王曉東　陳冬瑩　田媛媛　王竹　詹雁峰　梁柳琴　詹鐘平

【摘要】 目的 探討胎兒臍動脈彩色多普勒超聲（彩超）檢查對SLE合并妊娠期高血壓疾?。℉DP）患者不良妊娠結(jié)局（APO）的監(jiān)測作用。方法 收集285例妊娠合并SLE患者的臨床資料，記錄SLE合并HDP者的母兒結(jié)局，比較SLE合并HDP者（HDP組，30例）與無合并HDP且無發(fā)生APO者（對照組，86例）在臍動脈彩超檢查搏動指數(shù)、阻力指數(shù)、臍動脈收縮末期血流峰值與舒張末期血流峰值比值（S/D）的差異。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析搏動指數(shù)、阻力指數(shù)和S/D監(jiān)測SLE合并HDP者發(fā)生APO的作用。結(jié)果 285例妊娠合并SLE患者中，合并HDP 38例（13.3%）。38例SLE合并HDP孕婦中，妊娠期高血壓4例、子癇前期34例，無子癇患者；32例（84.2%）發(fā)生1種或1種以上APO，其中早產(chǎn)20例、宮內(nèi)發(fā)育遲緩9例，胎兒宮內(nèi)窘迫7例、妊娠丟失6例、新生兒SLE 5例。HDP組的臍動脈血流搏動指數(shù)、阻力指數(shù)、S/D均高于對照組（P均﹤0.05），該3項指標(biāo)的ROC曲線下面積分別為0.78（95% CI 0.67～0.89）、0.72（95% CI 0.61～0.84）和0.76（95% CI 0.65～0.87）。選取搏動指數(shù)、阻力指數(shù)、S/D的最佳診斷界值（分別為1.01、0.67、3.36），其預(yù)測SLE合并HDP者發(fā)生APO的靈敏度分別為30.0%、63.6%、43.3%，特異度分別為88.4%、83.7%、88.4%。結(jié)論 SLE合并HDP患者的APO發(fā)生率高，尤其是早產(chǎn)。臍動脈彩超檢查是監(jiān)測SLE合并HDP患者胎兒生長情況的有效手段。

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡；妊娠期高血壓疾??；臍動脈彩色多普勒超聲；不良妊娠結(jié)局

【Abstract】 Objective To investigate the clinical value of fetal umbilical artery Doppler in the prediction of adverse pregnancy outcome （APO） of patients with hypertensive disorders in pregnancy （HDP） complicated with systemic lupus erythematosus（SLE）. Methods Clinical data of 285 pregnant women complicated with SLE were collected. The maternal and neonatal outcomes of SLE complicated with HDP patients were recorded. All patients were divided into the SLE complicated with HDP （HDP group， n=30） and SLE without HDP/APO groups （control group， n=86）. Thepulsatilityindex （PI），resistance index （RI） and the ratio of systolic valueand diastolic value （S/D value）were analyzed and statistically compared between two groups. The area below the receiver operating characteristic （ROC） curve was delineated to assess the efficiency of PI， RI and S/D value in predicting the incidence of SLE complicated with HDP. Results Among 285 pregnant women complicated with SLE patients， 38 patients （13.3%） were complicated with HDP.Among these 38 cases， 3 women were diagnosed with gestational hypertension and 34 with preeclampsia. No eclampsia occurred. One or more APOs occurred in 32 patients （84.2%） with SLE. Among them， 20 women presented with preterm birth， 9 with intrauterine growth retardation （IUGR）， 7 with fetal distress， 6 with fetal loss and 5 with neonatal lupus.In the HDP group， the PI， RI and S/D value were significantly higher compared with those in the control group （all P

【Key words】 Systemic lupus erythematosus；Hypertensive disorders in pregnancy；

Umbilical artery Doppler； Adverse pregnancy outcome

妊娠期高血壓疾?。℉DP）是常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、缺血，嚴(yán)重者可危及母嬰生命安全[1-2]。妊娠合并SLE屬于高危妊娠，易出現(xiàn)多種不良妊娠結(jié)局（APO），且近年研究發(fā)現(xiàn)SLE患者的HDP發(fā)生率較正常人群升高[3-4]。胎兒主要通過臍動脈從母體獲取營養(yǎng)，HDP時存在子宮及胎盤的血管阻力增高，血流減少，因此可通過臍動脈血流檢測判斷胎盤功能及胎兒發(fā)育是否正常。目前尚缺乏臍動脈血流監(jiān)測在SLE合并HDP中的相關(guān)資料。因此，本研究總結(jié)了SLE合并HDP患者的妊娠結(jié)局，并探討胎兒臍動脈彩色多普勒超聲（彩超）在其妊娠晚期監(jiān)測中的作用。

