劉佳 謝科宇 謝先豐

中圖分類號 R614.4；R656.8 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）18-2532-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.18.20

摘 要 目的：比較不同濃度布比卡因超聲引導(dǎo)下行腹橫肌平面阻滯（TAPB）對闌尾切除患者術(shù)后相關(guān)指標的影響及安全性。方法：選擇2017年3月-2018年3月我院收治的120例闌尾炎患者，按隨機數(shù)字表法分為A、B、C、D組，每組各30例。所有患者手術(shù)結(jié)束即開始行超聲引導(dǎo)下TAPB，A組患者注射0.35%布比卡因20 mL，B組患者注射0.25%布比卡因20 mL，C組患者注射0.15%布比卡因20 mL，D組患者注射0.9%氯化鈉注射液20 mL，后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛。觀察4組患者行超聲引導(dǎo)下TAPB后2 h（T1）、4 h（T2）、8 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）、48 h（T6）時在靜息和咳嗽狀態(tài)下的疼痛視覺模擬評分（VAS），術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度，曲馬多使用率和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，肛門排氣時間和下床時間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：T2～T5時，4組患者靜息狀態(tài)下的VAS評分均顯著高于同組T1、T6時，并在T3時達到最高值，隨后逐漸降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），T1與T6時比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；T1～T6時，A、B、C組患者的VAS評分均顯著低于D組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但A、B、C組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。T2～T4時，4組患者咳嗽狀態(tài)下的VAS評分均顯著高于同組T1時，并在T3、T4時達到最高值（D組為T4時），而在T5～T6時均顯著低于同組T1時；T1～T6時，A、B、C組患者的VAS評分均顯著低于D組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但A、B、C組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A、B、C組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評分、鎮(zhèn)痛滿意度優(yōu)的例數(shù)均顯著高于或多于D組，曲馬多使用率、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均顯著低于或少于D組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但A、B、C組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。4組患者肛門排氣時間、下床時間及惡心嘔吐、眩暈、瘙癢、尿潴留的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），且所有患者均未發(fā)生局部麻醉藥相關(guān)的毒性反應(yīng)。結(jié)論：闌尾切除術(shù)后在超聲引導(dǎo)下采用不同濃度布比卡因用于TAPB的鎮(zhèn)痛效果與安全性相當，考慮到高濃度較低濃度布比卡因引起毒性反應(yīng)的風險可能更高，建議選擇低濃度即0.15%布比卡因。

關(guān)鍵詞 布比卡因；不同濃度；超聲引導(dǎo)；腹橫肌平面阻滯；闌尾切除術(shù)；鎮(zhèn)痛；安全性

ABSTRACT OBJECTIVE： To compare effects and safety of ultrasound-guided transabdominis plane block （TAPB） of different concentrations of bupivacaine on related indexes in patients after appendectomy. METHODS： Totally 120 appendicitis patients selected from our hospital during Mar. 2017-Mar. 2018 were randomly divided into group A， B， C， D， with 30 cases in each group. All patients received ultrasound-guided TAPB immediately after surgery. Group A was given 0.35% bupivacaine 20 mL intravenously； group B was given 0.25% bupivacaine 20 mL intravenously； group C was given 0.15% bupivacaine 20 mL intravenously； group D was given 0.9% Sodium chloride injection 20 mL intravenously， and then given patient controlled intravenous analgesia. The VAS scores of 4 groups in resting and cough state were recorded at 2 h（T1）， 4 h（T2）， 8 h（T3）， 12 h（T4）， 24 h（T5）， 48 h（T6） after ultrasound-guided TAPB. Satisfaction degree of postoperative analgesia， the rate of tramadol use， press times of analgesic pump， anal exhaust time， the time of getting out of bed and the occurrence of ADR were observed in 4 groups. RESULTS： At T2-T5， VAS scores of 4 groups in resting were significantly lower than same group at T1 and T6； at T3， VAS scores reached the highest value and then decreased gradually， with statistical significance （P<0.05）； there was no statistical significance at T1 and T6 （P>0.05）. At T1-T6， VAS scores of group A， B and C were significantly lower than group D， with statistical significance （P<0.05）； there was no statistical significance among group A， B and C （P>0.05）. At T2-T4， VAS scores of 4 groups in cough state were significantly higher than same group at T1； at T3 and T4， VAS scores reached the highest value （group D at T4）， at T5-T6， VAS scores were lower than same group at T1； at T1-T6， VAS scores of group A， B and C were significantly lower than group D， with statistical significance （P<0.05）， but there was no statistical significance among group A， B and C （P>0.05）. The score of analgesia satisfaction degree and the case number excellent analgesia satisfaction degree in group A， B and C were significantly higher than or more than group D； utilization rate of tramadol and press times of analgesic pump were significantly lower than or less than group D， with statistical significance （P<0.05）. There was no statistical significance among group A， B or C （P>0.05）. There was no statistical significance in panal exhaust time， the time of getting out of bed， the incidence of nausea and vomiting， dizziness， pruritus or retention of urine among 4 groups （P>0.05）. No local anesthetic related toxic reaction occurred in each group. CONCLUSIONS： After appendectomy， ultrasound-guided TAPB of different concentrations of bupivacaine have similar analgesic effect and safety. Considering high risk of toxic reation induced by high concentration of bupivacaine， low concentration as 0.15% bupivacaine is more suitable.

