王 志 劉忠衛(wèi) 曾雪蕓 隋明潔 廖靜怡 李月歡 黃衛(wèi)東 劉國祥

作為一種可預防的惡性腫瘤，結直腸癌與癌前病變關系密切[1]，因此精準篩查、診斷和治療結直腸癌癌前病變，合理配置有限經(jīng)濟資源是我國當前結直腸癌防治工作中不可回避的問題[2]。作為經(jīng)濟學評價的首選方案，成本效用分析能夠為提高我國有限的衛(wèi)生資源在結直腸癌防治領域的配置效率提供合理的決策依據(jù)，課題組前期研究表明缺少結直腸癌相關疾病尤其是結直腸癌癌前病變健康效用值的測量研究是阻礙結直腸癌經(jīng)濟學評價的障礙之一[3]。本研究使用EQ-5D-5L量表對結直腸癌癌前病變患者使用健康效用值進行測量并分析其影響因素，以期為相關臨床決策和經(jīng)濟學評價等提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究選擇黑龍江省四家三級甲等醫(yī)院的消化內(nèi)科以及腔鏡室進行現(xiàn)場調(diào)查，調(diào)查起止日期為2017年1月—2017年6月。研究對象納入標準：本研究中界定的結直腸癌癌前病變包括腺瘤(Adenoma)和炎癥性腸病(Inflammatory bowel disease，IBD)，炎癥性腸病包括潰瘍性結腸炎(Ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(Crohn′s disease，CD)；神志清醒、能清楚表達自己意見；同意配合調(diào)查者。排除標準：有精神疾病、認知障礙或無法理解問卷內(nèi)容者。

1.2 調(diào)查方式

(1)調(diào)查人員和患者進行面對面訪談，根據(jù)問卷內(nèi)容逐項進行詢問并記錄；(2)對于患者無法提供的疾病治療信息，派調(diào)查人員前往醫(yī)療機構病案室進行查詢補錄。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 患者社會人口學特征 包括性別、年齡、教育程度、民族、有無宗教信仰、婚姻、職業(yè)、家庭年收入、醫(yī)療保險、戶籍等。

1.3.2 患者臨床特征 患病時間、疾病嚴重程度(腺瘤及IBD按照大小、腹痛、腹瀉、便血等分為輕度、中度和重度)、疾病活動程度(IBD分為緩解期和活動期)等。

1.3.3 量表調(diào)查 ①歐洲五維健康量表(EQ-5D-5L)，由歐洲生命質(zhì)量組織(EuroQol Group)研發(fā)，包括健康描述體系(EQ-5D descriptive system)和視覺模擬標尺(EQ visual analogue scale，EQ-VAS)兩個部分。第一部分包括5個維度，分別為行動(Mobility)、自我照顧(Self-care)、日常生活(Usual activities)、疼痛或不舒服(Pain/Discomfort)以及焦慮或抑郁(Anxiety/Depression)。每個維度包含五個選項，即沒有任何困難、有點困難、有些困難、比較困難和無法/極度困難。視覺模擬標尺是一個0～100分的刻度尺，0是指健康狀態(tài)最差，100是指完全健康狀態(tài)或個體理想中最好的健康狀況，被調(diào)查者根據(jù)個體當天的健康情況進行打分。EQ-5D-5L量表中文版本經(jīng)過了國內(nèi)學者的信度和效度檢驗[4]。不同社會經(jīng)濟文化背景下，人們對于某種健康狀況的偏好程度必然不同，因此基于不同國家人群構建的效用值積分體系也會有所差異。本研究采用基于中國人群偏好構建的EQ-5D-5L效用值積分體系[5]；②醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital anxiety and depression scale，HADS)，由Zigmond等[6]1983年編制，主要應用于綜合醫(yī)院患者中焦慮和抑郁癥狀的評估。由14個條目組成，其中7個條目評定抑郁，7個條目評定焦慮。焦慮與抑郁兩個分量表的分值劃分為0～7分屬陰性；8～10分屬輕度；11～14分屬中度；15～21分屬重度；③社會支持量表(Social support rating scale，SSRS)，該量表具有良好的信度和效度[7]。SSRS量表有12個條目，包括客觀支持、主觀支持和對社會支持的利用度。三個維度之和為社會支持總分。社會支持總分越高，說明調(diào)查對象得到的社會支持越多。滿分為66分，總分≤22分為低水平；44≥總分≥23為中水平；66≥總分≥45為高水平。

1.4 質(zhì)量控制

(1)在正式開展調(diào)查之前對工作人員開展培訓學習，如結直腸癌癌前病變相關知識、問卷內(nèi)容以及注意事項等；(2)先行在小范圍內(nèi)開展調(diào)查，觀察問卷合理性和可操作性；(3)固定2～3名工作人員開展對已完成問卷的質(zhì)量審查工作，剔除不合格問卷；(4)數(shù)據(jù)采用雙錄入核檢，并進行邏輯審查以確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計分析

