魏明杰，林志紅，黃書麗，宋桂華，王妍煒

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

咳嗽變異性哮喘(CVA)作為特殊類型的哮喘之一，其主要臨床表現(xiàn)在于頻繁咳嗽，通常無明顯喘息和氣促等臨床癥狀及體征，但伴有氣道高反應(yīng)性[1]。CVA的生理病理改變主要是氣道高反應(yīng)性與持續(xù)氣道炎癥反應(yīng)，臨床上約有5%的患者是以持續(xù)性咳嗽為主要癥狀，以夜間或者凌晨為甚，其中兒童為該病的高發(fā)人群。CVA患兒往往合并程度不一的免疫功能異常，常規(guī)治療方法如激素、支氣管擴(kuò)張劑等難以有效提高治療效果[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒CVA多由外感風(fēng)寒或風(fēng)熱，引動(dòng)伏痰，痰氣相搏，氣道被阻，出現(xiàn)以發(fā)作性呼吸道攣縮、喉中有痰鳴音、呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)的一種發(fā)作性疾病。另有研究認(rèn)為，個(gè)體化、規(guī)范化的護(hù)理模式在改善哮喘患兒病情方面具有重要的促進(jìn)作用[3]。因此本研究通過選取180例CVA患兒作為研究對象，分析規(guī)范化護(hù)理模式聯(lián)合宣降活血湯對CVA患兒臨床癥狀和血?dú)夥治鲋笜?biāo)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年6月—2017年6月180例CVA患兒作為研究對象，并分成研究組和對照組，各90例。對照組，男52例，女38例；年齡4～12歲，平均(6.20±3.13)歲；病程1～3月，平均(2.01±0.63)月。研究組，男50例，女40例；年齡4～13歲，平均(6.51±3.05)歲；病程1～3月，平均(2.01±0.67)月。2組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 咳嗽變異性哮喘患兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：慢性咳嗽超過8周，且合并慢性的夜間刺激性咳嗽；呼吸峰流速日間變異率超過20%，或支氣管激發(fā)試驗(yàn)、舒張?jiān)囼?yàn)為陽性；支氣管擴(kuò)張劑治療有效；排除其它原因引起的慢性咳嗽。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①既往未接受規(guī)范化治療；②肝腎功能正常；③無認(rèn)知功能障礙；④患兒家屬同意，并自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有氣管異物、先天畸形、先天性心臟病等；②伴有肺結(jié)核感染、營養(yǎng)不良等；③伴有心、腦、肺、肝、腎等重要臟器功能不全。

2 治療方法

2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理，并運(yùn)用自擬宣降活血湯治療，處方：麻黃、杏仁、紫蘇子、桑白皮、白前、半夏、白果、款冬花、桔梗、黃芩、甘草、地龍各10 g，桃仁、川芎、當(dāng)歸、丹參、赤芍各8 g，薏苡仁、茯苓各6 g。清水3大碗煎至1大碗，早晚餐0.5 h后溫服，每天1劑，服用1月。

2.2 研究組 研究組給予規(guī)范化護(hù)理模式聯(lián)合宣降活血湯治療，宣降活血湯處方及用法同對照組。規(guī)范化護(hù)理模式包括：入院前護(hù)理：囑患兒取半坐位或端坐臥位，濕潤呼吸道以防止氣道痙攣。嚴(yán)重者可給予S型口咽管以防止舌下墜，并提高通氣量，若出現(xiàn)明顯哮喘者可予球囊面罩輔助吸氧。入院后護(hù)理：(1)保持室內(nèi)溫度、濕度適宜，防止吸入油煙、粉塵、煤氣等；(2)盡量避免淋雨、受涼、勞累過度等因素以防止誘發(fā)哮喘；(3)禁忌進(jìn)食辛辣刺激或過冷過熱的食物，若哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)給予軟食或半流質(zhì)食物以防止加重病情；(4)適當(dāng)補(bǔ)充室內(nèi)的負(fù)氧離子，以吸附凝聚沉淀空氣中的小微粒，創(chuàng)造出一個(gè)純凈的環(huán)境；(5)根據(jù)患兒的年齡、性格耐心指導(dǎo)霧化治療；(6)盡量避免對患兒的精神刺激，減輕其精神負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患兒積極配合治療。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①根據(jù)患兒的具體情況，抽取其撓動(dòng)脈或股動(dòng)脈血，采用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測，其中各指標(biāo)的正常范圍分別為：動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)為80～100mmHg；動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)為35～45mmHg；血液酸堿度pH 7.35～7.45，碳酸氫根(HCO3-)為 2～26 mmol/L，剩余堿(BE)為 -3.0～3.0 mmol/L。②記錄2組患兒入院后哮鳴音、水泡音、咳嗽等臨床癥狀發(fā)生的第1天開始直至消失的時(shí)間。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 相關(guān)數(shù)據(jù)錄入SPSS23.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，則用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，以P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]的標(biāo)準(zhǔn)：治愈：患兒長期的咳嗽咳痰癥狀消失，哮鳴音減少甚至消失，對正常體育鍛煉無影響；有效：患兒長期的咳嗽咳痰癥狀得到改善，哮鳴音減少，對正常體育鍛煉有輕微影響；無效：患兒長期的咳嗽咳痰癥狀未改善，哮鳴音無變化，嚴(yán)重影響正常體育鍛煉?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。研究組總有效率為100%，對照組總有效率為94.44%，2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.3 2組臨床癥狀消失時(shí)間比較 見表2。研究組哮鳴音、咳嗽、水泡音、喘鳴音等臨床癥狀消失時(shí)間均顯著短于對照組(P＜0.01)。

