湛韜　李杰　毛以林

〔摘要〕 西醫(yī)認(rèn)為很多水腫類疾病的治療需要限制鈉鹽攝入，中醫(yī)古代文獻(xiàn)著作中也有類似記載。從東晉《肘后備急方》開始，關(guān)于水腫病限鹽的描述散見于多種臨床類和本草類著作中，這些著作均記載水腫病需短期忌鹽，孫一奎、陳士鐸等醫(yī)家以及《醫(yī)宗金鑒》尤為注重。大部分著作較籠統(tǒng)地認(rèn)為水腫病忌鹽的原因是食鹽味咸、入血、入腎，從而凝泣血脈、損耗津液。綜合分析相關(guān)著作的記載，可以看出短期忌鹽在中醫(yī)水腫病治療上有一定的地位，是古代醫(yī)家在醫(yī)療實踐中總結(jié)的經(jīng)驗性措施。

〔關(guān)鍵詞〕 限鹽；忌鹽；水腫病

〔中圖分類號〕R256.5 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.09.010

〔Abstract〕 Sodium salt control is considered a necessary measure for the treatment of various edematous diseases in Western medicine， and similar records can be found in the ancient literature of traditional Chinese medicine （TCM）. Since its first appearance in Handbook of Prescriptions for Emergencies in East Jin Dynasty， description on salt control in edema treatment has been found in various works of clinical medicine and herbal pharmacy， all of which had documentation on short-time salt abstinence in cases of edematous diseases. Among the records， books written by Sun Yikui and Chen Shiduo and Golden Mirror of Medicine have the greatest emphasis on this point. Most relevant literature holds a roughly analyzed perspective on salt abstinence in the treatment of edematous diseases that salt has a salty flavor， and can stagnate blood vessels and consume body fluids once entering blood circulation and the kidney. Through a comprehensive analysis of relevant ancient literature， it can be concluded that short-term salt abstinence used to play a particular role in the treatment of edematous diseases in TCM， and was an empirical measure resulting from the ancient clinicians' practice.

〔Keywords〕 salt control； salt abstinence； edematous diseases

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，限制鈉鹽攝入是治療多種水腫性疾病的重要措施。西醫(yī)認(rèn)為，攝入過多鈉鹽可加重由于心、肝、腎功能不全所導(dǎo)致的水鈉潴留，增加心臟后負(fù)荷和腎的重吸收負(fù)擔(dān)，不但不利于水腫的消退，也會影響整體預(yù)后[1]。有不少人認(rèn)為限鹽只是西醫(yī)的觀點，其實，中醫(yī)治療一些水腫性疾病時也重視限鹽，但在限鹽的程度和涵義上與西醫(yī)有所區(qū)別。

1 水腫類疾病的中醫(yī)分類及基本治法

綜合《靈樞·水脹第五十七》[2]及《金匱要略·水氣病篇》[3]中的分類，水腫類疾病包括風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗、膚脹、臌脹，《金匱要略》按五臟歸屬病機又分為心水、肝水、肺水、脾水、腎水；依據(jù)《諸病源候論·水腫病諸候》[4]的分類則可包括青水、赤水、黃水、白水、黑水、懸水、風(fēng)水、石水、暴水、氣水、水蠱、水癥、水瘕?！兜は姆āに[三十八》[5]將水腫分為陰水與陽水，但將臌脹另行敘述，豐富了水腫病的辨證與治療。

所有水腫類疾病總屬津液運行輸布失常，《素問·湯液醪醴論》[6]中提出的“平治于權(quán)衡，去宛陳莝”以及“開鬼門，潔凈府”即活血祛瘀、發(fā)汗、利尿的方法一直被認(rèn)為是中醫(yī)治療水腫的指導(dǎo)性原則。《金匱要略》進(jìn)一步提出了實用性很強的水腫病治療方法即“腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”[3]。后世醫(yī)家雖發(fā)展出了如培土制水、溫腎利水、行氣利水、活血利水等諸多治法，亦有主張從養(yǎng)陰利水論治者[7-8]，但總體仍尊《內(nèi)經(jīng)》及《金匱》中的治法為宗。