對象與方法

一、 研究對象

選擇2010年至2017年中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的285例妊娠合并SLE患者，年齡28（26～31）歲，均為單胎妊娠，且臨床資料完整。所有行臍動脈彩超檢查的患者均已簽署知情同意書。

二、診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)

所有SLE患者的診斷均符合1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）SLE分類標(biāo)準(zhǔn)。HDP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會2015年版診治指南。SLE疾病活動度采用妊娠期SLE疾病活動指數(shù)（SLEPDAI）進(jìn)行評估，分別于妊娠早期、妊娠中期、妊娠晚期進(jìn)行病情評估，統(tǒng)計分析時取SLEPDAI最高值作為該次妊娠的疾病活動度。妊娠早期為孕13周以內(nèi)，妊娠中期為孕13～27周，妊娠晚期為孕28周及以上至分娩。SLEPDAI>4分為妊娠期疾病活動，其中5～9分為輕度活動，10～14分為中度活動，超過14分為重度活動。

三、臍動脈血流彩超檢查

285例SLE妊娠患者中，116例在孕28～34周進(jìn)行了臍動脈彩超檢查，其中SLE合并HDP者30例（HDP組），妊娠合并SLE、無HDP且無發(fā)生APO者80例（對照組）。具體操作：采用GE Voluson E8型彩超診斷儀，二維凸陣探頭，頻率2～5 MHz。選用彩超取樣并選定3～6個頻譜波測定血流動力學(xué)參數(shù)值。測量部位選漂浮于羊水的臍帶橫斷面，選取形態(tài)一致、連續(xù)穩(wěn)定的血流頻譜圖像。分別記錄臍動脈收縮末期血流（S）、舒張末期血流峰值（D）、搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI），計算臍動脈收縮末期血流峰值與舒張末期血流峰值比值（S/D）。

四、妊娠合并SLE患者臨床資料的收集

復(fù)習(xí)SLE合并HDP患者的一般資料及母兒結(jié)局，分析其臍動脈血流彩超檢查結(jié)果與無合并HDP者間的差異。其中APO包括：①妊娠丟失；②早產(chǎn)，即妊娠37周前活胎分娩；③宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR），即新生兒出生體質(zhì)量低于同孕齡同性別胎兒平均體質(zhì)量的2個標(biāo)準(zhǔn)差或第10個百分位數(shù)；④宮內(nèi)窘迫，即胎兒在子宮內(nèi)有缺氧和酸中毒征象，可危及胎兒健康和生命的綜合癥狀。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（最小值～最大值）表示；計數(shù)資料以百分率表示，診斷試驗(yàn)采用描繪受試者操作特征（ROC）曲線，計算ROC曲線下面積（AUC），同時利用ROC曲線的約登指數(shù)計算最佳診斷界值，分析搏動指數(shù)、阻力指數(shù)、S/D在最佳診斷界值時預(yù)測APO的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、SLE合并HDP患者的一般資料

285例中，SLE合并HDP 38例（13.3%）。該38例中，妊娠期高血壓4例、子癇前期34例，無子癇患者；妊娠期初發(fā)SLE 6例、妊娠前已確診SLE 32例；首次妊娠11例、再次妊娠27例；既往有APO 14例（妊娠丟失4例、早產(chǎn)6例、IUGR 4例、胎兒宮內(nèi)窘迫2例），妊娠過程病情平穩(wěn)9例，妊娠過程出現(xiàn)不同程度的SLE病情活動29例（輕度活動12例、中度活動10例、重度活動7例）；妊娠期使用糖皮質(zhì)激素36例、羥氯喹20例、硫唑嘌呤4例。

二、SLE合并HDP患者的母兒結(jié)局

38例中，發(fā)生1種或1種以上APO 32例（84%），其中早產(chǎn)20例，IUGR 9例，胎兒宮內(nèi)窘迫7例，妊娠丟失6例，新生兒SLE 5例；活胎分娩32例（84.2%），新生兒出生體質(zhì)量為2 123（790～3 400）g。20例HDP早產(chǎn)患者的分娩孕周為33（28～36）周，早產(chǎn)兒出生體質(zhì)量為1 897（790～3 000）g，出生體質(zhì)量

三、HDP組與對照組的臍動脈彩超結(jié)果比較

HDP組行臍動脈彩超檢查時孕周為（31.3±2.0）周，對照組行臍動脈彩超檢查時孕周為（31.9±2.2）周，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.316，P>0.05）。HDP組的搏動指數(shù)、阻力指數(shù)、S/D均高于對照組（P均<0.05），見表1。SLE合并HDP者的典型臍動脈彩超檢查結(jié)果見圖1。

四、臍動脈彩超檢查對SLE合并HDP患者發(fā)生APO的預(yù)測價值

在SLE合并HDP患者中，臍動脈彩超的搏動指數(shù)、阻力指數(shù)、S/D預(yù)測APO的ROC AUC分別為0.78（95% CI 0.67～0.89）、0.72（95% CI 0.61～0.84）和0.76（95% CI 0.65～0.87），見圖2。

