劉 玉 王子安

胃腸道惡性淋巴瘤是原發(fā)于胃壁內(nèi)淋巴濾泡的一種常見惡性腫瘤，近年來，該病患病率逐年增高，且呈年輕化趨勢。研究表明在胃部腫瘤中，惡性淋巴瘤所占比約為70%～80%，男性數(shù)量多于女性，以年齡高于40歲群體居多[1-2]。目前，臨床普遍認(rèn)為胃惡性淋巴瘤的發(fā)生與病毒感染相關(guān)，這類患者細(xì)胞免疫能力減弱，存在免疫紊亂，治療難度大，死亡率較高的情況[3-4]。為了提高患者生存質(zhì)量，延長生存時(shí)間，臨床必須尋求可靠依據(jù)評估遠(yuǎn)期死亡率，便于及時(shí)調(diào)整治療方案。TNM分期是用于評估惡性腫瘤分期的常用系統(tǒng)，但醫(yī)學(xué)研究中對其預(yù)測惡性腫瘤患者遠(yuǎn)期生存率的價(jià)值存在爭議[5]。鑒于此，本院納入102例原發(fā)性胃惡性淋巴瘤患者進(jìn)行研究，分析TNM分期對這類患者遠(yuǎn)期生存率的評估情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以安徽省蚌埠醫(yī)學(xué)院2009年6月—2012年6月收治的102例原發(fā)性胃惡性淋巴瘤患者為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《惡性淋巴瘤診斷與治療學(xué)》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀為上腹痛、食欲下降、貧血、消瘦、惡心、嘔血等，經(jīng)手術(shù)、胃腸鏡病理證實(shí)。在102例患者中，男57例，女45例，年齡31～74歲，平均(48.39±9.36)歲；發(fā)病部位：回盲部23例、小腸21例、結(jié)直腸17例、胃部41例；類型：漿母細(xì)胞淋巴瘤17例、T細(xì)胞淋巴瘤21例、濾泡性淋巴瘤16例、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤48例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<75歲；凝血功能良好；對手術(shù)耐受，并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為胃惡性淋巴瘤；臨床資料齊全；出院前留有聯(lián)系方式，方便隨訪；認(rèn)知功能良好，意識清醒；(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如肝、腎、腦等臟器損害；入院時(shí)全身狀況較差；合并其他惡性腫瘤；無家屬照料；既往有精神病史。

1.3 方法

從患者入院后第1天開始隨訪，直至隨訪5年末結(jié)束。通過電話隨訪患者術(shù)后5年的生存、死亡情況，并將其分為生存組和死亡組。收集兩組臨床資料，包括性別、年齡、發(fā)病部位、類型、吸煙史(每日吸煙≥20支，持續(xù)≥1年)、飲酒史(每日飲酒≥50 g，持續(xù)≥1年)、TNM分期、Lugano分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中TNM分期參考《國際抗癌聯(lián)盟腫瘤TNM分期圖譜》[7]，分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。Lugano分期參考《AJCC腫瘤分期手冊》[8]，分為Ⅰ期、Ⅱ期、ⅡE期、Ⅳ期。Ⅰ期：病灶局限于胃腸道內(nèi)；Ⅱ期：病灶累及周圍腹腔；ⅡE期：病灶累及鄰近臟器組織；Ⅳ期：病灶擴(kuò)散，結(jié)外器官受累。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，對患者死亡影響因素進(jìn)行Cox回歸分析，利用Kaplan-Meier繪制生存曲線圖，分析TNM分期預(yù)測遠(yuǎn)期生存率的價(jià)值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 102例患者5年內(nèi)的生存、死亡情況

隨訪結(jié)果顯示，在102例患者中，5年內(nèi)生存61例(59.80%)，死亡41例(40.20%)。在死亡患者中，漿母細(xì)胞淋巴瘤6例、T細(xì)胞淋巴瘤9例、濾泡性淋巴瘤9例、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤17例。

2.2 患者臨床特征與5年生存率的關(guān)系

研究發(fā)現(xiàn)，生存組無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、TNM分期Ⅰ～Ⅱ期、Lugano分期Ⅰ～Ⅱ期占比均高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

2.3 患者術(shù)后生存期的影響因素分析

將各單因素納入Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、TNM分期、Lugano分期為患者術(shù)后生存期的影響因素(P<0.05)(表2)。

2.4 TNM分期、Lugano分期對患者生存期的評估價(jià)值

利用Kaplan-Meier繪制不同分期患者的生存曲線發(fā)現(xiàn)，Ⅰ期、Ⅱ期死亡人數(shù)較Ⅲ期、Ⅳ期更少，腫瘤分期不同，患者生存時(shí)間也存在差異。Lugano分期評估患者遠(yuǎn)期生存期的95%CI：45.219～51.670，中位生存期為50.190月。TNM分期評估患者遠(yuǎn)期生存期的95%CI：47.360～53.019，中位生存期為48.445月。與Lugano分期系統(tǒng)相比，TNM分期所獲取的生存曲線更加清晰，層次分明，對遠(yuǎn)期生存預(yù)測價(jià)值更高。而根據(jù)Lugano分期所繪制的生存曲線存在較多重疊、交叉部分，對遠(yuǎn)期生存評估效果較TNM分期差(圖1，圖2)。