2 臨床和方書類文獻(xiàn)對水腫類疾病限鹽的記載

2.1 唐宋以前

東晉·葛洪的《肘后備急方》是現(xiàn)存最早記載水腫病忌鹽的著作[9]。在“治卒身面腫方第二十四”中，用酒煮鯉魚治療突起的全身腫滿，注有“勿用醋及鹽、豉、他物雜也”；在“治卒大腹水病方第二十五”中用葶藶子合雄雞血做丸治療腹水及雙下肢水腫，也注明“勿食鹽”；本書中還用赤小豆汁治療“若腫從腳起稍上進(jìn)者，入腹則殺人”，明言“莫雜吃飯及魚、鹽”，用生豬肝治療此類水腫也說“不得用鹽”，可見《肘后備急方》在水腫病治療上很重視限鹽。

2.2 唐宋時期

唐·孫思邈《備急千金要方·水腫第四》中用赤小豆、桑白皮、鯉魚、白術(shù)四味治療“大腸水乍虛乍實，上下來去”指出“煮取魚爛，勿用鹽”，以及載有治療重癥難愈的全身性水腫方劑“麻豆煎”，其在生活調(diào)攝上指出“始終一切斷鹽，渴飲麻汁，秋冬暖飲，春夏冷飲，常食不得至飽，止得免饑而已”，該著作還特意強調(diào)：“大凡水病難療，瘥后特須慎于口味”[10]。《千金翼方·水腫第三》[11]亦記載“麻豆煎”，并說明 “作魚羹法”時注意事項與《千金要方》相同，應(yīng)包含忌鹽，在“苦瓠丸”下還強調(diào)“三年慎口味”。

唐·王燾《外臺秘要》編錄了一些其他已失傳著作中的水腫病方[12]，包括記載“《必效》療水腫方”，其下方注有“忌一切肉及面、生冷、咸、酢食一周年”；記載“崔氏療大腹水腫方”服法說明中有“若利過度，停藥，即可爛煮小豆，勿以鹽食之，忌咸黏、脂膩及大冷熱物”，在“崔氏療風(fēng)水腫毒氣遍身方”下強調(diào)“百日內(nèi)忌咸酢”；該書記載隋代醫(yī)家范汪的鯉魚食療方法中亦指出“勿用酢及鹽豉他物雜也”。

宋代官方編著的《太平惠民和劑局方·卷八·治雜病》中用“神助散”治療“十種水氣”，從描述看應(yīng)相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的急性左心衰，服藥禁忌中明確標(biāo)示“不得鹽并面……及斷鹽、房室等三年”[13]。

宋·許叔微《普濟(jì)本事方》中載有治療“十種水氣”的“紫金丹”，服用禁忌中強調(diào)“病者不能忌鹽，不若勿服，徒勞無功”[14]。宋·陳言《三因極一病證方論》、宋·楊倓《楊氏家藏方》、已失傳的《夷陵集驗方》、宋·王璆《是齋百一選方》以及后世清代喻嘉言《醫(yī)門法律》、王子接《絳雪園古方選注》、馮兆張《馮氏錦囊秘錄》、葉天士《臨證指南醫(yī)案》、陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》、尤怡《金匱翼》和俞根初《通俗傷寒論》均引錄了該方，這些著作中關(guān)于服用該方治療水腫病須忌鹽的論述如出一轍。

宋代還有陳言《三因極一病證方論》和王璆《是齋百一選方》中載有數(shù)個治療水腫的專方下注明了應(yīng)用時需忌鹽。

2.3 金元時期

金·劉完素《素問病機氣宜保命集·腫脹論第二十四》指出水腫平復(fù)后忌房室豬魚鹽面等物[15]。

金·張元素《醫(yī)學(xué)啟源·六氣方治·濕土》中用海藻散治療男子遍身虛腫并喘悶者，亦忌服魚、肉、鹽[16]。

金·朱震亨《丹溪摘玄·水腫門》認(rèn)為凡治療臌脹，均須忌鹽醬，且濕腫全消后仍要“吃淡飯一年”[17]。

2.4 明清時期

明·孫一奎《赤水玄珠·水腫門》用逐水藥方治療“十腫水病”強調(diào)“忌鹽一百二十日”，且解釋說“緣鹽能化水也”；該書中多個水腫病方強調(diào)需忌鹽一個月到半年不等，包括雄黃神金散、三百散、復(fù)元丹、當(dāng)歸散、治五蠱脹丸，說明孫氏認(rèn)識到食鹽能直接加重水腫[18]。

