陸琳　盛佑祥　張良清　何舟

〔摘要〕 目的 比較2/100 Hz頻率電針與2 Hz頻率電針結合基礎治療與等速肌力訓練對膝關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術后患者功能康復的臨床療效。方法 40例膝關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術后的患者隨機分成A、B兩組（各20例），A組予2 Hz、1 mA的疏波電針治療， B組予2/100 Hz、1 mA的疏密波電針治療，兩組均結合等速肌力訓練和基礎康復治療。連續(xù)治療5 d為1個療程，療程間休息2 d，2個療程后結束治療。運用等速肌力測試分析治療前后患側(cè)股四頭肌峰力矩（PT）、峰力矩體重比值（PT/BW）并運用膝關節(jié)Hss評分評價兩組療效。結果 治療后，兩組患者膝關節(jié)Hss評分均較治療前提高（P<0.01），且B組提高幅度大于A組（P<0.01）；B組患者治療有效率高于A組（P<0.01）；等速肌力測試結果提示兩組患者患側(cè)股四頭肌的PT及PT/BW均較治療前改善（P<0.01），且B組改善程度優(yōu)于A組（P<0.01）。結論 電針結合基礎治療與等速肌力訓練能明顯提高膝關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術后患者患側(cè)股四頭肌肌力，促進功能康復，且2/100Hz頻率電針在提高股四頭肌肌力方面更有優(yōu)勢。

〔關鍵詞〕 前交叉韌帶重建術；膝關節(jié)鏡；電針；不同頻率；等速技術；股四頭?。?/100Hz

〔中圖分類號〕R274 〔文獻標志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.09.024

〔Abstract〕 Objective To investigate the clinical effect of electroacupuncture （2/100 vs 2 Hz） in combination with basic treatment and isokinetic strength training on functional rehabilitation after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Methods Forty patients after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction were randomly divided into group A （n=20） and group B （n=20）. Group A was treated with low-frequency electroacupuncture （2 Hz， 1 mA）， while group B received low/high-frequency electroacupuncture （2/100 Hz， 1 mA）. In addition， both groups received isokinetic strength training and basic rehabilitation. These patients received two 5-day courses of treatment， with a 2-day rest period between two courses. The isokinetic strength test was used to evaluate the peak torque （PT） and peak torque-to-body weight ratio （PT/BW） of the quadriceps femoris on the affected side before and after the treatment. HSS score was used to assess the clinical outcome of the two groups. Results After treatment， a significant improvement in HSS score was observed in both groups （P<0.01）， and group B demonstrated a significantly more improvement in HSS score than group A （P<0.01）； group B had a significantly higher overall response rate than group A （P<0.01）. After treatment， the isokinetic strength test indicated significant improvements in PT and PT/BW of the quadriceps femoris on the affected side in both groups （P<0.01）， and the improvement was significantly more in group B than in group A （P<0.01）. Conclusion In patients treated with arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction， electroacupuncture combined with basic treatment and isokinetic strength training can significantly improve the strength of the quadriceps femoris on the affected side and promote functional rehabilitation. Moreover， electroacupuncture at a frequency of 2/100 Hz is more effective than that at a frequency of 2 Hz in improving the strength of the quadriceps femoris.

〔Keywords〕 anterior cruciate ligament reconstruction； arthroscopy； electroacupuncture； differnt frequencies isokinetic technology； quadriceps femoris； 2/100 Hz

