毛婷 李吉瑩 王勝紅 鐘建明 李曉蘭

中圖分類號 R57 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）20-2845-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.20.24

摘 要 目的：系統(tǒng)評價(jià)我國成人患者抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）的危險(xiǎn)因素，為臨床提供循證參考。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase等數(shù)據(jù)庫，收集我國成人患者AAD危險(xiǎn)因素的病例對照研究，檢索時(shí)限為2000年1月-2018年1月。提取資料并按照紐卡斯?fàn)?渥太華質(zhì)量評估量表對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)后，采用Rev Man 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入14篇文獻(xiàn)，共計(jì)20 914例患者。Meta分析結(jié)果顯示，年齡≥65歲[OR=2.36，95%CI（1.99，2.79），P<0.001]、禁食[OR=4.65，95%CI（3.79，5.69），P<0.001]、使用抑酸劑[OR=5.82，95%CI（3.77，8.98），P<0.001]、血清白蛋白水平≤30 g/L[OR=2.40，95%CI（2.00，2.88），P<0.001]、侵襲性操作[OR=3.95，95%CI（3.03，5.15），P<0.001]、入住ICU[OR=2.93，95%CI（2.38，3.60），P<0.001]、住院天數(shù)≥10 d[OR=4.08，95%CI（3.31，5.03），P<0.001]、使用抗生素種類≥3種[OR=1.98，95%CI（1.56，2.51），P<0.001]和抗生素用藥時(shí)間≥10 d[OR=6.16，95%CI（3.22，11.76），P<0.001]與ADD的發(fā)生有顯著相關(guān)性。結(jié)論：年齡≥65歲、禁食、使用抑酸劑、血清白蛋白水平≤30 g/L、侵襲性操作、入住ICU、住院天數(shù)≥10 d、使用抗生素種類≥3種和抗生素用藥時(shí)間≥10 d是我國成人患者發(fā)生AAD的危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞 抗生素相關(guān)性腹瀉；成人患者；危險(xiǎn)因素；Meta分析

ABSTRACT OBJECTIVE： To evaluate the risk factors for antibiotic-associated diarrhea （AAD） in Chinese adult patients systematically， and to provide evidence-based reference in clinic. METHODS： Retrieved from CNKI，VIP， CBM， Wanfang database， PubMed and Embase， etc.， disease control studies about AAD risk factors of Chinese adult patients were collected.The retrieval time limit ranged from Jan. 2000 to Jan. 2018. Meta-analysis was performed by using Rev Man 5.2 software after data extraction and quality evaluation of included literatures with NOS scale. RESULTS： A total of 14 literatures were included， involving 20 914 patients. The result of Meta-analysis showed that age ≥65 years [OR=2.36， 95%CI（1.99，2.79）， P<0.001]， fasting [OR=4.65， 95%CI（3.79，5.69）， P<0.001]， use of acid suppressant [OR=5.82， 95%CI（3.77，8.98）， P<0.001]， serum albumin ≤30 g/L [OR=2.40， 95%CI（2.00，2.88）， P<0.001]， invasive operation [OR=3.95， 95%CI（3.03，5.15）， P<0.001]， stay in ICU [OR=2.93， 95%CI（2.38，3.60）， P<0.001]， hospitalization time ≥10 d [OR=4.08， 95%CI（3.31，5.03）， P<0.001]， antibiotic species ≥3 kinds [OR=1.98， 95%CI（1.56，2.51）， P<0.001] and duration of antibiotics use ≥10 d [OR=6.16， 95%CI（3.22，11.76）， P<0.001] were significantly correlated with the occurrence of AAD. CONCLUSIONS： Age ≥65 years， fasting， use of acid suppressant， serum albumin ≤30 g/L， invasive operation， stay in ICU， time of hospitalization ≥10 d， antibiotic species ≥3 kinds and duration of antibiotics use ≥10 d are risk factors for AAD in Chinese adult patients.

