覃啟京 程汝珍 張琳琳

〔摘要〕 抵當湯是《傷寒論》治療陽明蓄血證的專方，后世醫(yī)家對仲景原文里“抵當”的方名含義和關于描述神志異常的“喜忘”理解多有分歧，但其破血逐瘀之法治療瘀血導致的癡呆及其他瘀血性疾病，仍然受到廣大學者的推崇。目前關于抵當湯治療瘀血阻竅型癡呆的臨床研究有了一定的進展，其良好療效得到肯定，后期更應側重于基礎研究，以期進一步闡明蓄血證理論對治療瘀血阻竅型癡呆的指導意義。

〔關鍵詞〕 抵當湯；陽明蓄血；瘀血阻竅；癡呆

〔中圖分類號〕R222；R259 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.08.010

〔Abstract〕 Didang Decoction is a special prescription for the Yangming blood stasis syndrome according to the Treatise on Cold Pathogenic Diseases. Physicians of later generations have made various interpretations on the meaning of "Didang" （a prescription name） and "Forgetfulness" （a description of abnormal mind） in Zhang Zhongjing's original text，but the method has been widely recognized by numerous scholars in treating dementia due to blood stasis and other blood stasis-induced diseases by activating blood and expelling blood stasis. Some progress has been made in the clinical research on the treatment of dementia with obstruction of the orifices due to blood stasis with the Didang Decoction； its efficacy has been confirmed； emphasis should be placed on basic research to intensify the guidance of the theory of blood storage syndrome for treatment of dementia with obstruction of the orifices due to blood stasis.

〔Keywords〕 Didang Decoction； Yangming blood stasis syndrome； blood stasis； dementia

抵當湯是張仲景《傷寒論》治療陽明蓄血證的重要基本代表方，見于原文第237條：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之”，方由水蛭、虻蟲、桃仁、大黃組成，共奏破血逐瘀之功。條文中癥見“喜忘”，病機為“本有久瘀血”，治療“宜抵當湯下之”，其中“抵當”之名和“喜忘”之義一直困擾著眾多醫(yī)家，但運用抵當湯防治“久瘀血”所致的癡呆在中醫(yī)臨床上仍然有著十分重要的指導意義。本文就抵當湯的諸家文獻，結合中醫(yī)理論，對抵當湯的方義及其防治瘀血阻竅所致的癡呆進行探討。

1 抵當湯方名溯源

“抵當”方名何意，歷代注家訓解紛紜。成無己《傷寒明理論》云：“血蓄于下，非大毒駃劑則不能抵當其甚邪，故治蓄血曰抵當湯”，認為“抵當”即“抵擋”之意也。張志聰《傷寒論宗印》謂：“其湯曰抵當，調清解其血眚，而能抵當其陽邪……抵當者，拒敵之辭也?！绷碓凇秱摷ⅰ分^：“名曰抵當者，謂抵當隨經之熱，而使之下瀉也”，可見他也認為“抵當”應作“抵擋、拒卻”解。吳謙《醫(yī)宗金鑒》道：“須當下之，非抵當湯，不足以逐血下瘀，乃至當不易之法也”，認為“抵當”取“最為恰當”之意。而方有執(zhí)《傷寒論條辨》注“不下之下，抵當之當，皆去聲”僅強調讀音。抵當湯是破血逐瘀、滌蕩體內瘀血邪結的峻猛之劑，其意何止“抵擋”？《傷寒論》載方甚多，且多行之有效，如何獨名此方為“最為恰當”之方，而自貶其余諸方[1]？

《傷寒論》方名每以某藥名之，如麻黃湯、桂枝湯、豬苓湯等。抵當湯之主藥為“水蛭”，錢超塵教授[2]認為應遵循“名物訓詁”，即“就古音以求古義，引申觸類，不限形體”，古人把輔音是“zhi、chi”的字念成輔音是d、t的字，“水蛭”又名“至掌”（《神農本草經·下品部》及《名醫(yī)別錄》），故“至掌”（zhizhang）在張仲景時代讀作“抵當”（didang），則“抵當湯”即“水蛭湯”是也。劉士敬等[1]考證《爾雅·釋蟲》中：“蛭蝚，至掌”及《說文》“蛭蝚，至掌也”，認為仲景撰寫《傷寒論》時，該方有可能寫成“水蛭湯”，而后人在傳抄醫(yī)籍的過程中因同音假借而寫成了“抵當湯”，同時“抵當”的諧聲關系還能達到烘托出該方功用之目的。故抵當湯即為“水蛭湯”是言之成理的。

