方振劍 吳正琮 鄭宏宗 敖日影 賴國祥

孤立性肺結(jié)節(jié)(Solitary pulmonary nodule，SPN)是指單一的、不透明的、直徑≤3 cm、周圍為含氣肺組織所包繞的致密影，不伴有阻塞性肺炎、肺不張、肺門增大或胸腔積液表現(xiàn)[1]。CT強化峰值有助于區(qū)分肺結(jié)節(jié)的良、惡性。將強化峰值≥15 HU定為閾值，診斷惡性結(jié)節(jié)的敏感度為98%，特異度為58%，準(zhǔn)確度為77%[2]。本研究通過回顧分析SPN患者204例，比較CT增強峰值在不同大小、不同密度SPN良惡性分布差異，并探討其在不同病理類型SPN中的鑒別診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性收集南京軍區(qū)福州總醫(yī)院及福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福鼎醫(yī)院2009年1月1日—2014年12月31日出院的SPN患者資料，共有204個病例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合孤立性肺結(jié)節(jié)定義；(2)病理確診前曾行CT增強掃描。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有良性鈣化[1]；(2)病理診斷不明確者；(3)直徑<4 mm的結(jié)節(jié)。

1.2 方法

204例患者中，男112例，女92例，平均年齡56.70±11.48歲(25～78歲)，惡性結(jié)節(jié)133例，其中腺癌(包括細支氣管肺泡癌/癌前病變)102例，良性結(jié)節(jié)71例，具體病理見表1。參照Fleischner 協(xié)會關(guān)于CT影像上肺結(jié)節(jié)測量方法的指南[3]及國際早期肺癌行動計劃提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，在薄層CT(1.0 mm)橫斷面影像上測量肺結(jié)節(jié)直徑、密度、CT值。肺窗(窗位，-600 HU；窗寬，2000 HU)上表現(xiàn)為均勻淡薄密度增高，而其中肺組織支架結(jié)構(gòu)及血管影清晰可辨的病變定義為非實性結(jié)節(jié)；非實性結(jié)節(jié)的背景上出現(xiàn)不同程度軟組織密度影將其內(nèi)血管影及肺泡支架結(jié)構(gòu)掩蓋定義為部分實性結(jié)節(jié)；肺結(jié)節(jié)完全遮蓋肺實質(zhì)定義為實性結(jié)節(jié)。大小測量取結(jié)節(jié)最大層面上肺窗長短軸直徑的平均值，CT值測定取縱膈窗(窗位，50 HU；窗寬，400 HU)上結(jié)節(jié)實性非壞死部分測量。

表1 204例孤立性肺結(jié)節(jié)的病理構(gòu)成Table 1 The pathology of 204 patients with SPNs

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料分析采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，計算與惡性SPNs的相關(guān)因素的OR值(Odds ratio)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT增強峰值對不同密度、不同大小SPN良惡性診斷價值

通過對204例SPN的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，部分實性及2 cm

表2 密度、大小及CT增強對SPN良惡性鑒別診斷價值Table 2 Diagnostic values of density，size and CT enhancement for benign and malignant SPN

2.2 不同病理類型SPN中CT增強檢查結(jié)果的差異

去除掉SPN病理類型病例數(shù)少于5個的SPNs組進行χ2檢驗，經(jīng)過雙向無序列聯(lián)表χ2檢驗(χ2=39.261，P<0.001)，說明行CT增強時，以增強峰值15 HU為切點，不同病理類型SPN間存在差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，其中腺癌、轉(zhuǎn)移癌、腺鱗癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、硬化型肺泡細胞瘤增強峰值大都≥15 HU；而肺錯構(gòu)瘤、肺結(jié)核增強峰值多<15 HU(表3)。

表3 各病理SPN CT增強結(jié)果差異Table 3 CT enhancement scanning results of SPNs with different pathology

2.3 102例腺癌SPN的CT增強結(jié)果

通過對102例腺癌SPNs的CT增強結(jié)果進行統(tǒng)計分析，62.75%的SPNs其CT增強峰值≥15 HU，如果是實性且直徑2～3 cm的腺癌SPNs，CT增強峰值≥15 HU高達74.47%；進一步行×列表χ2檢驗發(fā)現(xiàn)，隨著結(jié)節(jié)直徑逐漸變大，密度逐漸變實，其CT增強峰值≥15 HU的構(gòu)成比例逐漸增高(χ2=15.39，P<0.001，χ2=8.87，P=0.007)(表4)。