KEYWORDS Antibiotic-associated diarrhea； Adult patients； Risk factor； Meta-analysis

抗生素相關(guān)性腹瀉（Antibiotic-associated diarrhea， AAD）也稱抗生素相關(guān)性腸炎，是指應(yīng)用抗生素后發(fā)生的與抗生素有關(guān)的腹瀉，是抗生素常見的一種不良反應(yīng)，其發(fā)生率因人群及抗生素種類的差異而不同，一般約為5～25%[1]。AAD可分為單純性腹瀉、結(jié)腸炎和偽膜性腸炎，如不及時(shí)診斷并予以合理治療，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高達(dá)15%～24%[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，抗生素使用時(shí)間越長、聯(lián)合使用抗生素種類越多，腹瀉的發(fā)生率越高；患者年齡越大、血清白蛋白水平越低，腹瀉的發(fā)生率也越高[3-4]。但該類文獻(xiàn)并未對抗生素的用藥時(shí)間、抗生素種類、患者年齡和血清白蛋白水平等進(jìn)行定量分析，因此臨床指導(dǎo)意義有限；而有關(guān)我國成人患者發(fā)生AAD危險(xiǎn)因素定量分析的相關(guān)病例對照研究普遍存在納入研究因素較少、樣本量較小等不足，且不同病例對照研究得出的風(fēng)險(xiǎn)因素及獨(dú)立危險(xiǎn)因素并不完全一致，給臨床預(yù)防AAD的發(fā)生帶來一定困惑。本課題組采用Meta分析方法，對近年來國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于對我國成人患者AAD的危險(xiǎn)因素進(jìn)行定量分析的臨床對照研究進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，旨在為臨床預(yù)防AAD提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)類型 國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于對我國成人患者AAD的危險(xiǎn)因素進(jìn)行定量分析的臨床對照研究。語種設(shè)定為中文和英文。

1.1.2 研究對象 使用抗生素致相關(guān)性腹瀉的我國成人患者。AAD診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，在應(yīng)用抗生素過程中或之后出現(xiàn)腹瀉（便次≥3次/d，至少持續(xù)2 d），多次糞鏡檢提示球菌和桿菌比例失調(diào)，糞涂片多次發(fā)現(xiàn)陽性球菌或真菌。排除慢性腸炎急性發(fā)作、急性胃腸道感染及非感染性原因如診斷治療原因、基礎(chǔ)疾病和心理緊張等所致的腹瀉[5]。納入研究的患者分為AAD組和非AAD組。

1.1.3 結(jié)局指標(biāo)（致AAD的危險(xiǎn)因素） 對納入文獻(xiàn)所涉及的致ADD危險(xiǎn)因素進(jìn)行提取，然后進(jìn)行合并，剔除文獻(xiàn)數(shù)少于2的危險(xiǎn)因素后，篩選出本研究的結(jié)局指標(biāo)。包括①性別、②年齡≥65歲、③血清白蛋白水平≤30 g/L、④入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、⑤禁食、⑥使用抑酸劑、⑦預(yù)防用藥、⑧侵襲性操作、⑨住院天數(shù)≥10 d、⑩使用抗生素種類≥3種、11抗生素用藥時(shí)間≥10 d、12抗生素給藥途徑（口服、靜脈滴注、肌內(nèi)注射）等。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 綜述、個(gè)案報(bào)告、動物實(shí)驗(yàn)、試驗(yàn)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確的文獻(xiàn)、重復(fù)報(bào)道文獻(xiàn)、不符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)以及采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致或診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

以“抗生素”“相關(guān)性腹瀉”“偽膜性腸炎”“危險(xiǎn)因素”為中文檢索詞，檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（Wanfang）、維普（VIP）和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）等中文數(shù)據(jù)庫，以“Antibiotic”“Associated diarrhea”“Pseudocolenteric enteritis”“Risk factors”為英文檢索詞，檢索PubMed、Embase等英文數(shù)據(jù)庫，所有數(shù)據(jù)庫的檢索時(shí)限均為2000年1月-2018年1月；并輔以手工檢索和文獻(xiàn)追溯。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究者獨(dú)立按上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和提取資料，再進(jìn)行交叉核對，如遇分歧則詢問第三位研究者意見，最終決定是否納入該文獻(xiàn)。提取資料內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、AAD診斷標(biāo)準(zhǔn)、病例數(shù)、各觀察指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