2 “喜忘”辨析

“喜忘”是陽明蓄血證的主癥之一，《外臺秘要》及《傷寒貫珠集》作“善忘”解，《傷寒論條辨》云“喜忘，好忘前言往事也”，可見歷來注家多釋為健忘之意。陽明蓄血證，一者存在陽明邪熱，一者“本有久瘀血”，即外有陽明邪熱，內有瘀血久蓄，邪熱與瘀血互結，新血不生，血不足以養(yǎng)心腦，邪熱擾其心腦，故見喜忘[3]。《重訂傷寒補天石·續(xù)集》言：“蓄血者，瘀血蓄結于內也?！薄秱刚啤吩疲骸梆鲅遣「餐遣∏?，此陽明未病前癥，夫心為血之主，瘀血與熱蓄積既久，上干于心，故令喜忘?！别鲅韪[，絡脈流通滲灌不足，神機運轉不利即可引發(fā)喜忘。經絡方面，陽明經多氣多血，包括足陽明胃經和手陽明大腸經，兩者循行至頭面部交會最多，陽明熱邪循經上攻，熱與瘀搏，元神失養(yǎng)，則發(fā)為喜忘，故陽明蓄血證病位在胃與大腸[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學對腦腸肽的發(fā)現(xiàn)及“腦腸相關”理論的認同，揭示了腦和腸之間確實存在著密切的關系[5]。劉力紅教授[6]對“陽明與腦的關系”進行了研究，認為“在《傷寒論》中，凡是牽涉到精神異常的證幾乎全都集中在陽明篇里，幾乎都是用陽明的方法來治療”?？梢?，喜忘為陽明蓄血證的神志異常表現(xiàn)之一，瘀血停留即為蓄血，瘀血是產生喜忘的關鍵因素，故選用破血逐瘀之抵當湯治療蓄血重證之喜忘乃切中肯綮之法。

此外，有學者認為“喜忘”當作“喜妄”或“善妄”理解更為恰當[7-8]。理由有三：其一，考據(jù)方面，先秦兩漢之際，“忘”與”妄”通，屬同音通假，如《素問·調經論》“亂而喜忘”當為“亂而喜妄”[7]，《靈樞·本神》“魂動則狂忘不精”亦為“魂動則狂妄不精”[8]。其二，病程方面，太陽蓄血證為疾病早期，在原文第106條證見“其人如狂”，第124條證見“其人發(fā)狂”，早期已見“如狂”“發(fā)狂”，陽明蓄血證為疾病極期，神志癥狀豈止“健忘”而已[8]？“忘”作“健忘”解，于理難通，若作“妄”解，于理則更為順暢。中醫(yī)“狂”與“妄”多并述，如《難經·五十九難》曰：“狂疾之始發(fā)……妄笑好歌樂，妄行不休是也”，“狂”偏指情緒、態(tài)度，“妄”涉及行為，“妄”的程度重于“狂”。其三，用藥方面，太陽蓄血證“其人如狂”用桃核承氣湯治之，通下瘀熱力緩。病至“發(fā)狂”方以抵當湯逐瘀攻下，方中水蛭、虻蟲為破血逐瘀峻藥，桃仁活血化瘀，大黃導瘀熱下行，諸藥相伍，力峻效猛。病及陽明，狂妄當更甚，若神志僅現(xiàn)“健忘”，想必仲景不會貿然行此峻猛之劑[8]?；诖?，陽明蓄血證的“喜忘”當作“喜妄、善妄”，即狂妄、肆意妄為之義來理解是有一定道理的。

3 “本有久瘀血”與癡呆的關系

瘀血，指離經之血積存體內，或血運不暢，阻滯于經脈或瘀積于臟腑組織，均可稱之?！墩f文》解：“瘀，積血也”，可見瘀的原意即血液蓄積、流通不暢的意思。瘀血既是病理產物，又是致病因素。其形成原因有氣虛、氣滯、血寒、血熱、外傷等[9]，導致血行不暢，離經之血蓄積體內而形成瘀血。瘀血與神志病關系密切，涉及的癡呆類病癥如忘、呆、狂的著述歷來甚多，自《內經》《傷寒雜病論》以降，尚見《辨證錄》“呆病之成……大約其始也，起于肝氣之郁”；《張氏醫(yī)通》“因病而健忘者，精血虧少，或為痰飲瘀血所致”；《血證論》“凡心有瘀血，亦令健忘……濁蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血”；《類證治裁》“若血瘀于內，而喜忘如狂”；《醫(yī)林改錯》“癲狂一癥，哭笑不休，詈罵歌唱，不避親疏，許多惡態(tài)，乃氣血凝滯”；《醫(yī)林改錯》“平素和平，有病急躁，是血瘀”等等，說明中醫(yī)對瘀血與癡呆關系的認識由來已久，瘀血確是導致癡呆的重要病因病機之一。