膝關節(jié)損傷嚴重影響患者的生活質(zhì)量，手術治療是目前被廣泛接受的相對經(jīng)濟有效的治療手段，但術后患肢長期制動常引起膝關節(jié)周圍軟組織粘連、攣縮，導致肌力下降、疼痛等并發(fā)癥[1]。因此，術后早期康復訓練提高患肢股四頭肌肌力，以恢復膝關節(jié)的負重與運動功能，成為保證手術成功的重要環(huán)節(jié)。電針治療可加強肌纖維收縮，提高肌力，但不同的電針頻率作用于機體時產(chǎn)生的效應不盡相同[2]，因此國內(nèi)外尚無關于使用電針促進關節(jié)術后功能康復的公認治療方案。有研究表明[3]等速肌力訓練能夠有效增強患膝肌力、緩解疼痛，同時減少殘疾發(fā)生。等速肌力訓練儀的測試功能可量化評估肌力，以股四頭肌峰力矩（PT）反應肌力大小，峰力矩體重比值（PT/BW）反應不同人群之間的肌力對比[4]。本研究利用等速肌力測試分析不同頻率電針對膝關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術后患者功能康復的臨床療效，為膝關節(jié)術后功能康復探索出有效方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月至2017年3月在我院骨科及康復醫(yī)學科住院患者中符合納入標準的40例病例。采用隨機、單盲、平行對照的臨床研究方法，將全部病例40例，按照納入時序編號，隨機分為A、B兩組。其中A組（2 Hz頻率電針組）20例，B組（2/100 Hz頻率電針組）20例。兩組患者年齡、性別、患膝側(cè)別、病程經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 （1）年齡20～60歲；（2）行單側(cè)膝關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術后1～3個月[5]；（3）患側(cè)膝關節(jié)屈、伸肌群肌肉有萎縮；（4）生命體征平穩(wěn)，意識清楚；（5）對研究知情同意、依從治療方案、能耐受運動訓練且能堅持整個療程的患者。

1.2.2 排除標準 （1）診治前1個月內(nèi)曾接受過阿片類鎮(zhèn)痛藥、皮質(zhì)類固醇及其他鎮(zhèn)痛類注射藥物治療者；（2）合并有嚴重糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、胃潰瘍、消化道出血、其他臟器功能障礙、惡性腫瘤、造血系統(tǒng)疾病及全身感染或發(fā)熱者；（3）精神障礙者；（4）無法配合和達到測試要求者；（5）明確表示不能參與或完成測試者。

1.2.3 脫落標準 （1）未按規(guī)定完成2個療程者（判為無效）；（2）癥狀惡化，必須采取其他治療措施者（判為無效）；（3）發(fā)生不良事件者計入不良事件統(tǒng)計，不判斷療效。

1.3 主要設備與器材

環(huán)球牌不銹鋼針灸針，規(guī)格0.30 mm×25 mm；北京華運安特科技有限責任公司韓氏儀HANS200A；美國CSMi（原Cybex）多關節(jié)等速測試系統(tǒng)；北京東方創(chuàng)立科技有限公司YTK-C下肢關節(jié)康復器機膝髖踝一體被動康復器（CPM）等。

1.4 試驗方法

1.4.1 基礎治療 藥物治療：兩組患者在2周療程中每天均予丹參川芎嗪靜滴改善循環(huán)，口服雙氯酚酸鈉雙釋放腸溶膠囊止痛。CPM訓練：妥善放置患肢并根據(jù)患肢長度調(diào)整支架并綁好束帶。膝關節(jié)由0°～10°開始屈伸，維持2 min，逐漸每次增加5°～10°，每次持續(xù)2 min，直至患者能接受的最大活動范圍。每次20 min，每天1次，連續(xù)治療5次為1療程，療程間休息2 d，2個療程后結束治療。

1.4.2 電針治療[6] 患者仰臥位，充分暴露患側(cè)膝關節(jié)，取患側(cè)梁丘、血海、鶴頂、伏兔、足三里、內(nèi)膝眼、外膝眼、阿是穴等，安爾碘局部消毒后，用2寸毫針刺入得氣后，行基本提插、捻轉(zhuǎn)手法，連接電針儀。將內(nèi)、外膝眼作為一對，外膝眼接負極，內(nèi)膝眼接正極；梁丘與血海作為一對，梁丘接負極，血海接正極； A組接入電針頻率2 Hz、電流強度1 mA的疏波；B組接入電針頻率2/100 Hz、電流強度1 mA的疏密波，持續(xù)時間各約1.5 s。1次持續(xù)治療30 min，每天1次，連續(xù)治療5次為1個療程，療程間休息2 d，2個療程后結束治療。