KEYWORDS Bupivacaine； Different concentration； Ultrasound-guided； Transabdominis plane block； Appendectomy； Analgesia； Safety

闌尾切除術(shù)是普外科最常見的急診手術(shù)類型。經(jīng)典開腹闌尾切除術(shù)由于切口組織損傷和炎癥刺激等因素，使得術(shù)后疼痛常常劇烈而持久，影響患者術(shù)后恢復(fù)和滿意度[1]。如何安全、有效地降低闌尾切除術(shù)后疼痛已成為麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點。腹橫肌平面阻滯（TAPB）[2]是一種新型的腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，尤其在下腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛中取得了良好的效果，而且可以明顯減少阿片類藥物用量，從而避免或減少其惡心嘔吐、呼吸抑制、便秘等不良反應(yīng)的發(fā)生。布比卡因為酰胺類長效局部麻醉藥，其麻醉時間比利多卡因長2～3倍，已在脊髓麻醉、硬膜外間隙阻滯麻醉、區(qū)域神經(jīng)阻滯等臨床麻醉中得到廣泛應(yīng)用，但其有引起神經(jīng)和心臟毒性反應(yīng)的風險，而選擇合適的濃度和劑量以及正確的用藥方法可有效避免此風險的發(fā)生[3]。為此，在本研究中筆者觀察了超聲引導(dǎo)下以不同濃度布比卡因行TAPB對闌尾炎患者闌尾切除術(shù)后相關(guān)指標的影響及安全性，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）明確診斷為闌尾炎；（2）同意行全身麻醉下闌尾切除術(shù)及超聲引導(dǎo)下TAPB；（3）按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標準分級為Ⅰ～Ⅲ級。

排除標準：（1）不能耐受全身麻醉者；（2）有麻醉藥物過敏史、神經(jīng)肌肉病史、腹部手術(shù)史、放化療史、精神病史者；（3）有神經(jīng)阻滯禁忌證者（如阻滯區(qū)域感染、凝血功能異常等）；（4）無法完成疼痛評分者；（5）更改手術(shù)方式者。

1.2 研究對象

選擇2017年3月-2018年3月我院收治的120例闌尾炎患者，按隨機數(shù)字表法分為A、B、C、D組，每組各30例。4組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，所有患者均簽署了知情同意書。

1.3 麻醉方法

所有患者術(shù)前均禁食8 h、禁飲4 h，入室后建立靜脈通路，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、血氧飽和度、心電圖、腦電雙頻指數(shù)（BIS），預(yù)充氧3 min后，予以咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20067040，規(guī)格：2 mL ∶ 2 mg）0.05～0.1 mg/kg，丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030114，規(guī)格：50 mL ∶ 0.5 g）1～2 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL ∶ 50 μg）0.3～0.5 μg/kg，羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20093186，規(guī)格：5 mL ∶ 50 mg）0.6～1.0 mg/kg，輔助通氣待麻醉起效后完成氣管插管行機械通氣，術(shù)中予以吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準文號：國藥準字H20070172，規(guī)格：120 mL）1.5%～2.5%、丙泊酚乳狀注射液4～6 mg/（kg·h）維持麻醉，維持BIS在40～60、呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)畢于超聲引導(dǎo)下行右側(cè)TAPB，A組患者注射0.35%布比卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20056442，規(guī)格：5 mL ∶ 37.5 mg）20 mL，B組患者注射0.25%布比卡因20 mL，C組患者注射0.15%布比卡因20 mL，D組患者注射0.9%氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H51021157，規(guī)格：250 mL ∶ 2.25 g）20 mL；然后所有患者均行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），藥液均為枸櫞酸舒芬太尼注射液50 μg+0.9%氯化鈉注射液（稀釋至100 mL），輸注速率2 mL/h，單次劑量1 mL，負荷劑量2 mL，自控鎖定時間15 min。所有患者行PCIA后疼痛視覺模擬評分（VAS）仍在4分以上者，立即靜脈注射鹽酸曲馬多注射液（德國Grunenthal GmbH公司，注冊證號：H20140813，規(guī)格：2 mL ∶ 100 mg）2 mg/kg。