使用Epidata建立數(shù)據(jù)庫并進行雙錄入核檢，采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，對患者人口學特征以及量表情況進行描述性分析，連續(xù)變量采用均值，分類變量采用頻數(shù)和百分比。利用基于中國人群偏好的效用值積分體系，將患者的健康狀態(tài)轉(zhuǎn)換為健康效用值，單因素分析采用t檢驗或方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，多因素分析采用多元線性回歸模型，單因素分析有意義的變量為自變量，根據(jù)癌前病變特點構建三個以EQ-5D-5L效用值為因變量。

2 結果

2.1 結直腸癌癌前病變患者一般情況

本研究共412例結直腸癌癌前病變患者符合納入標準，其中46例拒絕參與調(diào)查，28例存在關鍵數(shù)據(jù)缺失，最終有效應答共338例。完成調(diào)查的癌前病變患者中腺瘤有229例(68%)，炎癥性腸病患者109例(32%)。被調(diào)查者中女性179例(53%)，受教育程度中占比最高的為中學(67%)；從工作情況來看，在職人數(shù)所占比例最高(78%)；保險覆蓋對象達到了91%；家庭年收入低于4萬元者占比50%；輕度抑郁和焦慮占比各達到了45.6%和44.4%；中度社會支持水平患者占比70%(表1)。

表1 結直腸癌癌前病變患者社會人口學特征Table 1 Socio-demographic characteristics of colorectal cancer patients with precancerous lesions

2.2 健康效用值測量及單因素分析

被調(diào)查癌前病變患者健康效用值的平均值為0.835±0.134，VAS評分均值為76±9.6，其中腺瘤患者的健康效用值和VAS平均值分別為0.891和79，炎癥性腸病的健康效用值和VAS平均值分別為0.720和71。單因素分析表明年齡越高者、有信仰者、收入高者、有醫(yī)療保險、焦慮和抑郁程度較低者、疾病嚴重程度較低者、社會支持水平越高以及處于疾病緩解期的患者健康效用值較高，健康相關生命質(zhì)量更好(P<0.05)(表2)。

2.3 五維度健康狀況

患者在自我報告有問題比例最高的維度是“焦慮或抑郁”，有53.8%的患者有不同程度的問題，而炎癥性腸病報告有問題的比例達到了67.9%，明顯高于腺瘤患者的47.2%；“行動能力”維度有問題比例最低(22.8%)，炎癥性腸病患者有問題比例(46.8%)也要高于腺瘤患者(11.4%)；在其他三個維度(自我照顧能力、日?；顒幽芰σ约疤弁椿虿贿m)，炎癥性腸病患者有問題比例也要高于腺瘤患者(表3)。

表3 結直腸癌癌前病變患者EQ-5D-5L各維度分布情況Table 3 Distribution of EQ-5D-5L problem reporting

2.4 健康效用值多因素分析

將單因素分析有意義的變量納入多元線性回歸模型中，結果顯示在OLS-1回歸模型中，年齡、收入、焦慮及抑郁、病情嚴重程度和社會支持水平為健康效用值的影響因素(P<0.001；矯正R2=0.36)，即年齡越大、收入越低、焦慮和抑郁嚴重、病情越嚴重、社會支持水平越低，腺瘤患者健康效用值越低；OLS-2回歸模型顯示，焦慮和抑郁越嚴重、社會支持水平越低、病情嚴重程度高、社會支持水平程度低、處于活動期以及沒有醫(yī)療保險的炎癥性腸病患者的健康效用值較低(P<0.001；矯正R2=0.39)；OLS-3回歸模型顯示，收入低水平、焦慮和抑郁嚴重、病情嚴重、社會支持水平程度低、處于活動期以及沒有醫(yī)療保險的癌前病變患者的健康效用值較低(P<0.001；矯正R2=0.43)(表4)。

表2 結直腸癌癌前病變患者健康相關生命質(zhì)量得分的單因素分析Table 2 Univariate analysis of health-related quality of life scores among patients with precancerous lesions of colorectal cancer

表4 結直腸癌癌前病變患者健康效用值多因素分析Table 4 Factors associated with health-related quality of life by multiple linear regression