該例患者女，22歲，孕31周，搏動指數(shù)為1.33，阻力指數(shù)為0.78，S/D為4.46

利用ROC曲線的約登指數(shù)計算，搏動指數(shù)預(yù)測HDP患者發(fā)生APO的最佳診斷界值為1.01、靈敏度為30.0%、特異度為88.4%；阻力指數(shù)的最佳診斷界值為0.67，靈敏度為63.6%、特異度為83.7%；S/D的最佳診斷界值為3.36，靈敏度為43.3%，特異度為88.4%，見表2。

討 論

SLE是一種好發(fā)于育齡期女性的慢性自身免疫性疾病，其可導(dǎo)致胎盤血管炎性壞死、壁內(nèi)血栓形成，引起胎盤缺血灌注不良，從而導(dǎo)致胎盤功能不全，使SLE孕婦的HDP、早產(chǎn)、IUGR、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率高于正常孕婦。HDP是妊娠期特有的疾病，以妊娠20周后高血壓病、蛋白尿、水腫為特征并伴全身多臟器的損害，正常孕婦發(fā)病率為5.2%[5]。近年來，HDP發(fā)病率呈上升趨勢，而且其起病急、進(jìn)展快，常發(fā)生早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等并發(fā)癥，對母嬰健康造成嚴(yán)重威脅。本研究的妊娠合并SLE患者中HDP發(fā)生率為13.3%，與國外的一項前瞻性多中心研究結(jié)果接近（11.3%），且明顯高于中國普通人群HDP發(fā)生率[6]。這說明對于妊娠合并SLE患者，應(yīng)尤其重視HDP 的發(fā)生，在妊娠期間應(yīng)更密切地監(jiān)測血壓、尿常規(guī)等指標(biāo)，盡早發(fā)現(xiàn)，及時治療。

本研究的妊娠合并SLE患者中，HDP者早產(chǎn)發(fā)生率為52.6%，明顯高于中國健康孕婦（6.2%～7.2%）以及文獻(xiàn)報道未并發(fā)HDP的妊娠合并SLE患者（39.4%）[7-8]。本研究中，65%的早產(chǎn)發(fā)生于孕34周之前，而既往的研究提示SLE患者的早產(chǎn)2/3發(fā)生在孕34周及以后[9]。這提示SLE合并HDP患者的早期和中期早產(chǎn)發(fā)生率更高，造成的危害更大。此外，本研究中HDP患者IUGR和胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率分別為24%和18%，高于正常孕婦[10]。因此，妊娠合并SLE并發(fā)HDP的APO發(fā)生率高，尤其以早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險高。

臍帶是母體與胎兒氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)和代謝產(chǎn)物排出的唯一通道，臍動脈血流參數(shù)能反映胎盤血管的改變，其變化與胎盤微血管解剖有內(nèi)在的聯(lián)系，能反映胎盤的灌注情況。HDP的病理生理表現(xiàn)是小血管痙攣，管徑縮小，阻力增高，母胎間營養(yǎng)物質(zhì)的供給減少甚至中斷，代謝產(chǎn)物和毒素排出受阻，缺血、缺氧加重，導(dǎo)致胎盤胎兒循環(huán)障礙。這些病理生理變化與APO密切相關(guān)。胎兒臍動脈彩超參數(shù)中搏動指數(shù)反映血管彈性，阻力指數(shù)反映外周阻力，S/D反映心動周期中血流速度變化的幅度。在正常妊娠的情況下，隨著孕周增大，搏動指數(shù)、阻力指數(shù)、S/D呈逐漸降低趨勢，而HDP孕婦臍動脈的血流阻力各項指標(biāo)均比正常妊娠增加，圍生期并發(fā)癥也隨之增加[1]。本研究提示，SLE合并HDP者的臍動脈血流搏動指數(shù)、阻力指數(shù)、S/D均高于對照組，提示臍動脈彩超可用于監(jiān)測SLE合并HDP患者APO的發(fā)生。本研究中，臍動脈彩超3個參數(shù)的特異度均達(dá)80%以上，因此，臨床上對搏動指數(shù)>1.01或阻力指數(shù)>0.67或S/D>3.36的HDP患者均應(yīng)密切監(jiān)測，對妊娠晚期胎兒生長發(fā)育情況以及胎盤功能進(jìn)行觀察，選擇合適的分娩時機(jī)，以獲得更好的妊娠結(jié)局。

綜上所述，SLE合并HDP患者APO尤其是早產(chǎn)的發(fā)生率高。臍動脈彩超檢查是了解SLE合并HDP患者妊娠晚期胎兒、胎盤及母體血液循環(huán)狀況的重要手段。

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（收稿日期：2017-12-24）

（本文編輯：林燕薇）