盛莉妍

寧波市海曙區(qū)鼓樓街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 寧波 315000

橈神經(jīng)的牽拉傷是前臂損傷后容易形成的并發(fā)癥，橈神經(jīng)主要支配的是前臂的伸肌腱的活動(dòng)功能，損傷后主要的臨床癥狀是垂腕及局部皮膚的感覺異常，牽拉損傷主要導(dǎo)致的是神經(jīng)髓鞘的損傷，很少出現(xiàn)完全斷裂，對(duì)于牽拉損傷的一期治療，保守治療對(duì)其功能的恢復(fù)占了重要的作用[1]，對(duì)于損傷后出現(xiàn)完全斷裂或者是壓迫的，應(yīng)及時(shí)采取神經(jīng)縫合術(shù)、神經(jīng)移植術(shù)和神經(jīng)松解術(shù)[2]。神經(jīng)損傷后修復(fù)的周期長(zhǎng)，且療效不明顯，早期的治療主要以保守為主，觀察治療時(shí)間一般在3個(gè)月左右，西醫(yī)對(duì)于橈神經(jīng)損傷的治療主要是口服藥物治療，如甲鈷胺；中醫(yī)藥治療方法多，并且早期預(yù)期效果明顯，可以通過針灸、電針等治療。在本研究中主要針對(duì)的是肩關(guān)節(jié)脫位及復(fù)位后合并橈神經(jīng)牽拉損傷的患者，骨折后出現(xiàn)橈神經(jīng)的損傷不屬于本研究范圍，針灸治療取穴按照橈神經(jīng)的循行路線選擇，利用神經(jīng)的反向傳到功能，加快神經(jīng)的修復(fù)，治療3個(gè)月后得到良好的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《實(shí)用骨科學(xué)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)。①感覺異常，根據(jù)損傷平面的高低不同出現(xiàn)不同的癥狀，可出現(xiàn)手背橈側(cè)、上臂下半橈背側(cè)及前臂后部感覺減退或消失；②運(yùn)動(dòng)的異常，主要以伸肌腱的活動(dòng)障礙為主，出現(xiàn)垂腕，拇指及各指均下垂，不能伸腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)；前臂本能旋后，有旋前畸形，拇指內(nèi)收畸形；如損傷平面高，達(dá)腋部，除了上面的癥狀還會(huì)出現(xiàn)肱三頭肌的癱瘓；③運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)分析，神經(jīng)傳導(dǎo)速度變慢。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①肩關(guān)節(jié)脫位及復(fù)位后合并橈神經(jīng)牽拉損；②符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；③接受本治療前無接受其他治療，或者接受其他治療但是已達(dá)到脫藥時(shí)間；④接受本研究治療，并熟知本研究目的，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①骨折后出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷者；②肩關(guān)節(jié)脫位后肌電圖顯示橈神經(jīng)全部斷裂者；③不接受本研究者；④治療過程中選擇其他治療；⑤接受本治療前已經(jīng)接受其他治療者。

1.4 一般資料 納入肩關(guān)節(jié)脫位合并橈神經(jīng)牽拉損傷的患者56例，男38例，女18例，其中男性均為肩關(guān)節(jié)脫位，并非陳舊性的脫位，皆為外傷導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)損傷；其中42例在脫位后門診檢查符合然神經(jīng)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，14例因?yàn)閺?fù)位過程中，牽拉復(fù)位后出現(xiàn)的神經(jīng)損傷；56例患者經(jīng)肌電圖檢查均無出現(xiàn)波形中斷現(xiàn)象。采用隨機(jī)分組方法將56例患者分為2組各28例，治療組男19例，女9例；平均年齡(32±3.56)歲；感覺及運(yùn)動(dòng)異常18例，感覺異常10例。對(duì)照組男19例，女9例；平均年齡(30±3.25)歲；感覺及運(yùn)動(dòng)異常21例，感覺異常7例。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞

0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 治療組 給予針刺和艾灸治療，根據(jù)橈神經(jīng)的解剖位置，選擇手太陰肺經(jīng)和手陽(yáng)明大腸經(jīng)上的穴位，以手陽(yáng)明大腸經(jīng)的穴位為主，相關(guān)穴位有：合谷、陽(yáng)溪、下廉、上廉、手三里、曲池、肘髎、手五里、臂臑、尺澤、孔最、列缺，按照病變神經(jīng)部位選穴，消毒后，選擇合適的針，選擇上面的穴位，針刺，得氣后使用艾條沿著手太陰肺經(jīng)和手陽(yáng)明大腸經(jīng)的循行路線從上往下熏到局部皮膚發(fā)熱后，一根艾條從上往下熏，另外一根艾條從下往上熏，每次熏40min，注意觀察患者主訴不適，皮膚有無破損、有無過敏、水泡等不適，及時(shí)處理，每天1次，連續(xù)治療1月，其中每治療1周后休息1天。

