高榮萍

〔摘要〕 目的 探討先天性上瞼下垂患兒術(shù)后在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行弱視訓(xùn)練的療效。方法 將先天性上瞼下垂術(shù)后合并弱視的患兒隨機(jī)分為護(hù)士督導(dǎo)組（實(shí)驗(yàn)組）和對照組，每組各50例，護(hù)士督導(dǎo)組在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行健康教育、弱視訓(xùn)練并跟蹤隨訪；對照組在無護(hù)士督導(dǎo)下進(jìn)行弱視訓(xùn)練，觀察兩組的治療效果及依從性。結(jié)果 兩組患兒戴鏡治療依從性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患兒遮蓋、訓(xùn)練、用眼習(xí)慣治療依從性比較，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組（P<0.01）；實(shí)驗(yàn)組患兒療效優(yōu)于對照組（P<0.01）。結(jié)論 護(hù)土督導(dǎo)對治療先天性上瞼下垂術(shù)后弱視治療依從性強(qiáng)，療效顯著，值得臨床上推廣應(yīng)用。

〔關(guān)鍵詞〕 先天性上瞼下垂；手術(shù)；弱視訓(xùn)練；護(hù)理

〔中圖分類號〕R473 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.09.023

〔Abstract〕 Objective To investigate the efficacy of training guided by nurses in the treatment of amblyopia after surgery for congenital ptosis in children. Methods A total of 100 children with amblyopia after surgery for congenital ptosis were equally and randomly divided into experimental group and control group. The experimental group was given health education and training for amblyopia under the guidance of nurses， while the control group was given the same treatment without nurses' guidance. Both groups were followed up to observe the treatment outcomes and compliance. Results There was no significant difference in the compliance with wearing glasses between the two groups （P>0.05）. Compared with the control group， the experimental group had significantly better compliances with covering， training， and good habit in using the eyes （P<0.01） and a significantly better treatment outcome （P<0.01）. Conclusion The nurses' guidance can ensure good compliance and has significant efficacy in children with amblyopia after surgery for congenital ptosis. Therefore， it holds promise for application in clinical practice.

〔Keywords〕 congenital ptosis； surgery； training for amblyopia； nursing

先天性上瞼下垂是小兒眼科的常見病，它不僅影響外觀更是對兒童視覺系統(tǒng)的發(fā)育造成嚴(yán)重嚴(yán)重影響[1]，常伴有較高的弱視發(fā)生率。對先天性上瞼下垂應(yīng)早診斷、早干預(yù)，特別是單眼重度上瞼下垂，延誤治療可導(dǎo)致患兒終身弱視。對先天性上瞼下垂目前主要采取手術(shù)治療，而弱視的治療則依賴于術(shù)后進(jìn)行規(guī)范而系統(tǒng)的訓(xùn)練，需要醫(yī)、護(hù)及患兒家屬緊密配合，以促進(jìn)患兒視功能最大程度恢復(fù)。本院先天性上瞼下垂合并弱視患兒術(shù)后由護(hù)士督導(dǎo)弱視訓(xùn)練，進(jìn)行健康教育，通過跟蹤隨訪，取得良好治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2016年3月在本院就診的先天性下瞼下垂合并弱視患兒100例（200眼）.弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2010年7月中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)斜視與小兒眼科學(xué)組修正的標(biāo)準(zhǔn)，即年齡≤3歲者，最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）<0.5；4～5歲者，BCVA<0.6；6～7歲者，BCVA<0.7；≥8歲，BCVA<0.8；或者雙眼BCVA相差≥2行者[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均經(jīng)行上瞼下垂矯正術(shù)，術(shù)后患兒無眼部器質(zhì)性病變，矯正視力<0.9，年齡為3～8歲的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由外傷、腫瘤（尤其是神經(jīng)纖維瘤和血管瘤）、重者肌無力、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹所致的繼發(fā)性上瞼下垂；（2）視網(wǎng)膜疾?。唬?）神經(jīng)源性或全身疾病患兒。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后符合標(biāo)準(zhǔn)者按就診順序隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組50例（100眼）和對照組50例（100眼）。其中實(shí)驗(yàn)組男32例（64眼），女18例（36眼），年齡3～8（5.1±2.0）歲；弱視程度：輕度52眼，中度36眼，重度12眼。對照組男30例（60眼），女20例（40眼），年齡3～9（5.2±2.1）歲；弱視程度：輕度56眼，中度34眼，重度10眼。兩組患兒性別、年齡、弱視程度等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有入選的先天性上瞼下垂合并弱視患兒術(shù)后采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表測視力，用裂隙燈、眼底鏡等檢查確定無術(shù)后并發(fā)癥，然后用1%阿托品眼膏涂眼早中晚各1次，連用3 d后檢影驗(yàn)光、綜合驗(yàn)光儀醫(yī)學(xué)驗(yàn)光。然后停阿托品3周后，復(fù)驗(yàn)，確定屈光度數(shù)，遠(yuǎn)視患兒全矯配鏡，近視患者給予最佳視力足矯度數(shù)配鏡。兩組患兒均采用弱視綜合治療[3]：（1）戴鏡矯正屈光不正；（2）根據(jù)患兒的不同情況進(jìn)行遮蓋；（3）精細(xì)目力訓(xùn)練；（4）依不同病情選擇后像療法、紅光療法、海丁格刷療法、多媒體增視能訓(xùn)練等治療。

