛。本研究擬觀察地佐辛超前鎮(zhèn)痛用于小兒斜視手術(shù)對(duì)術(shù)后躁動(dòng)以及蘇醒期的影響及不良反應(yīng)。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案。選擇我院2016年3—10月?lián)衿谛盒币暬純?00例，其中男58例，女42例，年齡2～6歲，體質(zhì)量12～33 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)。術(shù)前既往無阿片類藥物過敏史、無精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，2周內(nèi)無呼吸道感染及其他系統(tǒng)疾病等。所有患兒家長(zhǎng)或者法定監(jiān)護(hù)人對(duì)研究知情并簽署知情同意書。將納入患兒隨機(jī)分為D組和N組，每組各50例。2組患兒一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 地佐辛超前鎮(zhèn)痛對(duì)小兒斜視手術(shù)術(shù)后躁動(dòng)的觀察

1.2麻醉方法 所有患兒常規(guī)禁食6 h，禁飲4 h，入室后持續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓 (MAP)、心率(HR)、動(dòng)脈血氧飽和度[Sp(O2)]、呼氣末二氧化碳分壓[pET(CO2)]和呼吸頻率(RR)。D組于麻醉誘導(dǎo)前5 min給予地佐辛0.1 mg/kg、歐貝0.1 mg/kg緩慢靜脈注射，N組給予等劑量生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)：2組患者均為阿托品0.01 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚3.5 mg/kg，靜脈快速誘導(dǎo)后置入喉罩，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率14～16次/min，吸呼比為1∶2，氧流量1.5 L/min。麻醉維持：靜脈持續(xù)泵注丙泊酚8～10 mg/(kg·h)聯(lián)合瑞芬太尼0.3～0.4 μg/(kg·min)，根據(jù)手術(shù)需要以及術(shù)中的血壓和心率隨時(shí)調(diào)整劑量以維持合理的麻醉深度。手術(shù)結(jié)束前5 min停用靜脈麻醉藥，手術(shù)結(jié)束后待患兒自主呼吸恢復(fù)滿意后拔除喉罩，送至麻醉恢復(fù)室(PACU)繼續(xù)蘇醒。

1.3觀測(cè)指標(biāo) 記錄患兒一般情況、手術(shù)時(shí)間及拔除喉罩時(shí)間等；記錄拔除喉罩后30 min內(nèi)蘇醒期Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分、兒童行為量表疼痛程度(FLACC)評(píng)分(輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分；重度疼痛7～10分)，記錄拔除喉罩后30 min內(nèi)及手術(shù)結(jié)束后24 h內(nèi)不良反應(yīng)(呼吸抑制、惡心、嘔吐、嗜睡和皮膚瘙癢等)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.00軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，多組間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)時(shí)間及拔除喉罩時(shí)間比較 2組手術(shù)時(shí)間及拔除喉罩時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)及拔喉罩時(shí)間

2.22組麻醉蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分、疼痛評(píng)分以及PACU滯留時(shí)間比較 D組在拔除喉罩后30 min內(nèi)蘇醒期Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分及FLACC評(píng)分均明顯低于N組(P均<0.05)，PACU滯留時(shí)間稍微長(zhǎng)于N組但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組麻醉蘇醒期評(píng)分及PACU滯留時(shí)間比較

注：①與D組比較，P<0.05。

2.32組術(shù)后不良反應(yīng)比較 2組在拔除喉罩蘇醒期內(nèi)均未見循環(huán)抑制、惡心、嘔吐、頭痛等不良反應(yīng)。其中D組有2例、N組有1例患兒在蘇醒期間出現(xiàn)血氧飽和度輕度下降，經(jīng)過托下頜、面罩加壓給氧后好轉(zhuǎn)。2組患兒術(shù)后24 h均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