2.2 對(duì)照組 給予甲鈷胺(甲鈷胺片，杭州康恩貝制藥有限公司)口服，每次500μg，每天3次，連續(xù)服用3月。

所有患者在治療過程中，同時(shí)接受康復(fù)運(yùn)動(dòng)，主要以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，第1個(gè)月被動(dòng)鍛煉患肢的握拳、腕關(guān)節(jié)背伸；第2個(gè)月握力器協(xié)助握拳鍛煉，腕關(guān)節(jié)背伸適當(dāng)給予對(duì)抗外力鍛煉；第3個(gè)月在第2個(gè)月的鍛煉基礎(chǔ)上加大對(duì)抗的力度，鍛煉時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 橈神經(jīng)功能評(píng)定 參照《康復(fù)醫(yī)學(xué)》[4]和肌肉的功能分級(jí)，通過評(píng)判治療前后傷肢的運(yùn)用功能、感覺功能、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度來評(píng)判治療效果，為了減少誤差，讓同一個(gè)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行橈神經(jīng)功能評(píng)定，①關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)[1，5]，包括腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的屈伸度。腕關(guān)節(jié)屈伸評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(60°，90°)為3.1～4 分，(45°，59°)為 2～3 分，(30°，44°)為 1.5～ 2 分，＜30°為0～1.5分；肘關(guān)節(jié)的屈伸評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(90°，120°)為7-8分；(60°，89°)為 5～ 6 分；(30°，59°)為 3～ 4 分；＜ 30°為 0～2分。②運(yùn)動(dòng)功能：評(píng)定主要將其功能根據(jù)關(guān)節(jié)及肌肉運(yùn)動(dòng)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，肌肉無縮收定為0級(jí)(0分)；損傷肢體近端的肌肉可縮收為1級(jí)(1分)；患肢的遠(yuǎn)端和近端的肌肉皆可縮收為2級(jí)(2分)；患肢的主要肌肉能抗阻力收縮為3級(jí)(3分)；患肢可完成正常的動(dòng)作，但是不能抵抗強(qiáng)大阻力4級(jí)(4分)；跟正常的肢體具有相同的運(yùn)動(dòng)功能為5級(jí)(5分)。③感覺功能：根據(jù)辨別兩點(diǎn)間距離不通評(píng)分：≥S3，可以辨別兩點(diǎn)間的距離在5～7 cm，為3分；S3為2分；S2為1分；S1為0分。

3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 監(jiān)測(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)及波幅，使用肌電圖儀，選擇輸出的方法持續(xù)時(shí)間為0.1～0.2ms、刺激頻率1～2Hz、超強(qiáng)刺激。分別使用環(huán)狀表面電極進(jìn)行刺激和記錄。低于(58.4±6.7)m/s為減慢，波幅低于(18±8)μV為降低。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)。取α=0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)橈神經(jīng)功能(Lind-mark量表)評(píng)判：優(yōu)，腕關(guān)節(jié)背伸達(dá)到平伸角度，肌力4級(jí)，評(píng)分≥13分；良，腕關(guān)節(jié)掌屈＜10°，肌力＞3級(jí)，評(píng)分(9～12)分；可，腕關(guān)節(jié)屈曲10°～30°，掌指關(guān)節(jié)屈曲＞45°，手一般功能明顯障礙，評(píng)分(5～8)分；差，掌屈伸功能無改善，影響患者生活質(zhì)量，評(píng)分≤4 分。

4.2 2組治療前后肌力評(píng)分比較 見表1。治療后，2組患者的肌力均得到恢復(fù)。治療后第2、3月，2組間肌力評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組治療前后肌力評(píng)分比較(±s) 分

表1 2組治療前后肌力評(píng)分比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間比較，②P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組n 28 28治療前2.13±0.36 2.09±0.23治療后1月2.89± 0.44①2.56± 0.39①治療后2月3.62± 0.65②2.97± 0.59①治療后3月4.39± 1.76②3.67±1.43

4.3 2組感覺功能評(píng)分情況比較 見表2。2組治療后感覺功能均較前改善，治療后情況經(jīng)秩和檢驗(yàn)，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組感覺功能評(píng)分情況比較 例

4.4 2組治療前后腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見表3。治療后2組腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度較前改善(P＜0.05)，2組治療后2月、治療后3月腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組治療前后腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s) °