明代還有龔?fù)①t《魯府禁方》、李梴《醫(yī)學(xué)入門·濕類》以及繆希雍《炮炙大法》中有水腫病需忌鹽的記載。

清初陳士鐸在《石室秘錄·禮集·正醫(yī)法》中用牽牛子、甘遂治療重度水腫病，明確指出“第服此二味之后，切不可食鹽，一食鹽，則前病重犯，不可救矣”；在同著作《書集·遠(yuǎn)治法》篇中治療“臌脹經(jīng)年而不死者”，亦指出“忌食鹽一月，犯則無生機矣”。在《數(shù)集·內(nèi)傷門》篇關(guān)于“氣臌”和“水臌”的治療中也強調(diào)必須禁鹽3月[19]。同樣，陳氏在《辨證錄·鼓脹門》中用“決水湯”“六味地黃湯加麥冬、五味”“逐穢消脹湯”治療不同類型的臌脹病，均強調(diào)要忌鹽一到三個月[20]。

清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》對水腫類疾病忌鹽的態(tài)度甚為明確[21]，在注解治療喘滿不得臥、面身水腫、小便不利（相當(dāng)于急性左心衰）的“蘇葶定喘丸”中指出“戒鹽醬，服之即奏奇功，如不嚴(yán)戒一切咸物，萬無一生”。在治療水腫方“舟車神祐丸”、“葶藶大棗瀉肺湯”、“實脾飲”注解中均強調(diào)忌鹽的重要性，并指明 “若能戒鹽醬，淡食百日，多有生者”，說明對于水腫性疾病，即使病愈，也要嚴(yán)格限鹽一百天以上。該書《水腫門·陰水》中指出治療陰水必須“忌鹽醬百日，方可收功”，而在《陽水》《風(fēng)水腫》《風(fēng)濕腫》篇中則未提及，故推測《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為嚴(yán)格限鹽主要適用于陰水。

在清代，還有喻嘉言《醫(yī)門法律》、馮兆張《馮氏錦囊秘錄》、尤怡《金匱翼》、鮑相璈《驗方新編》、何夢瑤《醫(yī)碥》、陸以湉《冷廬醫(yī)話》、陳復(fù)正《幼幼集成》、尤乘《壽世青編》和張質(zhì)《厘正按摩要術(shù)》中有水腫類疾病需忌鹽的說明。

3 本草類著作對食鹽及水腫類疾病限鹽原因的記載

現(xiàn)存最早的本草著作《神農(nóng)本草經(jīng)》僅指出食鹽（其稱作大鹽）“主腸胃結(jié)熱，喘逆，胸中病，令人吐” [22]。

中藥理論認(rèn)為“淡滲利濕”，依此反推，味過于咸則可能生濕。早在《素問》中就有“多食咸則脈凝泣而變色”，這可能是水腫病限鹽的理論基礎(chǔ)之一。宋代寇宗奭所著《本草衍義》指出“咸走血，故東方食魚鹽之人多黑色，走血之驗，故可知矣，病嗽及水者，宜全禁之”[23]。明代李中梓在《雷公炮制藥性解》中說：“本草云多食傷筋損肺，水腫及咳嗽血虛者忌之，何也？蓋以咸走腎，過多則腎不能勝而受傷”[24]。

南北朝·陶弘景的《本草經(jīng)集注》和明·李時珍的《本草綱目》均認(rèn)為食鹽氣味甘、咸、寒，無毒[25-26]。李時珍說“喘嗽水腫消渴者，鹽為大忌，或引痰吐，或泣血脈，或助水邪也”[26]，與《本草衍義》的觀點大致相同。

清·汪昂在《本草備要》中則認(rèn)為食鹽氣味咸、甘、辛、寒，可瀉熱、潤燥、補心、通二便、宣、引吐，而多食則傷肺、走血、滲津發(fā)渴。汪氏指出“凡血病、哮喘、水腫、消渴人為大忌”，并在注解中說“咸走血，血病勿多食咸，食咸則口干者，為能滲胃中津液也”[27]?？梢娡羰险J(rèn)為水腫病忌鹽的原因是食鹽能入血分且損傷津液，但也沒有進(jìn)一步解釋詳細(xì)機制。