1.4 觀察指標

觀察4組患者行超聲引導(dǎo)下TAPB后2 h（T1）、4 h（T2）、8 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）、48 h（T6）時在靜息和咳嗽狀態(tài)下的VAS評分，術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度，曲馬多使用率和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，肛門排氣時間和下床時間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。VAS評分范圍為0～10分，0分為無痛，10分為最痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[4]。鎮(zhèn)痛滿意度評分范圍為0～10分，0～3分為差，4～7分為良，8～10分為優(yōu)[4]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析。計量資料以x±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以率或例數(shù)表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者靜息狀態(tài)下不同時間點的VAS評分比較

T2～T5時，4組患者的VAS評分均顯著高于同組T1、T6時，并在T3時達到最高值，隨后逐漸降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），T1與T6時比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；T1～T6時，A、B、C組患者的VAS評分均顯著低于D組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但A、B、C組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表2。

2.2 4組患者咳嗽狀態(tài)下不同時間點的VAS評分比較

T2～T4時，4組患者的VAS評分均顯著高于同組T1時，并在T3、T4時達到最高值（D組為T4時），T5～T6時均顯著低于同組T1時；T1～T6時，A、B、C組患者的VAS評分均顯著低于D組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但A、B、C組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表3。

2.3 4組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度比較

A、B、C組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評分、鎮(zhèn)痛滿意度優(yōu)的例數(shù)均顯著高于或多于D組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但A、B、C組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表4。

2.4 4組患者曲馬多使用率、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

A、B、C組患者曲馬多使用率、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均顯著低于或少于D組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但A、B、C組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表5。

2.5 4組患者肛門排氣時間、下床時間比較

4組患者肛門排氣時間、下床時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表6。

2.6 不良反應(yīng)

所有患者均未發(fā)生局部麻醉藥相關(guān)的毒性反應(yīng)。4組患者惡心嘔吐、眩暈、瘙癢、尿潴留的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表7。

3 討論

經(jīng)典開腹闌尾切除術(shù)后疼痛主要來源于切口痛、炎癥痛、內(nèi)臟痛。目前，加速康復(fù)外科觀點認為，闌尾切除術(shù)后鎮(zhèn)痛不足常常會延長患者住院時間，影響其恢復(fù)，甚至影響疾病預(yù)后[4]。非甾體類抗炎藥、局部浸潤、PCIA、硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）等常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法各有局限，如PCIA可致惡心嘔吐、呼吸抑制、便秘等不良反應(yīng)的發(fā)生，PCEA可致椎管內(nèi)感染、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，故術(shù)后鎮(zhèn)痛常以聯(lián)合不同鎮(zhèn)痛方法、不同鎮(zhèn)痛藥物的多模式鎮(zhèn)痛方案為主[5]。

TAPB可阻滯T7～L1脊神經(jīng)疼痛信號傳入，操作簡單、并發(fā)癥少，可為術(shù)后鎮(zhèn)痛提供安全、有效的方法。Tran TM等[6]研究表明，TAPB確切的阻滯節(jié)段在T10～L1，故其更適合下腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛。Meta分析表明，超聲引導(dǎo)下行TAPB可提高操作的準確性和安全性，鎮(zhèn)痛效果好、并發(fā)癥少，可減少阿片類藥物的使用和提高患者滿意度[7]。Hebbard P[8]研究認為，超聲引導(dǎo)下行TAPB可根據(jù)阻滯范圍要求的不同，選擇不同穿刺進入路徑，從而提高操作的有效性和安全性。既往回顧性研究表明，超聲引導(dǎo)下行TAPB可提供腹部手術(shù)后24～48 h的有效鎮(zhèn)痛[9]；進一步的Meta分析表明，超聲引導(dǎo)下行TAPB在下腹部手術(shù)后可提供長達12 h的確切有效的鎮(zhèn)痛，且后入路法較側(cè)入路法的鎮(zhèn)痛時間可能更長，但需臨床試驗證實[10]。

