孔凡盛

溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，浙江 溫州 325000

髕骨軟化癥是臨床上常見(jiàn)病、多發(fā)病，臨床表現(xiàn)多為膝關(guān)節(jié)疼痛，上下樓梯或下蹲等動(dòng)作時(shí)，因加重髕骨受力及摩擦而引起疼痛加重。髕骨軟化癥青壯年多發(fā)，多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)損傷后，因此好發(fā)于運(yùn)動(dòng)員和體育愛(ài)好者。針灸治療髕骨軟化癥療效顯著，但是臨床醫(yī)生取穴多有不同，筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出膝八針治療髕骨軟化癥，現(xiàn)將其與傳統(tǒng)針刺取穴的療效進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《實(shí)用骨科學(xué)》[1]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)間歇性疼痛，上下樓梯時(shí)疼痛加重，屈膝、下蹲、下跪或久坐時(shí)疼痛加重，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)甚至發(fā)軟；髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，髕下脂肪墊壓痛陽(yáng)性；有外傷史或慢性勞損史；多見(jiàn)于中青年人；X線早期可無(wú)明顯征象，或可有髕周骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)面硬化或囊性變；MRI檢查可見(jiàn)髕骨軟化的信號(hào)改變。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述髕骨軟化癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者；自愿加入本研究，并簽署知情同意書且堅(jiān)持完成治療者；年齡30～50歲；治療前1月和治療過(guò)程中未服用相關(guān)藥物，以及未參與其它相關(guān)治療者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合髕骨軟化癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；合并有膝關(guān)節(jié)半月板損傷、前后交叉韌帶損傷、膝關(guān)節(jié)周邊韌帶損傷及大量關(guān)節(jié)積液者；合并有嚴(yán)重心腦血管疾病和精神病患者；惡性腫瘤患者、全身感染或傳染性疾病患者；懷孕或哺乳期的婦女。

1.4 一般資料 所選病例90例均來(lái)源于本科門診2015年6月—2017年1月期間患者，隨機(jī)分為對(duì)照1組、對(duì)照2組和觀察組各30例。對(duì)照1組男18例，女12例；平均年齡(38.43±5.66)歲；平均病程(6.00±2.13)月。對(duì)照2組男10例，女20例；平均年齡(40.83±6.74)歲；平均病程(5.50±1.85)月。觀察組男13例，女17例；平均年齡(40.07±5.19)歲；平均病程(5.67±1.79)月。3組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照1組 采用傳統(tǒng)針刺治療。根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)理論循經(jīng)取穴[3]：選取患側(cè)血海、梁丘、內(nèi)膝眼、外膝眼、足三里、陰陵泉、陽(yáng)陵泉。操作：常規(guī)75%酒精棉簽消毒，取針灸針（江蘇省吳江市佳辰針灸器械有限公司，規(guī)格：0.25 mm×40 mm)以傳統(tǒng)進(jìn)針?lè)椒ㄟM(jìn)針得氣，并捻轉(zhuǎn)行平補(bǔ)平瀉法，每次留針30min，隔天1次。

2.2 對(duì)照2組 選用自擬膝八針穴位：膝八針包括上三針和下五針，上三針包括鶴頂和髕底內(nèi)、外側(cè)點(diǎn)，下五針包括髕中點(diǎn)、內(nèi)膝眼、外膝眼、內(nèi)膝眼內(nèi)點(diǎn)、外膝眼外點(diǎn)。髕底內(nèi)、外側(cè)點(diǎn)定位：髕底內(nèi)側(cè)點(diǎn)為髕底內(nèi)側(cè)角最上方凹陷處；髕底外側(cè)點(diǎn)為髕底外側(cè)角最上方凹陷處；髕中點(diǎn)為髕尖下方凹陷處；內(nèi)膝眼內(nèi)點(diǎn)為內(nèi)膝眼向內(nèi)側(cè)沿髕骨旁開(kāi)1寸，髕骨和脛骨之間凹陷處；外膝眼外點(diǎn)為外膝眼向外沿髕骨旁開(kāi)1寸，髕骨和脛骨之間凹陷處。操作：常規(guī)75%酒精棉簽消毒，針刺鶴頂時(shí)手持毫針位于穴位上方0.2寸先直刺0.2寸進(jìn)入皮膚，再向下透刺入髕股關(guān)節(jié)腔1.5寸；針刺髕底內(nèi)、外側(cè)點(diǎn)時(shí)手持毫針位于穴位上方0.2寸先直刺0.2寸進(jìn)入皮膚，再向下方沿45°角向髕股關(guān)節(jié)腔透刺；針刺髕中點(diǎn)，內(nèi)、外膝眼和內(nèi)、外膝眼外點(diǎn)時(shí)手持毫針于穴位處向脛股關(guān)節(jié)腔透刺1.5寸，得氣后捻轉(zhuǎn)行平補(bǔ)平瀉法，每次留針30min，隔天1次。