表3 2組治療前后腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s) °

與本組治療前比較，①P＜0.05，與對(duì)照組同時(shí)間比較，②P＜0.05

關(guān) 節(jié)腕關(guān)節(jié)n肘關(guān)節(jié)組 別治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組28 28 28 28治療前9.2±1.23 8.6±2.09 55.3±8.5 52.6±9.4治療后1月14.34±2.45①10.04±3.81①68.9±6.8①62.0±7.1①治療后2月29.37±6.41①②20.10±5.92①82.5±9.8②72.6±8.9①治療后3月45.6±10.12①②37.1±12.78①95.6±15.5②82.3±14.6①

4.5 2組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及波幅比較 見表4。治療后，2組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及波幅均較前改善(P＜0.05)，2組治療后2月、治療后3月組間神經(jīng)傳導(dǎo)速度及波幅比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 2組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及波幅比較(±s)

表4 2組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及波幅比較(±s)

與本組治療前比較，①P＜0.05，與對(duì)照組同時(shí)間比較，②P＜0.05

項(xiàng) 目傳導(dǎo)速度(m/s)波幅(μV)組 別治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組n 28 28 28 28治療前46.10±5.48 42.23±8.27 9.98±4.25 9.77±5.26治療后1月54.45±4.34①45.67±3.98①11.21±4.23①10.23±4.31①治療后2月58.10±5.04①②48.77±3.99①16.35±2.54①②12.23±3.05①治療后3月62.62±9.35①②50.23±9.37①18.43±5.25①②14.81±3.75①

4.6 2組臨床療效比較 見表5?？傆行手委熃M為75.0%，對(duì)照組為57.1%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 2組臨床療效比較 例

5 討論

橈神經(jīng)是上臂的主要神經(jīng)，橈神經(jīng)支配的是前臂伸肌腱的功能，負(fù)責(zé)肘、手腕、手指和拇指的活動(dòng)功能，肱骨干骨折后，容易引起橈神經(jīng)的牽拉、嵌頓、卡壓現(xiàn)象；骨折術(shù)中如果不注意保護(hù)橈神經(jīng)也容易出現(xiàn)橈神經(jīng)的損壞，主要是因?yàn)樾g(shù)中的牽拉、鋼板放置位置不合適，與橈神經(jīng)摩擦等。橈神經(jīng)損傷后最早出現(xiàn)的臨床癥狀是同側(cè)患肢腕關(guān)節(jié)的下垂，即“垂腕”。

橈神經(jīng)損傷在古文中早就有明確的記載，最早記載于《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》：“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”。《金匱要略》中所記載的就是現(xiàn)在解剖學(xué)中橈神經(jīng)的淺支支配的區(qū)域，明確的指出了橈神經(jīng)牽拉損傷可以使用黃芪桂枝五物湯治療。中醫(yī)治療中使用針灸治療早期的神經(jīng)損傷，也具有顯著的優(yōu)勢(shì)，研究發(fā)現(xiàn)，橈神經(jīng)的體表路線和手陽(yáng)明大腸經(jīng)的循行路線相符合，針灸治療取穴可以選擇手陽(yáng)明大腸經(jīng)為主，采用循經(jīng)取穴根據(jù)經(jīng)絡(luò)有通調(diào)陰陽(yáng)、運(yùn)行氣血的生理功能所決定的，也是根據(jù)經(jīng)絡(luò)具有疏通人體表里內(nèi)外的聯(lián)系功能能取得迅速、顯著的治病效果。針刺基礎(chǔ)上加上艾灸具有溫經(jīng)通絡(luò)，行氣活血，在局部疏通經(jīng)絡(luò)，通行氣血，以溫煦濡養(yǎng)，針刺可以疏通經(jīng)絡(luò)，艾灸可以再針刺治療的基礎(chǔ)上溫煦經(jīng)絡(luò)，改善微循環(huán)，松解神經(jīng)的目的，可以消腫止痛、活血化瘀，加快血液循環(huán)，透邪外出，促進(jìn)血液的暢通。

在本研究中，根據(jù)橈神經(jīng)解剖的體表位置，相應(yīng)的取穴治療，使針感更直接的傳達(dá)到損傷的橈神經(jīng)，上下取穴相配合，可以雙向的促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)，將針刺和灸法同時(shí)使用，加快得氣。治療后對(duì)2組肌力、感覺功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度以及波幅均較前改善，治療組改善優(yōu)于對(duì)照組，而且隨治療時(shí)間延長(zhǎng)效果更優(yōu)，2組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？芍樉闹委煒锷窠?jīng)的牽拉傷可以更快的使患肢的肌力得到恢復(fù)，改善神經(jīng)功能，比甲鈷胺治療更具優(yōu)勢(shì)。