毛葦 趙心愷 馮菲菲 邱敏霞 孔燦燦 鄺繼孫

【摘要】目的探討并比較圈套器冷切除與活檢鉗摘除結(jié)腸小息肉的療效。方法選取行乙狀結(jié)腸單發(fā)小息肉（息肉 ≤ 5 mm）治療的患者，將其分為觀察組（圈套器冷切除）和對照組（活檢鉗摘除）。觀察2組患者的息肉完全切除率、切除時間及息肉切除后并發(fā)癥（穿孔、出血）的發(fā)生率。結(jié)果 共120例患者納入研究，觀察組和對照組各60例。觀察組的完全切除率為100%，高于對照組的85%（P=0003）。觀察組的息肉切除時間為（748±54）s，對照組為（720±67）s，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0014）。觀察組和對照組的術(shù)后穿孔率均為0%，出血率分別為3%與0%，2組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>005）。結(jié)論圈套器和活檢鉗均能安全有效地治療結(jié)腸小息肉，使用圈套器冷切除的息肉完全切除率明顯優(yōu)于活檢鉗摘除。

【關(guān)鍵詞】圈套器冷切除；活檢鉗摘除；腸息肉

Comparison of the clinical efficacy between the cold snare polypectomy and biopsy forceps polypectomy for diminutive colorectal polyp resectionMao Wei， Zhao Xinkai， Feng Feifei， Qiu Minxia， Kong Cancan， Kuang Jisun Department of Endoscopy Center， Hainan General Hospital， Haikou 570311， China

Corresponding author， Mao Wei， Email： weim@vip163com

【Abstract】ObjectiveTo assess and compare the clinical efficacy between cold snare polypectomy and biopsy forceps polypectomy for the resection of diminutive colorectal polyp MethodsA total of 120 patients with diminutive colorectal polyp （polyp ≤5 mm） receiving treatment in our hospital were recruited and divided into observation （cold snare polypectomy， n=60） and control groups （biopsy forceps polypectomy， n=60） The complete polyp resection rate， resection time， and the incidence of postoperative complications （perforation and bleeding） were compared between two groups ResultsIn the observation group， the complete polyp resection rate was 100%， significantly higher compared with 85% in the control group （P=0003） The resection time in the observation group was（748±54）s， significantly longer than（720±67）s in the control group（P=0014） The postoperative perforation rate was 0% in two groups（P>005） The incidence rate of bleeding was 3% in the observation group and 0% in the control group with no statistical significance （P>005） ConclusionsBoth cold snare and biopsy forceps polypectomy are efficacious and safe treatment of diminutive colorectal polyp Although the resection time of cold snare polypectomy is longer， the complete polyp resection rate is significantly higher compared with biopsy forceps polypectomy

【Key words】Cold snare polypectomy； Biopsy forceps polypectomy； Colorectal polyp

結(jié)腸息肉是常見的胃腸道疾病，我國的發(fā)病率逐年上升。切除結(jié)腸息肉是預(yù)防結(jié)腸癌的重要手段。目前內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)腸息肉多為1 cm以下的息肉，其中 ≤ 5 mm的息肉占了大多數(shù)，這一類息肉被定義為“小息肉”[1]。對于此類小息肉內(nèi)鏡下切除的方法較多樣，可以采用活檢鉗摘除、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR法）、熱活檢鉗摘除等方法切除，但是使用最為廣泛的還是活檢鉗摘除法[2]。最近對于小息肉的治療逐漸興起使用圈套器不接電進(jìn)行冷切除的治療方法，該法被認(rèn)為更有效和安全。目前對于活檢鉗摘除和圈套器冷切除小息肉的臨床數(shù)據(jù)并不多，因此我們將探討兩者治療小息肉的療效和安全性并進(jìn)行對比。

對象與方法

一、研究對象

將2016年1月至6月在我院門診行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸單發(fā)小息肉（≤5 mm）并進(jìn)行治療的患者納入研究，所有患者息肉均為隆起型；排除近期有口服阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物史的患者。入選的患者按照就診順序分為觀察組（圈套器冷切除）和對照組（活檢鉗摘除）。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前患者均簽署知情同意書。

二、息肉切除方法

圈套器冷切除息肉的方法：將圈套器緩慢圈套息肉，將息肉邊緣外2 mm正常組織一并圈套，逐漸收攏圈套，抬起圈套器觀察圈套的深度避免圈套到固有肌層，逐漸收緊圈套后完全勒除息肉，再用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，觀察創(chuàng)面出血情況。

活檢鉗摘除息肉的方法：充分張開活檢鉗后反復(fù)鉗除息肉至息肉完全摘除。

三、觀察指標(biāo)

待圈套器冷切除息肉或活檢鉗鉗除息肉完畢后，更換新的活檢鉗由另外1位內(nèi)鏡醫(yī)師在切除創(chuàng)面邊緣處隨機(jī)鉗除2處組織送病理檢測，觀察2組患者的息肉完全切除率。同時統(tǒng)計(jì)息肉的切除時間，以及腸道穿孔、出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS 200分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、2組結(jié)腸息肉患者的一般情況比較

共入選120例患者，均為腸鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸單發(fā)小息肉，分別納入觀察組和對照組各60例。觀察組年齡（529±84）歲，其中男36例、女24例；對照組年齡（528±87）歲，男38例、女22例，2組患者年齡、性別構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>005）。

二、2組結(jié)腸息肉患者息肉完全切除率和切除時間比較

經(jīng)治療后，觀察組息肉完全切除60例，完全切除率為100%。對照組完全切除51例，完全切除率為85%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0003），見表1。觀察組圈套密冷切除結(jié)腸息肉過程見圖1。