仲景明言“本有久瘀血”，可知應先有瘀血蓄積，繼之陽明邪熱深入，瘀熱互搏而見“喜忘”，屬瘀重熱輕[10]。無論何種原因引起的瘀血，既可留著一處，也可隨血循行，若瘀血阻滯于心，心神失養(yǎng)，神明受擾；若阻滯腦竅，腦腑之靈機運行不暢，清竅被蒙，神機失用，從而出現(xiàn)神情呆板、神志恍惚、言語遲鈍、行為異常等元神失聰之癥。此外，中醫(yī)學認為久病多虛多瘀，若為年老患者，尚伴有五臟虛衰、功能失調而導致的虛、痰、濁、毒等其他病理因素，尤以腎精虧虛，其主骨生髓充腦的功能下降，更易使虛瘀、痰瘀、瘀毒互結夾雜為病，最終引起腦髓充養(yǎng)乏源、腦主神明功能失常，導致癡呆的形成?！氨居芯灭鲅辈捎玫墓ハ轮?，源于《素問·陰陽應象大論》“血實宜決之”，從仲景原文來看，瘀血阻竅型癡呆的治療予以活血化瘀或破血逐瘀之法確是行之有效。

4 抵當湯治療瘀血阻竅型癡呆的概況

目前，抵當湯治療瘀血阻竅型癡呆的臨床與基礎研究都已取得了一定的成果。

得益于《傷寒論》陽明蓄血證的啟發(fā)，當代醫(yī)家愈來愈重視在臨床上應用抵當湯來治療瘀血阻竅型癡呆。李紀樂[11]、孫東祥[12]觀察在多奈哌齊常規(guī)治療的基礎上，加用抵當湯原方治療早期老年癡呆的臨床療效，療程結束后，發(fā)現(xiàn)治療后患者精神狀態(tài)、日常生活活動能力評分均較治療前明顯改善（P<0.05），且組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），認為抵當湯治療早期老年癡呆療效顯著，能改善患者日常自理能力和認知功能。王康鋒等[13]認為“陽明蓄血”是老年性癡呆的基本病機，在針對瘀阻腦竅型老年性癡呆的臨床研究中，治療組予抵當湯加黨參、黃芪、茯苓、當歸、炙甘草，對照組予多奈哌齊口服，療程8周，結果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組（P<0.01）；智力及語言功能恢復更為明顯（P<0.05）。王付[14]用抵當湯加桂枝、石菖蒲、遠志、茯苓、五味子組方，治療瘀血內阻、心神失養(yǎng)所致的健忘（神經衰弱）患者，其健忘癥狀改善，諸癥減輕。劉江[15]在一項治療老年性癡呆的臨床研究中，治療組口服抵當湯加減方，對照組口服多奈哌齊，療程8周，治療后采用改良的Barthel指數(shù)（MBI）量表評定日常生活能力，老年癡呆評定量表中語言部分評定患者語言功能，發(fā)現(xiàn)兩組的評分均顯著提高（P<0.01），治療組與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01），證實抵當湯加減方在提高老年性癡呆患者日常生活能力和改善語言功能方面療效更優(yōu)，安全性良好。

抵當湯各藥物均具抗凝和抗血栓作用，當前抵當湯治療瘀血所致的癡呆乃至其他病癥的實驗研究也是開展得如火如荼。夏衛(wèi)軍等[16]研究發(fā)現(xiàn)抵當湯對D-半乳糖亞急性衰老小鼠和老年大鼠的學習記憶能力有良好的改善作用，能提高超氧化物歧化酶（SOD）活力和降低丙二醛（MDA）含量，提示抵當湯具有抗氧化、清除氧化代謝產物、改善血液流變學和增加腦血流量的作用。王康鋒等[17]將40只雄性Wistar大鼠隨機分為假手術組、模型組、多奈哌齊組和抵當湯組，用右側海馬注射？茁淀粉樣蛋白（25-35）制備阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD）大鼠模型，造模成功后連續(xù)灌胃給藥，療程8周，結束后進行Morris水迷宮實驗，發(fā)現(xiàn)抵當湯組的逃避潛伏期較多奈哌齊組縮短更明顯（P<0.05），抵當湯組的穿臺次數(shù)較多奈哌齊組增加更顯著（P<0.05），證實抵當湯可以改善AD大鼠的學習記憶能力。同樣的實驗條件，王康鋒等[18]還采用ELISA檢測AD模型大鼠的腦組織端粒酶活性，結果發(fā)現(xiàn)：與模型組比較，抵當湯組和多奈哌齊組腦組織端粒酶活性明顯提高（P<0.05或P<0.01），抵當湯組較多奈哌齊組提高更明顯（P<0.05），認為抵當湯改善AD大鼠的學習記憶能力可能與提高腦組織端粒酶活性有關。施雪音[19]證實抵當湯能改善模型大鼠的血瘀癥狀，通過下調血液“凝”的病理狀態(tài)（全血粘度、血漿粘度、紅細胞壓積、全血還原粘度），下調內皮素ETmNA，平衡血管張力，提高體內T細胞轉化率等來達到抗衰老作用。