1.4.3 等速肌力訓練 患者在等速肌力訓練儀上取坐位，大腿、小腿綁帶固定，選取等速向心訓練模式，儀器角速度為45°/s；在膝關節(jié)允許活動范圍內(nèi)，指導患者盡可能屈、伸膝關節(jié)，一次性重復屈伸20次，之后調(diào)整休息30 s，再重復屈伸運動，循環(huán)做完20 min為一天等速肌力訓練治療量；做完后冰敷膝關節(jié)10 min。每天1次，連續(xù)治療5次為1個療程，療程間休息2 d，2個療程后結束治療。

1.5 觀察指標及評價方法

1.5.1 膝關節(jié)Hss評分 由同一位治療師在治療的第一天及療程結束次日同一時間進行Hss評定，滿分100分，其中包括屈曲畸形10分、關節(jié)穩(wěn)定性10分，活動范圍18分、疼痛30分、肌力10分、功能22分。

1.5.2 等速肌力測試 將患者體重值（kg）輸入儀器，調(diào)整角速度為45°/s，指導患者進行在自身允許的范圍里盡可能的進行屈伸運動，重復屈伸運動10次，儀器自動計算股四頭肌與腘繩肌PT與PT/BW值。

1.5.3 療效評價 采用尼莫地平法，計算療效指數(shù)，取膝關節(jié)Hss評分為評價數(shù)據(jù)，療效指數(shù)=（治療后-治療前）/治療前×100%。療效指數(shù)>75%為顯效，療效指數(shù)25%～75%為有效，療效指數(shù)<25%為無效。統(tǒng)計每組間每種療效的例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)處理。計量資料用“x±s”表示，治療前后自身比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，數(shù)據(jù)比較采用？字2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后膝關節(jié)Hss評分及療效比較

經(jīng)2周治療，兩組療法均能提高患者膝關節(jié)Hss評分（P<0.01），且B組提高幅度明顯高于A組（P<0.01）；治療后B組療效優(yōu)于A組（Z=-4.690，P<0.01）。詳見表2。

2.2 兩組患者治療前后股四頭肌PT值及PT/BW的比較

經(jīng)2周治療后，兩組療法均能升高患側(cè)股四頭肌PT值及PT/BW值（P<0.01），且B組升高程度優(yōu)于A組（P<0.01）。詳見表3。

3 討論

中醫(yī)認為，手術導致膝關節(jié)周圍皮膚、肌肉、血管、骨骼受損，氣血運行不暢，滯留關節(jié)、肌肉，氣滯則不通，不通則痛；同時手術導致機體正氣不足，外邪趁機侵犯機體，經(jīng)脈痹阻，氣滯血瘀，導致肌肉攣縮，關節(jié)粘連、活動不利；而術后長期關節(jié)制動，邪瘀阻滯，經(jīng)絡失養(yǎng)，外邪乘虛而入，久之則導致肌肉萎縮。膝關節(jié)前交叉韌帶重建術后早期表現(xiàn)為患膝疼痛、腫脹及活動受限，屬“筋傷”“痹癥”范疇，本試驗根據(jù)中醫(yī)基礎理論辨證選穴，遵循中醫(yī)“肝主筋、腎主骨，脾胃為氣血生化之源”思想，主要循陽明經(jīng)取穴，針刺得氣后接入電極，使效應直達深處病所，以促進代謝、加速氣血運行、活血通絡止痛，最終調(diào)和氣血[7]，改善肌肉萎縮。