1.2.1 對照組 在家進(jìn)行弱視訓(xùn)練。實(shí)施隨意分散的口頭教育，向患兒家長宣教各種治療的目的、方法和注意事項(xiàng)，要求患兒每半個(gè)月回院復(fù)查1次視力，6個(gè)月后重新驗(yàn)光。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行健康教育、弱視訓(xùn)練并跟蹤隨訪。

（1）健康教育 ①術(shù)后弱視治療前教育：a.對家長及患兒給予心理護(hù)理，告知家長弱視的危害性（影響患兒的升學(xué)及就業(yè)），弱視治療除需醫(yī)護(hù)指導(dǎo)外，更需家長及患兒配合，自覺地堅(jiān)持治療，這樣才能事半功倍；b.向家長介紹治療程序，使其了解治療過程和時(shí)間；c.讓家長明確最佳治療時(shí)機(jī)，告知家長弱視治療的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，使其明白弱視在兒童發(fā)育的關(guān)鍵期治療效果最佳、療效也最穩(wěn)固。②治療期心理護(hù)理，弱視治療相對比較單調(diào)，患兒易厭倦，治療配合差，患兒的心理狀況將會(huì)直接影響弱視治療的效果， 告知家長需關(guān)注患兒的心理健康，家長的關(guān)愛鼓勵(lì)對患兒的治療有積極影響。③鞏固期教育：加強(qiáng)復(fù)診， 鞏固療效， 防止復(fù)發(fā)。告知家長即使患兒已治愈，但在視覺沒有發(fā)育成熟之前仍有可能復(fù)發(fā)，囑定期隨訪、觀察、復(fù)診。

（2）督導(dǎo)訓(xùn)練 訓(xùn)練的初始階段，患兒在醫(yī)院護(hù)士的指導(dǎo)和監(jiān)督下進(jìn)行弱視訓(xùn)練，并針對患兒的興趣及性格特點(diǎn)，個(gè)性化選擇能讓患兒感興趣的內(nèi)容進(jìn)行訓(xùn)練，待1個(gè)月后患兒及家長熟悉訓(xùn)練的目的及方法后，再在家里繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練。由于上瞼下垂合并弱視的患兒一般多為雙眼弱視，多需要遮蓋一眼或者是雙眼交替遮蓋進(jìn)行訓(xùn)練，患兒對遮蓋的不適應(yīng)， 就需要護(hù)理人員和家長有極大的耐心，由小到大進(jìn)行調(diào)整訓(xùn)練的難度，保證患兒的患眼能夠逐步適應(yīng)，從而減輕抵觸心理、提高治療效果。

（3）電話隨訪 初始階段完成后，護(hù)士要通過電話隨訪與患兒家長保持聯(lián)系，及時(shí)掌握患兒治療的情況。開始每周1次，待家長的認(rèn)知已全面，患兒的行為習(xí)慣基本穩(wěn)定后改為每月1次。通過電話隨訪指導(dǎo)、鼓勵(lì)、監(jiān)督患兒堅(jiān)持正確的治療方案，告知家長按時(shí)帶患兒到醫(yī)院復(fù)診，從而了解視力情況及屈光度數(shù)的變化，督促家長指導(dǎo)患兒的訓(xùn)練，對出現(xiàn)的問題及時(shí)給予糾正。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1 依從性評價(jià) 采用自行設(shè)計(jì)的問卷，了解患兒對弱視治療的依從性，然后進(jìn)行療效評定。依從性評定內(nèi)容包括：每天堅(jiān)持戴鏡、按要求遮蓋、每天按時(shí)認(rèn)真完成訓(xùn)練、接受正確的用眼習(xí)慣。問卷的答項(xiàng)為“是”或“不是”，“是”則得1分，“不是”則為0分。由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士在患兒復(fù)診發(fā)放，答卷前由護(hù)士向家長解釋問卷內(nèi)容和答題要求，問卷當(dāng)場填寫并回收。共發(fā)放問卷100份，回收有效問卷100份，有效率回收率為100%。