采用紐卡斯?fàn)?渥太華質(zhì)量評估量表（NOS）[6]對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。NOS總評分為9分，包括“選擇”4分、“暴露”3分、“可比性”2分。評分<3分為該文獻(xiàn)質(zhì)量較低，需將其排除；評分≥7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。本研究納入文獻(xiàn)評分均為3分以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Rev Man 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以95%置信區(qū)間（CI）表示。采用χ2檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性，同時(shí)采用I 2檢驗(yàn)對異質(zhì)性進(jìn)行定量分析。若P>0.10，I 2≤50%，表明各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；反之，表明各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，繪制倒漏斗圖評價(jià)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評價(jià)

初檢共篩選出文獻(xiàn)85篇，通過閱讀題目和摘要，排除明顯不相關(guān)、重復(fù)、綜述、病例報(bào)告等文獻(xiàn)后剩余33篇，進(jìn)一步閱讀原文后最終納入病例對照研究文獻(xiàn)14篇[7-20]，均為中文文獻(xiàn)，且均為近5年發(fā)表文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。4篇NOS評分為8分，5篇為7分，4篇為6分，1篇為5分。累積研究對象20 914例，其中AAD組1 199例，非AAD組19 715例，詳見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 性別 有9篇文獻(xiàn)[9-10，13，15-20]比較了AAD組與非AAD組中男性患者的構(gòu)成比，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.85，I 2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，詳見圖2。Meta分析結(jié)果顯示，AAD組與非AAD組男性患者構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.00，95%CI（0.83，1.20），P=0.97]，說明AAD的發(fā)生與患者性別無顯著相關(guān)性。

2.2.2 年齡≥65歲 有5篇文獻(xiàn)[8-9，11，15，18]比較了AAD組與非AAD組中年齡≥65歲患者的構(gòu)成比，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.26，I 2=24%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，詳見圖3。Meta分析結(jié)果顯示，AAD組中年齡≥65歲患者構(gòu)成比顯著高于非AAD組[OR=2.36，95%CI（1.99，2.79），P<0.001]，說明患者年齡≥65歲是發(fā)生AAD的危險(xiǎn)因素。

2.2.3 禁食 有8篇文獻(xiàn)[7，9，11-12，14，16-17，20]比較了AAD組與非AAD組中禁食患者的構(gòu)成比，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.11，I 2=41%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，詳見圖4。Meta分析結(jié)果顯示，AAD組中禁食患者構(gòu)成比顯著高于非AAD組[OR=4.65，95%CI（3.79，5.69），P<0.001]，說明患者禁食是發(fā)生AAD的危險(xiǎn)因素。

2.2.4 使用抑酸劑 有10篇文獻(xiàn)[9-16，19-20]比較了AAD組與非AAD組中使用抑酸劑患者的構(gòu)成比，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P<0.001，I 2=84%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，詳見圖5。Meta分析結(jié)果顯示，AAD組中使用抑酸劑患者構(gòu)成比顯著高于非AAD組[OR=5.82，95%CI（3.77，8.98），P<0.001]，說明患者使用抑酸劑是發(fā)生AAD的危險(xiǎn)因素。

2.2.5 血清白蛋白水平≤30 g/L 有3篇文獻(xiàn)[8，11-12]比較了AAD組與非AAD組中血清白蛋白水平≤30 g/L患者的構(gòu)成比，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.34，I 2=8%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，詳見圖6。Meta分析結(jié)果顯示，AAD組中血清白蛋白水平≤30 g/L患者構(gòu)成比顯著大于非AAD組[OR=2.40，95%CI（2.00，2.88），P<0.001]，說明患者血清白蛋白水平≤30 g/L是發(fā)生AAD的危險(xiǎn)因素。

2.2.6 侵襲性操作 有6篇文獻(xiàn)[7，10，14-15，18，20]比較了AAD組與非AAD組中予以侵襲性操作患者的構(gòu)成比，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.62，I 2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，詳見圖7。Meta分析結(jié)果顯示，AAD組中予以侵襲性操作患者的構(gòu)成比顯著高于非AAD組[OR=3.95，95%CI（3.03，5.15），P<0.001]，說明對患者予以侵襲性操作是發(fā)生AAD的危險(xiǎn)因素。