觀察組切除息肉的時間為（748±54）s，對照組為（720±67）s，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0014），見表1。

三、2組結(jié)腸息肉患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組和對照組均無發(fā)生腸道穿孔，發(fā)生率均為0%。在出血并發(fā)癥方面，觀察組有2例（3%）術(shù)后滲血明顯，用含001%腎上腺素生理鹽水反復(fù)沖洗觀察5 min后仍有出血，利用金屬夾縫合創(chuàng)面后止血；對照組患者均未見出血。2組患者腸道穿孔、出血發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>005），見表1。

我們的結(jié)果顯示，盡管活檢鉗摘除息肉過程較為快捷，但是息肉殘留率較高。這與活檢鉗摘除息肉的特點(diǎn)有關(guān)，在摘除息肉時，活檢鉗完全張開后，難以一次性鉗除息肉，往往要2～3次方能把息肉完全鉗除。當(dāng)鉗除第一次的時候，創(chuàng)面多數(shù)會滲血影響下一鉗的視野，從而導(dǎo)致息肉鉗除不完全。另外，在關(guān)閉活檢鉗的過程中有時候并不能完全將鉗除處的息肉從黏膜層根除，這也是造成活檢鉗鉗除息肉殘留率高的一個原因。

使用圈套器冷切除息肉是近年來興起的一項(xiàng)技術(shù)。該方法使用的器械簡單，僅使用1把圈套器。其操作方法亦不復(fù)雜，通常將息肉置于內(nèi)鏡視野的下方，評估息肉大小后將圈套置于息肉外緣2 mm處，將管鞘前伸與圈套器間形成一個夾角，無需接通電源，收攏圈套將息肉切除。既往的部分研究顯示圈套器冷切除息肉后存在小部分病例有息肉殘留[5]。

我們的結(jié)果顯示使用圈套器冷切除息肉的完全切除率為100%，這可能與本研究的樣本量較小有關(guān)。對于圈套器冷切除息肉殘留的原因可能與圈套與管鞘成角角度較小，在收攏圈套切除息肉的過程中圈套發(fā)生位移導(dǎo)致息肉的不完全切除有關(guān)。對比圈套器冷切除息肉與活檢鉗摘除息肉的完全切除率，前者明顯優(yōu)于后者，因此使用圈套器冷切除息肉更有利于結(jié)腸癌的預(yù)防。與活檢鉗摘除息肉類似，在圈套器冷切除息肉的過程中，所需要的器械和助手的配合均較簡單，部分病例甚至可以單人操作。圈套器冷切除的一個難點(diǎn)是標(biāo)本回收，尤其是較小的息肉用圈套器冷切除后，容易失落在腸道中，需要反復(fù)尋找。因此在冷切除息肉前，對息肉及周圍腸道進(jìn)行清洗和反復(fù)吸引干凈殘留糞渣及液體，息肉切除后，利用內(nèi)鏡活檢通道對標(biāo)本及時吸引有助于回收標(biāo)本。

既往研究發(fā)現(xiàn)，無論是1～3 mm還是4～5 mm的息肉，圈套器的完全切除率均優(yōu)于活檢鉗摘除[6]。另外，在<7 mm的小息肉中圈套器冷切除也優(yōu)于活檢鉗摘除方式[7]。為了能夠利用圈套器完整的切除息肉，一些技巧可能會有幫助：切除時應(yīng)該充分充氣避免吸引；確保圈套器裝置處于直線；避免圈套器頂端與腸壁成角過大；圈套器裝置在內(nèi)鏡孔道內(nèi)移動要輕柔；圈套住息肉后，稍松開（約1/3）金屬套環(huán)再收緊；圈套住息肉后將其提高離開腸壁等[8]。在我們的實(shí)踐中，這些技巧確實(shí)有助于提高息肉切除的完整性。

我們的結(jié)果顯示圈套器組切除息肉的時間要多于活檢鉗組，盡管2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但就實(shí)際的切除時間來說并未增加太多。主要由于前者需要將圈套器擺到正確位置，圈套環(huán)需調(diào)節(jié)至適當(dāng)大小后圈套住息肉，這個過程所需的時間比活檢鉗鉗除要稍多。

本研究還比較了圈套器切除和活檢鉗鉗除息肉后的術(shù)后穿孔率和出血率。結(jié)果顯示，2組均未出現(xiàn)穿孔病例。無論是觀察組還是對照組，切除息肉后均會出現(xiàn)黏膜的滲血，除了觀察組的2例患者外，其他都可以自行止血。觀察組的2例患者切除息肉后出現(xiàn)滲血，利用含001%腎上腺素生理鹽水反復(fù)沖洗觀察5 min后仍有出血，利用1枚金屬夾縫合創(chuàng)面后止血。我們考慮可能是由于圈套在切除息肉的過程中過于壓迫腸壁，損傷黏膜下層或固有肌層的血管導(dǎo)致難以自行止血。但是此類出血往往為小血管出血，容易被止血夾夾閉止血，因此圈套器切除息肉還是安全的。有研究表明，圈套器切除小息肉也可以安全地應(yīng)用于服用治療量抗血小板藥物或抗凝藥物的患者[910]。因此2種切除息肉的方法都是安全的。

綜上所述，圈套器冷切除息肉的完全切除率優(yōu)于活檢鉗摘除，兩者治療結(jié)腸小息肉都有很好的安全性。

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（收稿日期：20171220）

（本文編輯：楊江瑜，鄭巧蘭）