表1 患者臨床特征與5年生存率的關(guān)系[n(%)]Table 1 Relationship between clinical features and 5-year survival rate[n(%)]

表2 患者術(shù)后生存期的影響因素分析Table 2 Analysis of influencing factors of 5-year survival rate in patients

圖1 不同TNM分期患者生存曲線Figure 1 Five-year survival curve of TNM stage

圖2 不同Lugano分期患者生存曲線Figure 2 Five-year survival curve of Lugano stage

3 討論

在胃肉瘤中，原發(fā)性胃惡性淋巴瘤占比約為3%～5%，因癥狀與胃潰瘍、胃癌等疾病相似，導(dǎo)致臨床誤診率高，診斷難度大[9]。這類患者主要癥狀表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)，如黑便、食欲減退、惡心嘔吐、腹痛等，從目前治療情況上看，手術(shù)切除、放/化療是主要治療手段，但療效尚不理想，死亡率仍未得到有效控制[10-11]。研究表明胃惡性淋巴瘤患者的生存時(shí)間可能受多種因素影響，如術(shù)后生活習(xí)慣、既往史、病理分期等，提示患者遠(yuǎn)期生存率并非單一因素決定[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)生存組無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、TNM分期Ⅰ～Ⅱ期、Lugano分期Ⅰ～Ⅱ期占比較死亡組更高，且經(jīng)Cox回歸分析證實(shí)三者均為影響患者生存時(shí)間的主要因素。胃淋巴瘤主要表現(xiàn)為黏膜皺壁呈不規(guī)則形粗大，且胃壁柔軟度下降，當(dāng)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后可累及其他臟器，導(dǎo)致機(jī)體臟器功能受到損害，進(jìn)一步加重病情，因此，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者死亡率更高。Lugano分期與TNM分期是兩種不同分期系統(tǒng)，其中Lugano分期將發(fā)生膈上淋巴結(jié)受累及者視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并將其納入Ⅳ期。本次研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道惡性淋巴瘤患者的TNM、Lugano分期越高，則死亡風(fēng)險(xiǎn)越大，提示兩種分期方法對預(yù)測患者的遠(yuǎn)期生存率均有一定價(jià)值?；颊叩腡NM、Lugano分期越高，表明惡化程度越高，因此死亡率越高。陳海珠等[13]認(rèn)為雖然Lugano分期對胃惡性淋巴瘤治療具有一定指導(dǎo)意義，但就具體分期而言可能引起混亂，導(dǎo)致其在預(yù)測預(yù)后時(shí)出現(xiàn)偏差。目前，TNM分期在腫瘤分期中應(yīng)用非常廣泛，陶一明等[14]認(rèn)為TNM分期與原發(fā)性肝癌患者預(yù)后存在關(guān)聯(lián)，對術(shù)后生存時(shí)間影響較大。張文玨等[15]發(fā)現(xiàn)小細(xì)胞肺癌患者TNM分期不同，1、2、5年的生存率均存在差異性。本研究結(jié)果顯示根據(jù)Lugano分期所繪制的生存曲線并未凸顯出ⅡE期、Ⅳ期患者的生存時(shí)間差異，兩者存在較多重疊、交叉部分，提示這種分期方式對胃惡性淋巴瘤遠(yuǎn)期生存率預(yù)測效果欠佳。從TNM分期5年生存曲線則可看出，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者的生存時(shí)間存在顯著差異，四條生存曲線較Lugano分期層次更分明，無明顯重疊、錯(cuò)亂。

研究表明在Lugano分期中，腫瘤浸潤深度并未被納入考慮范圍，且在未考慮淋巴結(jié)受累數(shù)量的情況下，一旦腹腔淋巴結(jié)受侵，則均視為Ⅱ期，Ⅱ期與Ⅳ期間無Ⅲ期的劃分，僅當(dāng)鄰近組織受累時(shí)視為ⅡE期，這種分期方式存在缺陷[16]。TNM分期系統(tǒng)更加精細(xì)化，綜合考慮了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、轉(zhuǎn)移區(qū)域等因素，因此對遠(yuǎn)期生存率的預(yù)測更精準(zhǔn)[17]。本研究證實(shí)TNM分期對胃惡性淋巴瘤遠(yuǎn)期生存率具有預(yù)測價(jià)值，但也存在局限性，如所選取樣本量較小，有必要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，原發(fā)性胃惡性淋巴瘤患者的遠(yuǎn)期生存率與TNM分期密切相關(guān)，這種分期方式能對患者遠(yuǎn)期生存情況進(jìn)行預(yù)測，便于醫(yī)師根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，延長生存時(shí)間，改善預(yù)后。