2.2.7 入住ICU 有5篇文獻(xiàn)[10-12，14-15]比較了AAD組與非AAD組中入住ICU患者的構(gòu)成比，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.18，I 2=37%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，詳見圖8。Meta分析結(jié)果顯示，AAD組中入住ICU患者的構(gòu)成比顯著高于非AAD組[OR=2.93，95%CI（2.38，3.60），P<0.001]，說明患者入住ICU是發(fā)生AAD的危險(xiǎn)因素。

2.2.8 預(yù)防用藥 有7篇文獻(xiàn)[9-12，14，17，20]比較了AAD組與非AAD組中預(yù)防用藥患者的構(gòu)成比，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.57，I 2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，詳見圖9。Meta分析結(jié)果顯示，AAD組與非AAD組中預(yù)防用藥患者的構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.20，95%CI（0.96，1.48），P=0.11]，說明患者是否預(yù)防用藥與發(fā)生AAD無顯著相關(guān)性。

2.2.9 住院天數(shù)≥10 d 有6篇文獻(xiàn)[7，11-12，15-16，18]比較了AAD組與非AAD組中住院天數(shù)≥10 d患者的構(gòu)成比，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.43，I 2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，詳見圖10。Meta分析結(jié)果顯示，AAD組中住院天數(shù)≥10 d患者的構(gòu)成比顯著高于非AAD組[OR=4.08，95%CI（3.31，5.03），P<0.001]，說明患者住院天數(shù)≥10 d是發(fā)生AAD的危險(xiǎn)因素。

2.2.10 使用抗生素種類≥3種 有4篇文獻(xiàn)[11，13，17-18]比較了AAD組與非AAD組中使用抗生素種類≥3種患者的構(gòu)成比，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.35，I 2=8%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，詳見圖11。Meta分析結(jié)果顯示，AAD組中使用抗生素種類≥3種患者構(gòu)成比顯著高于非AAD組[OR=1.98，95%CI（1.56，2.51），P<0.001]，說明使用抗生素種類≥3種是發(fā)生AAD的危險(xiǎn)因素。

2.2.11 抗生素用藥時(shí)間≥10 d 有5篇文獻(xiàn)[8，11-12，16，18]比較了AAD組與非AAD組中抗生素用藥時(shí)間≥10 d患者的構(gòu)成比，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P<0.001，I 2=88%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，詳見圖12。Meta分析結(jié)果顯示，AAD組中抗生素用藥時(shí)間≥10 d患者的構(gòu)成比顯著高于非AAD組[OR=6.16，95%CI（3.22，11.76），P<0.001]，說明抗生素用藥時(shí)間≥10 d是發(fā)生AAD的危險(xiǎn)因素。

2.2.12 抗生素給藥途徑 有7篇文獻(xiàn)[8-12，17，20]比較了AAD組與非AAD組中抗生素不同給藥途徑患者的構(gòu)成比。按抗生素不同給藥途徑進(jìn)行亞組分析：①口服。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.99，I 2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，詳見圖13。Meta分析結(jié)果顯示，AAD組與非AAD組中抗生素口服給藥患者的構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.02，95%CI（0.72，1.46），P=0.89]。②靜脈滴注。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.19，I 2=32%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，詳見圖13。Meta分析結(jié)果顯示，AAD組與非AAD組中抗生素靜脈滴注給藥患者的構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.90，95%CI（0.72，1.11），P=0.32]。③肌內(nèi)注射。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.86，I 2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，詳見圖13。Meta分析結(jié)果顯示，AAD組與非AAD組抗生素肌內(nèi)注射給藥患者的構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.13，95%CI（0.87，1.46），P=0.35]。以上說明抗生素給藥途徑與發(fā)生AAD無顯著相關(guān)性。