EA是全麻術(shù)后蘇醒期出現(xiàn)的一種較常見的并發(fā)癥，小兒發(fā)生率高，為12%～13%[4-6]。在術(shù)后躁動(dòng)的眾多原因中，麻醉減淺導(dǎo)致的痛覺過敏反應(yīng)可能是誘發(fā)躁動(dòng)的主要原因。而小兒的痛覺敏感性高，對(duì)不適反應(yīng)和周圍陌生環(huán)境的耐受性差，更容易誘發(fā)EA。瑞芬太尼是新型的μ型阿片類麻醉藥物，具有良好的術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，但其也可通過對(duì)N-甲基-D-天冬氨酸( NMDA) 受體通路的作用，提高術(shù)后痛覺敏感性，即阿片誘發(fā)的痛覺過敏(OIH)，這種痛覺敏感性提高往往發(fā)生于停用瑞芬太尼后的5～10 min，從而提高對(duì)阿片類藥物的需要量。目前已證實(shí)有多種藥物可以有效預(yù)防或治療全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)，包括右美托咪定、咪達(dá)唑侖、氯胺酮等[7-9]，而最有效抑制小兒麻醉后躁動(dòng)發(fā)生的藥物為阿片類藥物。但是小兒對(duì)阿片類藥物敏感，術(shù)后會(huì)使蘇醒延遲、呼吸抑制等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加。

超前鎮(zhèn)痛是目前臨床上應(yīng)用的多模式和多種藥物聯(lián)合的鎮(zhèn)痛治療方法，通過提前注入麻醉藥物，阻止其傷害性刺激向大腦中樞傳遞，從而預(yù)防和減弱術(shù)中痛，尤其是對(duì)術(shù)后疼痛的減輕有著很重要的作用，也可以減少術(shù)中以及術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，減少鎮(zhèn)痛藥物的相關(guān)并發(fā)癥，提高麻醉及蘇醒后的安全性。有研究認(rèn)為，常規(guī)鎮(zhèn)痛療法即在疼痛產(chǎn)生后即疼痛引起外周和中樞神經(jīng)可塑性完成后再進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，效果不佳或所用鎮(zhèn)痛藥劑量增大[10-11]。

地佐辛屬于阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，主要激動(dòng)分布于大腦、腦干和脊髓的κ受體，產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛，對(duì)σ受體也有一定激動(dòng)作用，而對(duì)μ受體有一定的激動(dòng)-拮抗作用[12]。地佐辛的鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，半衰期長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛時(shí)間持久[13-14]，同時(shí)地佐辛對(duì)κ受體激動(dòng)產(chǎn)生一定鎮(zhèn)靜作用，但一般不會(huì)發(fā)生鎮(zhèn)靜過度，同時(shí)對(duì)呼吸抑制的作用較弱，且表現(xiàn)為“封頂效應(yīng)”，可見地佐辛用于小兒相對(duì)于阿片類藥物來說安全性大大提高。本研究應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛的原理，在麻醉誘導(dǎo)前5 min注射一定劑量的地佐辛,在患兒未受到傷害刺激前阻斷傷害沖動(dòng)的傳入，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)因興奮產(chǎn)生的疼痛，減少機(jī)體因傷害刺激而產(chǎn)生的各種應(yīng)激反應(yīng)[15]，從而達(dá)到減輕患兒術(shù)后疼痛、抑制蘇醒期躁動(dòng)的效果。本研究結(jié)果顯示，D組FLACC評(píng)分和Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分均明顯低于N組，說明0.10 mg/kg的地佐辛基本可以滿足此類手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛要求，對(duì)蘇醒期躁動(dòng)有良好的抑制作用。此外，D組停藥至拔除喉罩時(shí)間以及在PACU滯留時(shí)間與N組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組術(shù)后均未見明顯不良反應(yīng)，說明地佐辛超前鎮(zhèn)痛對(duì)拔除喉罩時(shí)間及PACU滯留時(shí)間影響不大。可見地佐辛良好的鎮(zhèn)痛作用和適度的鎮(zhèn)靜作用，可以大大緩解小兒斜視手術(shù)術(shù)后眼部的疼痛不適感，其鎮(zhèn)靜作用可以使小兒術(shù)后恢復(fù)更平穩(wěn)，避免了躁動(dòng)造成的眼部感染、出血，以及精神恐懼。

由此可見，地佐辛0.1 mg/kg超前鎮(zhèn)痛對(duì)小兒斜視全憑靜脈麻醉后蘇醒期躁動(dòng)有很好的抑制作用，術(shù)后蘇醒更加平穩(wěn)、迅速，提高了麻醉恢復(fù)期的質(zhì)量，并且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。