2.3 觀察組 取穴將傳統(tǒng)針刺組的內(nèi)、外膝眼穴用膝八針代替，操作方法同對(duì)照1組和對(duì)照2組。隔天1次。

治療10次為1療程，3組均治療1療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①3組臨床療效；②治療前后膝關(guān)節(jié)功能：采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)定，評(píng)分共由8個(gè)方面組成，總分為100分，臨床癥狀越重，評(píng)分越低，膝關(guān)節(jié)功能越差。③髕骨研磨試驗(yàn)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)：髕骨研磨試驗(yàn)時(shí)對(duì)患者疼痛采用VAS，即畫一條長(zhǎng)線，分為十等分，分值從無(wú)痛到劇烈疼痛分別標(biāo)記為0到10分，0分代表無(wú)痛，1～3分代表輕度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～8分代表重度疼痛，10分代表劇痛。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布的用四分位數(shù)間距[Md(QR)]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)量資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]擬定。治愈：臨床癥狀和體征基本消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，髕骨研磨試驗(yàn)疼痛改善率≥90%；顯效：臨床癥狀和體征明顯減輕或大部分消失，關(guān)節(jié)功能明顯改善，70%≤髕骨研磨試驗(yàn)疼痛改善率＜90%；有效：臨床癥狀和體征有所改善，關(guān)節(jié)功能有所減輕，30%≤髕骨研磨試驗(yàn)疼痛改善率＜70%；無(wú)效：臨床癥狀和體征無(wú)變化甚至加重，關(guān)節(jié)功能無(wú)改善，髕骨研磨試驗(yàn)疼痛改善率＜30%。髕骨研磨試驗(yàn)疼痛改善率＝(治療前評(píng)分－治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。

4.2 3組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療后，總有效率對(duì)照1組為33.3%，對(duì)照2組和觀察組均為100%，對(duì)照2組、觀察組總有效率與對(duì)照1組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組總有效率和對(duì)照2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 3組臨床療效比較 例

4.3 3組治療前后Lysholm評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療前，3組Lysholm評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，3組Lysholm評(píng)分均較治療前下降，觀察組和對(duì)照組Lysholm評(píng)分較對(duì)照1組下降更明顯(P＜0.05)，觀察組Lysholm評(píng)分和對(duì)照2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 3組治療前后Lysholm評(píng)分比較(±s) 分

表2 3組治療前后Lysholm評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照1組治療后比較，②P＜0.05

組 別對(duì)照1組對(duì)照2組觀察組n 30 30 30治療前66.00±6.85 66.77±8.09 69.73±6.30治療后73.30± 6.92①78.90± 9.44①②82.67± 7.49①②

4.4 3組髕骨研磨試驗(yàn)VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療前，3組髕骨研磨試驗(yàn)VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，3組髕骨研磨試驗(yàn)VAS評(píng)分均較治療前降低，對(duì)照2組、觀察組髕骨研磨試驗(yàn)VAS評(píng)分較對(duì)照1組均降低(P＜0.05)；觀察組髕骨研磨試驗(yàn)VAS評(píng)分與對(duì)照2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 3組髕骨研磨試驗(yàn)VAS評(píng)分比較[Md(QR)] 分

5 討論

髕骨軟化癥也稱髕骨軟骨炎，一般來(lái)說(shuō)是因?yàn)轶x骨軟骨勞損或創(chuàng)傷造成局限性損傷，導(dǎo)致局部組織纖維化、變性、碎裂、脫落甚至軟骨床軟骨磨損致骨質(zhì)外露而引的膝關(guān)節(jié)急慢性疼痛的一種病變，是膝關(guān)節(jié)疼痛最常見(jiàn)的原因之一，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)間歇性疼痛，上下樓梯時(shí)疼痛加重，屈膝、下蹲、下跪或久坐時(shí)疼痛加重，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)甚至發(fā)軟，劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)加重[3]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病因主要有：創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)；髕骨不穩(wěn)定學(xué)說(shuō)；自身免疫學(xué)說(shuō)；軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙學(xué)說(shuō)；髕骨骨內(nèi)壓增高學(xué)說(shuō)；軟骨溶解學(xué)說(shuō)等[5～6]。但是沒(méi)有任何一種學(xué)說(shuō)能夠全面解釋髕骨軟骨退化的所有原因，目前普遍認(rèn)為髕骨軟化癥還是多種因素相互作用的導(dǎo)致，其中創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)和髕骨不穩(wěn)定學(xué)說(shuō)得到普遍認(rèn)可，目前國(guó)外學(xué)者多數(shù)認(rèn)為髕骨軟化癥是因?yàn)槎喾N因素造成髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)結(jié)構(gòu)改變，髕股外側(cè)小關(guān)節(jié)面壓力過(guò)高導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)面磨損，而內(nèi)側(cè)因股內(nèi)側(cè)肌肌力下降致壓力過(guò)低，造成髕骨與股骨關(guān)節(jié)面受力不均勻，致使髕骨軟骨面出現(xiàn)磨損、變性或增生等變化。