3 討論

健康效用值是指人們對于某種健康狀況的選擇和偏好程度，是進行成效-效用分析(CUA)的關鍵性指標。常用的健康效用值測量量表包括歐洲5維健康量表(EQ-5D)、6維健康調(diào)查簡表(SF-6D)、健康效用指數(shù)(HUI)等。其中，EQ-5D量表是目前健康效用值測量中應用最為廣泛的測量工具之一[8]。由于其EQ-5D-3L版本存在天花板效應等問題，歐洲生命質(zhì)量組織開發(fā)了EQ-5D-5L版本。本研究首次使用了EQ-5D-5L量表對結直腸癌癌前病變患者進行了健康效用值測量，并且針對主要癌前病變種類進行細化分析(腺瘤和炎癥性腸病)，這在以前的文獻中尚未報道。

結直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病與癌前病變有密切關系。國內(nèi)外結直腸疾病健康效用值測量研究多見于結直腸癌，關于結直腸癌癌前病變的研究較少。本研究顯示結直腸癌癌前病變患者健康效用值低于普通人群(0.835vs. 0.959)[9]，尤其是炎癥性腸病患者，其平均健康效用值為0.720。五個維度中存在問題比例較高的為焦慮/抑郁，尤其是炎癥性腸病報告有問題的比例達到了67.9%。這可能與炎癥性腸病(IBD)本身特點有關，IBD是一組病因尚未明確的慢性非特異性腸道炎癥，該病多發(fā)于青壯年，臨床表現(xiàn)為慢性腹瀉、黏液血便、腹痛等，多呈反復發(fā)作，這些易使患者對疾病產(chǎn)生強烈的不確定感，對治療失去信心，甚至產(chǎn)生絕望、焦慮及抑郁等不良情緒，嚴重影響著患者的健康相關生命質(zhì)量，導致其健康效用值較低[10]。

本研究結果顯示年齡是影響腺瘤患者健康相關生命質(zhì)量因素之一，已有研究表明結直腸腺瘤的發(fā)生率隨年齡增長呈增加的趨勢，多項研究顯示年齡>55歲人群患結直腸腺瘤的比例明顯增高，因此多國指南推薦50歲開始常規(guī)進行腸鏡篩查腫瘤[11]。此外，收入越低的癌前病變患者健康效用值越低，尤其是炎癥性腸病。IBD是一種慢性、長期性過程，病情反復難以治愈，高昂的治療費用給患者家庭造成較重的疾病經(jīng)濟負擔進而影響患者健康相關生命質(zhì)量[12]。

諸多學者認為精神心理因素與癌前病變患者尤其是IBD患者的疾病發(fā)生發(fā)展關系密切，精神心理因素如抑郁焦慮等通過改變下丘腦-垂體-腎上腺軸、細菌黏膜間的相互作用等途徑導致IBD的發(fā)生或復發(fā)，IBD癥狀可加重患者的精神心理負擔從而影響患者健康相關生命質(zhì)量[13-14]。鑒于癌前病變患者尤其是IBD患者的心理健康程度遠低于健康人群，建議采取心理治療幫助患者克服恐懼心理及樹立治病信心，改善其健康相關生命質(zhì)量。疾病嚴重程度是影響結直腸癌癌前病變患者健康相關生命質(zhì)量的重要因素。本研究顯示，疾病嚴重程度越重，患者生活質(zhì)量越差，與朱迎等[15]的研究結果一致。疾病嚴重程度較重的患者會反復出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便血、疲乏等癥狀，給患者的日常生活、工作、心理等帶來較大影響，從而導致患者健康效用較低。

社會支持是影響結直腸癌癌前病變患者健康相關生命質(zhì)量的因素之一。周薇等[16]對IBD患者采用社會支持評定量表進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者社會支持水平與健康相關生命質(zhì)量呈正相關。本研究也提示社會支持水平越低IBD患者的健康效用值越低。因此，應該采用有效的社會支持干預措施，改善癌前病變患者尤其是IBD患者的健康相關生命質(zhì)量。本研究結果顯示處于活動期的IBD患者健康效用值要高于緩解期。這與文獻報道一致[15，17]。其原因可能由于活動期患者腸道癥狀(例如：腹瀉、腹痛、便血等)更明顯，進而影響到患者健康相關生命質(zhì)量所致。本研究顯示與無醫(yī)療保險患者相比，有保險的結直腸癌癌前病變患者健康效用值較高。這可能與醫(yī)療保險政策的實施與完善能夠有效減輕居民因病就醫(yī)時產(chǎn)生的醫(yī)療費用支出，從而減輕患者的疾病經(jīng)濟負擔有關。

綜上所述，EQ-5D-5L量表測量顯示結直腸癌癌前病變患者健康效用值較低，尤其是IBD患者。年齡、收入、焦慮及抑郁、病情嚴重程度、社會支持水平、疾病活動程度以及醫(yī)療保險是結直腸癌癌前病變患者健康相關生命質(zhì)量的主要影響因素。