清·陳士鐸《本草新編》對水腫忌鹽的理由敘述最詳[28]，陳氏并不贊同水腫病忌鹽的原因為鹽能瀉腎，而是因為食鹽既入腎又入脾，攝鹽后脾腎相爭，脾土克腎更甚。原文中說“鹽補腎，自然直入于腎，然而脾亦欲得鹽以相資，鹽不得已欲分味以與脾，而腎又不肯與脾也，于是，腎與脾相占，而水癥不能愈”，這樣的解釋可謂另辟蹊徑。陳氏還反對治療血證時一概禁鹽，他認(rèn)為咸為五味之一，可助生血生精，《內(nèi)經(jīng)》中只告誡人勿過多食咸。他批判當(dāng)時的醫(yī)者“一見血癥，毋論其虛實初久，一概禁人不得食鹽，與水腫禁鹽相同，往往人益病而血愈多”，由此可見陳士鐸明確支持水腫病忌鹽，但對血證忌鹽則持審慎態(tài)度。

4 古代中醫(yī)藥著作在水腫類疾病限鹽治療上的特點

通過分析以上文獻(xiàn)記錄可以看出我國古代中醫(yī)藥著作在水腫病的限鹽治療上有以下幾個特點。

（1）所有提及水腫病食鹽禁忌的文獻(xiàn)都是主張短期忌鹽，而非少鹽。這說明在這些著作中，限鹽對于水腫病的治療是很重要的，在短期內(nèi)完全忌鹽，在一定程度上也體現(xiàn)了中醫(yī)“急則治其標(biāo)”的思維。

（2）多強調(diào)頑固性及病情較重的水腫需嚴(yán)格禁鹽?！吨夂髠浼狈健贰秱浼鼻Ы鹨健贰度驑O一病證方論》《石室秘錄》《醫(yī)學(xué)啟源》《醫(yī)宗金鑒》中均記載重度、頑固性水腫以及合并喘急、虛弱等情況下須嚴(yán)格禁鹽，《醫(yī)宗金鑒》還強調(diào)適用于陰水，也是由于陰水屬里、屬深，更為頑固難治?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，對于重度心衰、肝硬化失代償期、嚴(yán)重腎功能不全患者也主張嚴(yán)格限鹽，與之類似。

（3）部分著作中忌鹽只出現(xiàn)在方劑和食療用法中，且在不少著作中，同樣是治療水腫類疾病，有些方劑使用時說明了忌鹽的必要性，另一些則沒有說明。從敘述上看，在這些著作中只在方劑應(yīng)用上要求忌鹽，并沒有統(tǒng)一要求水腫類疾病忌鹽。

（4）所有著作均未提及水腫類疾病限鹽的適應(yīng)類型、證候或體質(zhì)。僅有《醫(yī)宗金鑒》在“陰水”治療上強調(diào)忌鹽，但并未明確指出陽水治療是否應(yīng)限制，且按陰水、陽水分類本身過于籠統(tǒng)。陳士鐸《本草新編》中指出在治療血證時需要依據(jù)體質(zhì)、病程來決定是否忌鹽，但仍認(rèn)為水腫病需一概忌鹽。由于沒有針對不同水腫類型、中醫(yī)證候和體質(zhì)的限鹽建議，使得中醫(yī)學(xué)在水腫病限鹽這一點上缺乏個體化、精準(zhǔn)化的理論依據(jù)。這說明限鹽治療在很大程度上是經(jīng)驗性的，應(yīng)當(dāng)是來自于醫(yī)生們長期的臨床觀察和體會。

（5）中醫(yī)古代文獻(xiàn)中少有分析水腫類病需忌鹽的原因。大部分著作僅記載了忌鹽的必要性，而未進(jìn)一步分析原因，這也暗示了水腫類疾病忌鹽本身是一種粗放的經(jīng)驗。