目前對(duì)于髕骨軟化癥的治療方法較多，西醫(yī)認(rèn)為早期髕骨軟化癥存在一定的自我修復(fù)能力，臨床療效確切的非手術(shù)治療是治療首選[7]，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎可行關(guān)節(jié)置換術(shù)，但是主要還是改善癥狀和止痛，還沒(méi)有一種方法能夠完全阻斷髕骨軟骨退化的病理發(fā)展過(guò)程。中醫(yī)治療方法很多，如中藥內(nèi)服或外敷、針灸、針刀、推拿等均有報(bào)道[8]，其中針灸療法是一種安全有效且無(wú)副作用的療法，在早期髕骨軟化癥療效確切。

髕骨軟化癥屬中醫(yī)學(xué)的痹證、勞損、傷筋范疇?！端貑?wèn)·脈要精微論》：“膝者，筋之府”，肝主筋，腎主骨，且陽(yáng)明主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)，陽(yáng)明主血，脾為氣血生化之源，因此本病病因病機(jī)為肝脾腎虧虛，氣血失養(yǎng)，或外傷引起筋傷，氣血瘀滯，風(fēng)寒濕邪侵犯膝部筋骨而致經(jīng)脈痹阻，從而產(chǎn)生疼痛[9]。經(jīng)筋學(xué)理論認(rèn)為，膝蓋及大腿前側(cè)主要是足陽(yáng)明經(jīng)筋分布范圍，與伸膝運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)。髕韌帶是股四頭肌肌腱的延續(xù)，包裹髕骨，止于脛骨結(jié)節(jié)，其止點(diǎn)前及腱下均有滑液囊，因受力較強(qiáng)，容易損傷形成結(jié)筋病灶點(diǎn)。趙如意等[10]認(rèn)為針刺膝周的結(jié)筋病灶點(diǎn)配合中藥外敷能有效改善髕骨軟化癥狀。本研究中膝八針針刺部位直透髕股關(guān)節(jié)及脛股關(guān)節(jié)，能直接刺激大部分髕周的結(jié)筋病灶點(diǎn)，且深入髕骨軟骨面，解除髕周軟組織粘連、瘢痕攣縮，使經(jīng)脈暢通、氣血循環(huán)，加強(qiáng)髕周肌肉、韌帶的力量，維持髕股關(guān)節(jié)面內(nèi)、外側(cè)壓力平衡，恢復(fù)膝部的穩(wěn)定性，減少軟骨面的壓力和摩擦，避免軟骨面的再次損傷，促進(jìn)軟骨面修復(fù)。

本研究顯示，膝八針和傳統(tǒng)針刺聯(lián)合膝八針治療髕骨軟化癥與傳統(tǒng)針刺臨床療效比較，髕骨研磨試驗(yàn)VAS評(píng)分和Lysholm評(píng)分均有顯著性差異(P＜0.05)，提示膝八針和傳統(tǒng)針刺聯(lián)合膝八針較傳統(tǒng)針刺可以明顯改善患者膝關(guān)節(jié)臨床癥狀；膝八針和傳統(tǒng)針刺聯(lián)合膝八針比較，髕骨研磨試驗(yàn)VAS評(píng)分和Lysholm評(píng)分均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，提示單純應(yīng)用膝八針治療髕骨軟化癥就能取得很好的療效，無(wú)需再配合傳統(tǒng)穴位，增加患者的痛苦。

綜上，膝八針治療單純的、無(wú)其它并發(fā)癥的髕骨軟化癥較傳統(tǒng)針刺取穴法療效更顯著，且無(wú)需多余配穴就能取得很好的療效。該法療效確切，能減輕患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能提高臨床療效，為針灸治療髕骨軟化癥提供一種新的取穴方法，值得推廣。