表4 102例腺癌SPN的CT增強結(jié)果Table 4 Results of CT enhancement in 102 adenocarcinoma patients with SPNs

3 討論

據(jù)全球腫瘤統(tǒng)計報告[5]，2012年肺癌新發(fā)現(xiàn)病例180萬，死亡病例159萬，均居癌癥首位。其中，中國約占此類病例的1/3以上。而由于診斷時病期已晚，2/3患者無手術(shù)機會，86%患者在確診后5年內(nèi)死亡[6]。但如果I期肺癌患者立即進行手術(shù)切除，其10年生存率可達92%。與常規(guī)胸片檢查相比較，通過胸部CT，肺內(nèi)結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率由6.8%上升至23.3%，其中11.59%為肺癌，且81%為Ⅰa期[7]。ACCP推薦對吸煙量≥600年·支的55～75歲人群每年行胸部低劑量螺旋CT檢查，對直徑>8 mm的中高危實性結(jié)節(jié)行PET檢查[1]。2016年亞洲共識認(rèn)為APCC所推薦的如Mayo Clinic模型因為某些關(guān)鍵因素并不適用于亞洲人群，這些因素包括肉芽腫病及其他感染性疾病發(fā)生率高，空氣污染嚴(yán)重，非吸煙肺癌患者較多。專家小組認(rèn)為不同的國家應(yīng)建立一個當(dāng)?shù)氐腟PN驗證預(yù)測模型，臨床醫(yī)生可以根據(jù)結(jié)節(jié)大小、密度、PET檢查、活檢結(jié)果、患者意愿，選擇CT隨訪、非手術(shù)活檢、手術(shù)治療等處理策略[8]。

CT增強掃描可以定量地評價肺結(jié)節(jié)的血流灌注狀態(tài)。強化峰值指病灶的增強最大值減去CT平掃值，其與結(jié)節(jié)的微血管密度和血管床面積呈正相關(guān)。Swensen等所做的一項多中心研究發(fā)現(xiàn)，強化值<15 HU的肺結(jié)節(jié)強烈提示為良性；將強化值≥15 HU定為閾值，診斷惡性結(jié)節(jié)的敏感性為98%，特異性58%，準(zhǔn)確性為77%。周圍型肺癌有豐富的血供，因而增強顯著。活動性炎性結(jié)節(jié)以血管增生和擴張為主，因而強化顯著，幅度上甚至高于肺癌。炎性結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)為慢性后，新生血管逐漸閉塞，纖維組織增生，故強化幅度低。結(jié)核球和錯構(gòu)瘤絕大多數(shù)是乏血管性的，因而強化程度低[9]。與本研究中SPN各病理類型CT增強結(jié)果一致。此外，在本研究惡性SPN構(gòu)成中，腺癌占77.97%。根據(jù)2011年IASLC/ATS/ERS多學(xué)科肺腺癌分類[10]，其病理類型分為浸潤前病變(包括不典型腺瘤樣增生和原位腺癌)、微浸潤腺癌和浸潤腺癌等。該分類在一定程度上反映了腺癌的不同發(fā)展階段，且隨著浸潤程度的逐漸增加，其內(nèi)部逐漸出現(xiàn)血管聚集和/或增粗/扭曲等異常改變，且該改變與肺腺癌病灶大小和密度呈正相關(guān)。而肺腺癌隨著其浸潤性的增加，CT表現(xiàn)上病灶密度逐漸由非實性變?yōu)椴糠謱嵭訹11]。本研究中，CT增強峰值在SPN良惡性中的鑒別診斷價值，隨著直徑變大及密度變實而增加，病理為腺癌的SPN，其CT增強峰值陽性(≥15 HU)比例隨著直徑變大及密度變實而增加，一定程度上也反映了該現(xiàn)象。

本研究的局限性：只基于兩個單位的回顧性研究，部分結(jié)果因篩選后樣本量小，無法得出陽性結(jié)果，如CT增強峰值在部分實性結(jié)節(jié)、直徑2 cm

綜上所述，CT增強掃描在SPN的鑒別診斷價值不局限于增強峰值，強化模式、時間-密度曲線、腫瘤血管征象等亦具有重要的診斷價值[9]。臨床上面臨孤立性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷時，不妨參考結(jié)節(jié)的密度、直徑及可能的病理結(jié)果，合理選擇CT增強掃描。