5 結(jié)語

通過對古代文獻(xiàn)的檢索和分析，可以得出以下結(jié)論：限鹽在水腫類疾病的中醫(yī)治療上有一定的地位，無論是本草類還是臨床類的典籍中均有散在記載，古代醫(yī)家主要強調(diào)在水腫病急性期及重癥患者中短期忌鹽，陳言、陳士鐸、孫一奎等醫(yī)家以及《醫(yī)宗金鑒》尤為注重，但整體上水腫病限鹽是一個經(jīng)驗性措施，缺乏進(jìn)一步理論分析。

值得注意的是，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，合并有低鈉血癥的水腫性疾病是不建議嚴(yán)格限鹽的，甚至還需要適當(dāng)補充鈉鹽，而以前的中醫(yī)自然無法得知患者的血鈉水平，但在古代沒有容易導(dǎo)致低鈉血癥的強效利尿劑，水腫病人出現(xiàn)低鈉血癥尤其是嚴(yán)重低鈉血癥的情況是比較少的，這使得水腫病忌鹽在古代更加具有普適性。同時，傳統(tǒng)中醫(yī)典籍與現(xiàn)代西醫(yī)理論在限鹽治療上的差別背后所蘊藏的臨床意義和價值值得研究和挖掘，對短期忌鹽用于水腫類疾病的治療開展進(jìn)一步基礎(chǔ)和臨床研究。

除了上述著作，其他很多涉及水腫病治療的古代著作并沒有提及限鹽，這也說明各中醫(yī)典籍在水腫病限鹽這一觀點上的理解和重視程度是有較大差別的，這與目前各領(lǐng)域中醫(yī)文獻(xiàn)對比研究的情況類似，如何從汗牛充棟的文獻(xiàn)中找出正確、準(zhǔn)確、實用的觀點和信息應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)史文獻(xiàn)研究的重點，從水腫病限鹽這一問題上便可見一斑。

參考文獻(xiàn)：

[1] O'BRICN J G， CHCNNUBHOTLA S A， CHENNUBHOTLA R V. Treatment of edema. American family physician[J]. 2005，71（11）：111-2117.

[2] 靈 樞[M].田代華，劉更生.整理.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：104.

[3] 東漢·張仲景.金匱要略[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2016：45.

[4] 隋·巢元方.諸病源候論[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：124-126.

[5] 金·朱丹溪.丹溪心法[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012：137-138.

[6] 黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].田代華.整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：26.

[7] 朱 立，齊文升.試論陰虛水腫[J].中醫(yī)雜志，2017，58（10）：814-815.

[8] 周 微，楊秀煒.楊秀煒教授治療陰虛水腫的臨床經(jīng)驗[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，35（7）：32-33.

[9] 東晉·葛 洪.肘后備急方[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2016：91-95.

[10] 唐·孫思邈.備急千金要方[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：374.

[11] 唐·孫思邈.千金翼方[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：228.

[12] 唐·王 燾.外臺秘要[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：338-343.

[13] 宋·太平惠民和劑局.太平惠民和劑局方[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：201-202.

[14] 宋·許叔微.普濟(jì)本事方[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959：66.

[15] 金·劉完素.素問病機氣宜保命集[M]. 北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：104.

[16] 金·張元素.醫(yī)學(xué)啟源[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：101.

[17] 王樹澤.金元四大家醫(yī)學(xué)全書[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999：1565.

[18] 明·孫一奎.赤水玄珠[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：95，105.

[19] 清·陳士鐸.石室秘錄[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：4，215，287.

[20] 清·陳士鐸.辨證錄[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：176-182.

[21] 清·吳 謙.醫(yī)宗金鑒[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2011：313-314，430-431，539.

[22] 神農(nóng)本草經(jīng)[M].顧觀光.輯.北京：學(xué)苑出版社，2007：230.

[23] 宋·寇宗奭.本草衍義[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012：65.

[24] 明·李中梓.雷公炮制藥性解[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：13.

[25] 梁·陶弘景.本草經(jīng)集注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：175.

[26] 明·李時珍.本草綱目[M].哈爾濱：黑龍江科學(xué)技術(shù)出版社，2011：25.

[27] 清·汪 昂.本草備要[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2012：328.

[28] 清·陳士鐸.本草新編[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2011：242-243.

（本文編輯 賀慧娥）