膝關節(jié)前交叉韌帶重建術后出現(xiàn)患側(cè)肢肌力下降，Paul D J等[8]考慮可能是因疼痛等原因致使患肢運動量減少、繼而廢用性萎縮所致。等速肌力訓練運用特定的等速儀器來提供一種與肌肉實際收縮力相匹配的順應性阻力[9]，由于速度固定、不產(chǎn)生加速度，且由儀器提供順應性阻力，使肌肉在整個訓練過程中任何一點都能得到最大阻力，不會超過肌肉的負荷，成為目前最精準安全且有效的肌肉訓練方式[10]。等速肌力測試可提供多種指標，其中PT反映所測試肌肉的肌力情況，其值越大則肌力越高，是參數(shù)中最穩(wěn)定、最可靠的指標；PT/BW能減少患者因體重不同帶來的誤差，主要用于不同重量的人群肌力對比。本研究基于等速肌力測試測量出患側(cè)股四頭肌的PT、PT/BW，經(jīng)統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)：2個療程后兩組患者患側(cè)股四頭肌肌力都較治療前得到顯著提升（P<0.01），且2/100 Hz電針組比2Hz電針組提升效果更明顯（P<0.01）。

膝關節(jié)Hss評分法的可重復性高，能比較全面評價膝關節(jié)的運動功能，尤其在手術早期具有重要指導意義[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過2周治療后2 Hz電針組與2/100 Hz電針組的膝關節(jié)Hss評分均較治療前有增加（P<0.01），且2/100 Hz電針組增加幅度大于2 Hz電針組（P<0.01），說明2/100 H電針組較2 Hz電針組效果更好。利用Hss評分計算療效指數(shù)進行療效評價時，兩組患者均未出現(xiàn)顯效，提示2周的治療不足以使膝關節(jié)功能障礙得到明顯改善，需要繼續(xù)進行康復治療。

電針操作中涉及到多種參數(shù)的選擇，其中不同頻率的電針刺激可不同程度地誘發(fā)肌纖維主動收縮和伸展，股四頭肌也相應不同程度的收縮，針刺作用不一，肌力改善程度亦不等。同時疼痛廣泛存在于各類膝關節(jié)術后的患者[12]，是影響膝關節(jié)術后功能障礙康復的主要因素之一。有研究表明[13]，2 Hz頻率電針促進內(nèi)啡肽與腦啡肽釋放，100 Hz頻率電針促進強啡肽釋放，而兩種頻率交替釋放時三種阿片肽同時釋放，止痛效果增強。運用2/100 Hz頻率電針能有效減輕疼痛，患者心理因素的影響減小，對促進膝關節(jié)功能恢復有積極作用。2 Hz頻率屬于疏波，刺激時興奮作用占主導，常用于治療痿病和各種肌肉、關節(jié)、韌帶、肌腱的損傷；2/100 Hz頻率屬于疏密波，不僅具有興奮作用，同時還能促進氣血運行，改善組織營養(yǎng)，消除炎性水腫[14]?？紤]疏密波頻率交替進行刺激肌肉，機體不易產(chǎn)生耐受，且不同波形出現(xiàn)時，促進大腦分泌多種物質(zhì)，進一步增強了臨床療效。本試驗通過膝關節(jié)Hss評分以及股四頭肌PT、PT/BW之間的比較證實，2/100 Hz頻率電針組在改善膝關節(jié)運動功能、提高患側(cè)股四頭肌肌力方面優(yōu)于2 Hz頻率電針組，與現(xiàn)有研究結果一致，但其具體作用機制有待進一步研究探討。

綜上所述，電針結合等速肌力訓練能明顯提高膝關節(jié)前交叉韌帶重建術后患者患側(cè)股四頭肌肌力、提高膝關節(jié)Hss評分，有效促進患者的功能康復；2/100 Hz頻率電針與2 Hz頻率電針相比，改善膝關節(jié)術后功能障礙效果更加明顯，臨床療效更好。

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（本文編輯 匡靜之）