2.3 發(fā)表偏倚分析

分別以使用抑酸劑和抗生素給藥途徑為指標(biāo)，以其OR為橫坐標(biāo)、SE（log[OR]）為縱坐標(biāo)繪制倒漏斗圖，詳見圖14。結(jié)果顯示，兩個(gè)倒漏斗圖的數(shù)據(jù)點(diǎn)均勻分布在對稱軸的兩側(cè)，大部分?jǐn)?shù)據(jù)點(diǎn)分布比較密集，但個(gè)別數(shù)據(jù)點(diǎn)離對稱軸較遠(yuǎn)，提示可能存在一定的發(fā)表偏倚。

3 討論

AAD是伴隨著抗菌藥物使用而發(fā)生的無法用其他原因解釋的一種醫(yī)源性腹瀉，已逐漸成為臨床治療繼發(fā)感染性疾病的一大難題。幾乎所有抗菌藥物均可能引起AAD，其中以碳青霉烯類、第三代頭孢菌素類、克林霉素類、氟喹諾酮類等最常見；引起AAD的病原菌以艱難梭菌（CD）、產(chǎn)氣莢膜梭菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和白色假絲酵母菌等常見[21]。調(diào)查顯示，25%～30%的AAD以及90%以上的偽膜性腸炎均是由CD引起的，美國由CD感染所致的病死率可達(dá)7.1%[22-23]。AAD嚴(yán)重者可引起脫水、酸中毒、低血糖甚至心血管意外，其發(fā)病過程復(fù)雜，影響因素多樣。本研究結(jié)果顯示，致AAD的危險(xiǎn)因素包括年齡≥65歲、禁食、使用抑酸劑、血清白蛋白水平≤30 g/L、侵襲性操作、入住ICU、住院時(shí)間≥10 d、使用抗生素種類≥3種和抗生素用藥時(shí)間≥10 d等。目前普遍認(rèn)為，抗生素打破了胃腸道菌群平衡，誘發(fā)胃腸道黏膜炎性病變，從而引發(fā)腹瀉。此外，若長時(shí)間使用抗生素可導(dǎo)致藥物過量蓄積，從而引起腸黏膜損傷，腸上皮纖毛萎縮，細(xì)胞內(nèi)酶活性降低，也易造成AAD。馬曉妍等[19]報(bào)道，使用抑酸劑使得胃內(nèi)pH 值升高，胃酸的屏障作用減弱，導(dǎo)致胃內(nèi)致病菌或條件致病菌過度繁殖，菌群異位于近段小腸，異位的細(xì)菌可釋放大量毒素，引起腸上皮纖毛萎縮，導(dǎo)致腸黏膜被破壞，引起AAD。而入住ICU的患者病情普遍較重，且多為高齡、基礎(chǔ)疾病多和免疫功能低下者，住院時(shí)間較長，院內(nèi)感染幾率較大，使得廣譜抗生素的使用時(shí)間較長；加之機(jī)體白蛋白水平下降，營養(yǎng)狀況差，全身免疫功能低下，所以更易發(fā)生AAD[24-25]。本研究結(jié)果提示，臨床使用廣譜抗菌藥物時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注患者大便性狀及次數(shù)，對于使用抗菌藥物療程或住院時(shí)間較長、使用抑酸劑、禁食、予以侵襲性操作、入住ICU或高齡的患者，當(dāng)出現(xiàn)大便性狀呈稀水樣，出現(xiàn)非特異性腹瀉、腹脹、腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)高度懷疑AAD的可能；同時(shí)，立即停用抗菌藥物，予以微生物制劑[26]及口服甲硝唑或萬古霉素[27]，避免患者發(fā)生重度偽膜性腸炎。

本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量均較高，所得結(jié)論有一定的可靠性，可在一定程度上指導(dǎo)臨床實(shí)踐。但本研究也存在一定局限性，如所納入部分指標(biāo)文獻(xiàn)偏少，且個(gè)別文獻(xiàn)可能存在一定的發(fā)表偏倚，因此在未來的研究中尚需納入更大樣本量和更高質(zhì)量的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以提供更加有力的證據(jù)支持。

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（收稿日期：2018-03-23 修回日期：2018-09-15）

（編輯：孫 冰）