表2 2組臨床癥狀消失時(shí)間比較(±s) d

表2 2組臨床癥狀消失時(shí)間比較(±s) d

組 別研究組對照組t值P n 90 90哮鳴音2.60±0.79 4.39±1.01 13.24＜0.01咳嗽6.49±2.10 12.01±3.49 12.86＜0.01水泡音3.31±1.17 7.66±2.21 16.50＜0.01喘鳴音4.31±1.11 10.01±3.19 16.01＜0.01

4.4 2組治療前后血?dú)夥治霰容^ 見表3。與治療前比較，2組治療后血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2、HCO3-顯著升高，PaCO2顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且研究組血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2、HCO3-高于對照組，PaCO2低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組治療前后血?dú)夥治霰容^(±s) mmHg

表3 2組治療前后血?dú)夥治霰容^(±s) mmHg

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別研究組(n=90)對照組(n=90)時(shí) 間治療前治療后治療前治療后PaO2 9.11±1.10 12.23±1.19①②9.23±1.29 10.12±1.33①PaCO2 6.19±1.29 5.12±1.50①②6.21±1.50 6.01± 1.81①HCO3-20.34±1.62 25.13±2.01①②20.39±1.19 22.13± 1.79①

5 討論

CVA是慢性咳嗽的重要病因，其病理生理特征與典型哮喘相似。氣道高反應(yīng)性、變態(tài)反應(yīng)、遺傳機(jī)制、氣道慢性炎癥、神經(jīng)信號傳導(dǎo)機(jī)制、氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)異常及呼吸道病毒感染均是哮喘的發(fā)病機(jī)制[8]。由于小兒CVA遷延難愈可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、肺心病等，嚴(yán)重影響患兒心理情況，造成患兒產(chǎn)生心理疾病。

本研究采用規(guī)范化護(hù)理模式旨在“以患兒為中心”，切實(shí)保障患兒的健康，緊緊地圍繞患兒的切身需要，控制服務(wù)成本，提高服務(wù)質(zhì)量，制定個(gè)性化可靠的護(hù)理方案，為患兒提供經(jīng)濟(jì)、便捷、有效、滿意的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。本研究發(fā)現(xiàn)研究組臨床癥狀均顯著較對照組好轉(zhuǎn)，研究組臨床癥狀消失時(shí)間均顯著短于對照組，2組患兒血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)(PaO2、PaCO2、HCO3-)均得到改善，且研究組血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)(PaO2、PaCO2、HCO3-)均顯著優(yōu)于對照組，可見采用規(guī)范化護(hù)理模式更能促進(jìn)患兒康復(fù)。

小兒CVA屬于中醫(yī)學(xué)中哮病范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為哮病的發(fā)生是由于臟腑功能失調(diào)，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成為發(fā)病的潛在因素，即為“夙根”，其發(fā)病誘因包括寒冷、飲食、勞累、情志，其中尤以寒冷多見。哮病的病位主要在肺，累及脾腎，肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，外感邪氣，或吸入花粉、動(dòng)物毛屑、異常氣味、煙塵等，未能及時(shí)消散，使得邪襲于肺[9]。若外邪侵襲?？蓪?dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆，引動(dòng)停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促，則發(fā)為哮喘[10]。小兒為稚陽之體，易感寒熱，易虛易實(shí)，因此治療上不宜過用汗法或?yàn)a法，以防太過傷正。因小兒CVA臨床上多以外感風(fēng)寒或風(fēng)熱為主，由于風(fēng)寒或風(fēng)熱外襲，未能及時(shí)散邪，致邪蘊(yùn)于肺，壅阻肺氣，氣不布津，聚津成痰。同時(shí)，外邪侵襲，觸動(dòng)伏痰，痰氣互搏，阻滯氣道，導(dǎo)致發(fā)作性痰鳴氣喘為主要臨床表現(xiàn)的疾病。治療上“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”和“急則治標(biāo)，緩則治本”為基本原則，兼以祛痰利氣、祛風(fēng)、解表等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒CVA是由于缺氧和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致微循環(huán)系統(tǒng)障礙，臨床上可通過活血化瘀以改善微循環(huán)血流情況，提高供氧量，有利于炎癥因子的吸收，因此治療小兒CVA應(yīng)以宣肺降逆平喘、活血化瘀為法，故本研究自擬宣降活血湯以達(dá)良好效果。方中麻黃、杏仁一升一降，共奏宣肺平喘之功，兼以紫蘇子、白前加強(qiáng)平喘止咳之效；桃仁、川芎、當(dāng)歸、赤芍取桃紅四物湯之意以活血化瘀，有利于改善微循環(huán)血流。此外，根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，地龍有效成分中的次黃嘌呤和黃嘌呤具有止咳平喘的作用[11]，同時(shí)有利于控制炎癥和修復(fù)氣管黏膜上皮[12]；薏苡仁、茯苓、半夏可健脾燥濕化痰；黃芩清肺熱等；共奏宣肺平喘、止咳化痰、活血化瘀之功，臨床效果較佳。

綜上所述，規(guī)范化護(hù)理模式聯(lián)合宣降活血湯有利于改善CVA患兒的臨床癥狀和血?dú)夥治鲋笜?biāo)，且安全可靠，臨床值得推廣。