5 小結

抵當湯作為《傷寒論》治療瘀血證的經典方劑，其理法方藥完備，后世醫(yī)家宗仲景為師，將抵當湯的應用范圍擴大到了各種瘀血性疾病。本文對“抵當”這一方名進行溯源，將有益于學者對《傷寒論》經方的奧義有更深入地理解。而“喜忘”的“忘”與“妄”相較，孰是孰非，更待方家深入研討，以求確義。但無論理解為“健忘”還是“狂妄”，并不妨礙眾多醫(yī)家在蓄血證相關理論框架下，運用具活血化瘀或破血逐瘀之法的抵當湯來治療瘀血阻竅型癡呆。

重新認識、發(fā)掘仲景蓄血證理論，亟待臨床與實驗研究相結合，深入探討其作用機制，以指導瘀血性疾病的治療，提高臨床療效。當前，對抵當湯的研究仍處于探索階段，雖有一定進展，但還存在著諸多問題，如臨床報道多為小樣本及零星的個案報道，尚需開展大樣本、多中心、方法科學的高質量臨床試驗加以證實。此外，抵當湯作為中藥復方，其多途徑、多靶點、多層次的整合效應機制，亟需基礎研究更加深入的闡明，以增強其科學性和可靠性。

參考文獻：

[1] 劉士敬，朱 倩.《傷寒論》“抵當湯”考析[J].國醫(yī)論壇，1996，11（4）：45.

[2] 錢超塵.“抵當湯”的“抵當”是什么意思[N].中國中醫(yī)藥報，2007-12-28（004）.

[3] 于佳佳，孫西慶.“陽明蓄血”致“其人喜忘”探析[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2015，21（6）：640-641.

[4] 孫琛琛，孫西慶.“陽明蓄血，其人喜忘”謅議[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2014，26（5）：509-510.

[5] 馬艷苗，孫 琳，梁 琦，等.基于《傷寒論》陽明探討腦腸相關與中醫(yī)通下的關系[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（6）：2405-2407.

[6] 劉力紅.思考中醫(yī)[M].2版.桂林：廣西師范大學出版社，2003：229-230.

[7] 朱 倩，劉士敬，錢超塵.蓄血證“喜忘”當為“喜妄”[J].國醫(yī)論壇， 1992（4）：37-38.

[8] 樊 海.陽明證“喜忘”辨[J].陜西中醫(yī)，1986，7（7）：309-310.

[9] 史金玉，姬 昌，范軍銘.神志病與“瘀”[J].中醫(yī)研究，2016，29（8）：58-61.

[10] 汪泳濤，何新慧.蓄血病證源流[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（12）：5290-5292.

[11] 李紀樂.抵當湯治療早期老年癡呆臨床研究[J].河南中醫(yī)，2016，36（8）：1318-1320.

[12] 孫東祥.中西醫(yī)結合治療早期老年癡呆臨床觀察[J].實用中醫(yī)藥雜志，2017，33（10）：1183-1184.

[13] 王康鋒，張立娟.抵當湯加減治療老年性癡呆療效觀察[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2012，19（10）：74-75.

[14] 王 付.抵當湯的臨床應用[N].中國中醫(yī)藥報，2007-05-28（006）.

[15] 劉 江.抵當湯加減治療老年性癡呆30例臨床研究[J].山東中醫(yī)雜志，2014，33（10）：816-817.

[16] 夏衛(wèi)軍，金妙文，張 莉.抵當湯治療老年期血管性癡呆的實驗研究[J].中藥藥理與臨床，2000，16（4）：6-8.

[17] 王康鋒，張立娟，孫西慶，等.抵當湯對阿爾茨海默病大鼠學習記憶能力的影響[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（8）：16-18.

[18] 王康鋒，張立娟，孫西慶，等.抵當湯對阿爾茨海默病大鼠腦組織端粒酶活性的影響[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（11）：11-13.

[19] 施雪音.抵當湯與桃核承氣湯抗衰老作用比較的實驗研究[D].杭州：浙江中醫(yī)藥大學，2010.