相對于利多卡因等中效局部麻醉藥，布比卡因等長效局部麻醉藥在術(shù)后TAPB鎮(zhèn)痛中使用更多。布比卡因具有起效快、作用時間長、阻滯效能強、無感覺運動分離等優(yōu)點，但其有引起神經(jīng)和心臟毒性反應(yīng)的風險。Griffiths JD等[11]研究表明，3 mg/kg羅哌卡因用于TAPB可使血漿藥物濃度快速上升，但具有引起神經(jīng)和心臟毒性反應(yīng)的潛在可能，而布比卡因由于脂溶性高于羅哌卡因，其潛在的毒性作用也較羅哌卡因更強[12]，一旦引發(fā)心臟停搏，幾乎無復(fù)蘇可能[13]。有研究認為，不能排除布比卡因通過肌肉組織吸收而進入血管導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生的可能性[14]。Ghimire A等[15]對20例闌尾炎患者采用0.5%布比卡因20 mL行超聲引導(dǎo)下TAPB，在術(shù)后實現(xiàn)了有效鎮(zhèn)痛。雖然該研究中未見局部麻醉藥毒性反應(yīng)的發(fā)生，但是否能通過采用多模式鎮(zhèn)痛方案降低布比卡因的使用濃度以進一步降低相關(guān)毒性反應(yīng)的發(fā)生風險尚需探索。

目前，TAPB所用局部麻醉藥濃度、容量尚無統(tǒng)一標準[16]。雖然使用高濃度、大劑量的局部麻醉藥行TAPB能夠提供有效的、長時間的鎮(zhèn)痛，但這會增加毒性反應(yīng)的發(fā)生風險[17]。Moeschler SM等[18]研究表明，使用15～20 mL的局部麻醉藥即可從腹橫肌平面有效擴散至目標神經(jīng)周圍。故本研究參考上述文獻將布比卡因的容量確定為20 mL，在此基礎(chǔ)上，探討超聲引導(dǎo)下以不同濃度布比卡因行TAPB對闌尾炎患者闌尾切除術(shù)后相關(guān)指標的影響及安全性。

本研究結(jié)果顯示，T2～T5時，4組患者靜息狀態(tài)下的VAS評分均顯著高于同組T1、T6時，并在T3時達到最高值，隨后逐漸降低，差異均有統(tǒng)計學意義，T1與T6時比較差異均無統(tǒng)計學意義；T1～T6時，A、B、C組患者的VAS評分均顯著低于D組，差異均有統(tǒng)計學意義，但A、B、C組間比較差異均無統(tǒng)計學意義。T2～T4時，4組患者咳嗽狀態(tài)下的VAS評分均顯著高于同組T1時，并在T3、T4時達到最高值（D組為T4時），T5～T6時均顯著低于同組T1時；T1～T6時，A、B、C組患者的VAS評分均顯著低于D組，差異均有統(tǒng)計學意義，但A、B、C組間比較差異均無統(tǒng)計學意義。這提示，不同濃度布比卡因的鎮(zhèn)痛效果相當。 A、B、C組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度評分、鎮(zhèn)痛滿意度優(yōu)的例數(shù)均顯著高于或多于D組，曲馬多使用率、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均顯著低于或少于D組，差異均有統(tǒng)計學意義，但A、B、C組間比較差異均無統(tǒng)計學意義。這提示，使用不同濃度布比卡因的患者其鎮(zhèn)痛滿意度與所需補救措施相當。4組患者肛門排氣時間、下床時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義。這提示，使用不同濃度布比卡因的患者術(shù)后恢復(fù)情況相當。4組患者惡心嘔吐、眩暈、瘙癢、尿潴留的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，且所有患者均未發(fā)生局部麻醉藥相關(guān)的毒性反應(yīng)。這提示，不同濃度布比卡因的安全性相當。

綜上所述，闌尾切除術(shù)后采用不同濃度布比卡因超聲引導(dǎo)下行TAPB的鎮(zhèn)痛效果與安全性相當，考慮到高濃度較低濃度布比卡因引起毒性反應(yīng)的風險可能更高，建議選擇低濃度即0.15%布比卡因。由于本研究納入的樣本量較小，布比卡因的3種濃度跨度較大，未對布比卡因血漿藥物濃度變化進行檢測，且僅觀察了靜息和咳嗽狀態(tài)下的短暫鎮(zhèn)痛效果，故此結(jié)論有待進一步證實。

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（收稿日期：2018-04-19 修回日期：2018-07-15）

（編輯：陳 宏）