1.3.2 療效評價(jià) 經(jīng)2年隨訪，評價(jià)患兒的治療效果。痊愈：視力保持≥1.0；基本痊愈：矯正視力提高到0.9或以上；有效：視力提高2行或2行以上；無效：視力退步、不變或僅提高1行[4]。痊愈、基本痊愈和有效定義為患兒治療有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧病例研究，數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組患兒療效及患兒治療依從性比較采用？字2檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療依從性比較

兩組患兒戴鏡治療依從性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患兒遮蓋、訓(xùn)練、用眼習(xí)慣治療依從性比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），總體來說，實(shí)驗(yàn)組患兒治療依從性高于對照組。見表1。

2.2 兩組患兒療效比較

實(shí)驗(yàn)組治療有效率90%，高于對照組的74%，兩組患兒療效比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

3 討論

先天性上瞼下垂患兒常伴有高的弱視發(fā)生率，有研究認(rèn)為其弱視是由于屈光不正、屈光參差、斜視引起，另外重度上瞼下垂由于上瞼遮蓋視軸，可導(dǎo)致形覺剝奪性弱視[5]，而眼瞼的位置低于正常，可直接壓迫角膜，產(chǎn)生不同程度的角膜散光，而弱視與高度數(shù)的散光有關(guān)。行覺剝奪和屈光的雙重影響使上瞼下垂患兒的弱視發(fā)生率明顯高于正常人群。弱視不僅危害兒童的視力，更阻礙兒童的立體視覺發(fā)育。弱視通過治療可獲得良好的視力，因此，早發(fā)現(xiàn)和早期合理治療極為重要。但由于患兒的神經(jīng)心理尚未發(fā)育成熟，個(gè)體的生長環(huán)境不同，而治療形式多樣，患兒存在對治療依從性低下的問題，所以依從性是弱視能否取得療效的關(guān)鍵[6]。

弱視的治療是漫長又枯燥的過程，且許多治療措施如戴鏡、遮蓋及精細(xì)訓(xùn)練也與依從性密切相關(guān)[7]。在患兒治療期間，就需要家長對弱視治療有足夠的重視，從而能夠勤于督促和教育，切實(shí)配合醫(yī)生的治療，盡最大的可能讓患兒按照治療方案治療，爭取最佳的治療效果。故在弱視訓(xùn)練過程中護(hù)士的健康指導(dǎo)及訓(xùn)練指導(dǎo)尤為重要。本研究結(jié)果顯示，在先天性上瞼下垂術(shù)后患兒中實(shí)驗(yàn)組比對照組的視力恢復(fù)好，可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：首先，在護(hù)士的健康宣教下，加強(qiáng)了家長對弱視的正確認(rèn)識(shí)，提高了家長對訓(xùn)練的重視程度，從而更好的配合治療；其次，在訓(xùn)練過程中，護(hù)士對患兒的指導(dǎo)訓(xùn)練一方面比家長威懾力更強(qiáng)， 讓患兒能定時(shí)、定量的完成相關(guān)的訓(xùn)練。另一方面，護(hù)士豐富的專業(yè)知識(shí)可以將患兒在訓(xùn)練中的錯(cuò)誤動(dòng)作和做法及時(shí)的發(fā)現(xiàn)與糾正；此外在治療期間，實(shí)驗(yàn)組的患兒定時(shí)來醫(yī)院， 視力檢查的次數(shù)比對照組多， 當(dāng)發(fā)現(xiàn)視力有提高時(shí)可對患兒起鼓勵(lì)作用， 增強(qiáng)患兒自信心， 激勵(lì)患兒繼續(xù)訓(xùn)練， 避免其出現(xiàn)焦慮、煩躁的心理，從而能夠堅(jiān)持弱視訓(xùn)練。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果中，實(shí)驗(yàn)組的遮蓋、訓(xùn)練、用眼習(xí)慣的治療依從性明顯比對照組高（P<0.01），且實(shí)驗(yàn)組有效率也明顯高于對照組（P<0.01），可見依從性越好，其治愈率就高。治療效果與依從性相關(guān)的原因可能是護(hù)士不僅對患兒進(jìn)行直接的指導(dǎo)， 也對患兒家長進(jìn)行健康教育有關(guān)。護(hù)士對家長反復(fù)講解弱視治療的相關(guān)知識(shí)及訓(xùn)練方法，加強(qiáng)了其對疾病的認(rèn)知，從而增強(qiáng)配合的主動(dòng)性[8]。而在家長和護(hù)士的雙重監(jiān)督下， 患兒保障了訓(xùn)練時(shí)間及正確的訓(xùn)練方法， 使患兒的視力恢復(fù)較快。因此，護(hù)土督導(dǎo)可提高先天性上瞼下垂患兒及家長對疾病的認(rèn)知程度，有效改善治療依從性，提高治療效果，從而改善患兒的生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣使用。

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（本文編輯 匡靜之）