姜兆彩 郭春杰 羅珅 楊宇

肥大性下橄欖核變性 (hypertrophic olivary degeneration,HOD)是齒狀核、紅核和下橄欖核神經(jīng)元聯(lián)系環(huán)路受損，導(dǎo)致遠(yuǎn)隔部位的下橄欖核神經(jīng)元發(fā)生順行性空泡性變性而引起體積增大的疾病[1-2]。HOD是一種跨神經(jīng)突觸的特殊變性，絕大多數(shù)繼發(fā)于腦干或小腦病變之后一段時(shí)間[3]。臨床工作中容易被誤認(rèn)為是梗死、腫瘤、感染或脫髓鞘性病變[4]。本文總結(jié)我院診斷的5例患者，提高大家對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年至今于我院診斷為肥大性下橄欖核變性的5例患者，對(duì)其相關(guān)資料進(jìn)行整理分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①齒狀核-紅核-下橄欖核環(huán)路上存在原發(fā)病灶；②一段時(shí)間后出現(xiàn)SPT、肢體震顫或共濟(jì)失調(diào)等癥狀；③頭部 MRI示下橄欖核區(qū)孤立、局限的T2WI高信號(hào)，伴或不伴有下橄欖核體積增大；排除標(biāo)準(zhǔn)：其他引起原發(fā)性下橄欖核區(qū)T2WI高信號(hào)的疾病，如腫瘤、感染、延髓梗死、多發(fā)性硬化等[4]。

1.2 研究方法 詳細(xì)采集所有患者的病史并行體格檢查，5例患者均行頭顱MRI檢查，包括軸位T1WI、T2WI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR) 、擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)。其中2例加做頭部增強(qiáng)核磁掃描，1例加做磁敏感掃描，1例加做腰穿檢查，送檢腦脊液常規(guī)、細(xì)胞學(xué)、IgG及外送中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病檢測(cè)套餐。現(xiàn)對(duì)這5例患者的臨床表現(xiàn)及輔助檢查進(jìn)行總結(jié)整理、分析如下。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 5例HOD患者中男2例，女3例，男女比例為2:3，年齡54～66歲，平均年齡56歲。中腦、腦橋、小腦出血各1例，腦橋、小腦梗死各1例。除原發(fā)腦血管病后遺癥狀外，5例患者中新出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)有 SPT（2 例），眼震（2 例），復(fù)視（2例），頭部（2 例）、下頜（1 例）、四肢（1 例）或腹部（1例）陣攣，共濟(jì)失調(diào)（1例）。距原發(fā)病后1個(gè)月、2個(gè)月出現(xiàn)癥狀各1例，8個(gè)月出現(xiàn)癥狀3例。

2.2 輔助檢查結(jié)果 原發(fā)腦血管病累及中腦1例，腦橋、小腦各2例。對(duì)側(cè)下橄欖核T2WI高信號(hào)2例，同側(cè)下橄欖核T2WI高信號(hào)1例，其中伴肥大2例，雙側(cè)下橄欖核 T2WI高信號(hào)伴肥大2例。2例行頭部增強(qiáng)核磁掃描，未見(jiàn)異常強(qiáng)化；1例行腦脊液相關(guān)檢查，未見(jiàn)明顯異常（見(jiàn)圖1）。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 1例住院期間口服卡馬西平，癥狀未見(jiàn)緩解后改為硫必利，出院時(shí)癥狀略好轉(zhuǎn)；1例住院期間口服氯硝西泮，因出現(xiàn)睡眠增多的副作用改用硫必利，癥狀未見(jiàn)明顯改善出院；其余3例給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、抗血小板聚集及對(duì)癥支持治療，癥狀未見(jiàn)明顯改善后出院。

3 討論

HOD是繼發(fā)于齒狀核-紅核-下橄欖核環(huán)路受損后的改變，好發(fā)于中老年患者，腦血管病、腫瘤、脫髓鞘、外傷、退行性神經(jīng)系統(tǒng)變性病和感染性疾病等均可引起HOD，以橋腦出血最常見(jiàn)[4-6]。本研究5例均為中老年腦血管病患者，腦橋出血1例。近年來(lái)也有繼發(fā)于后顱窩外科手術(shù)及伽瑪?shù)斗派渲委煹牟±龍?bào)告[7]。青年者多由于外傷、腫瘤或血管畸形所致[3]。HOD的臨床表現(xiàn)主要為SPT、眼震、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、肢體陣攣或粗大震顫，典型的陣攣是由 1～3 Hz的肌肉收縮形成，并且不受自主運(yùn)動(dòng)的控制，嚴(yán)重時(shí)可有頭部、頸部肌肉及膈肌陣攣，其中 SPT為其特征性臨床表現(xiàn)[4,8]。但是并非所有HOD患者均出現(xiàn)SPT[9]。本研究中5例患者分別表現(xiàn)為：頭部陣攣，頭部、四肢陣攣合并復(fù)視、眼震，SPT合并復(fù)視、眼震，下頜及腹部陣攣，共濟(jì)失調(diào)合并SPT。SPT僅見(jiàn)于2例患者，可見(jiàn)在HOD中具有特異性但不具有普遍性。此外腹部陣攣相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少[10]。

圖1 頭顱MRI ①：Guillain-Mollaret三角模式圖 紅點(diǎn)：紅核，綠點(diǎn)：齒狀核，黃點(diǎn)：下橄欖核；②～⑥：?jiǎn)蝹?cè)HOD 患者于2015年3月因“左側(cè)橋腦出血”入院治療，2015年11月出現(xiàn)行走時(shí)向右傾斜再次入我院，行頭顱MRI檢查示：左側(cè)延髓下橄欖核區(qū)局限性腫脹，T2WI：高信號(hào)（箭頭示）；T1WI：等信號(hào)；Flair、DWI、ADC：稍高信號(hào)；⑦～⑨：雙側(cè)HOD 患者于2017年1月因“中腦出血”入院治療，2017年10月出現(xiàn)頭部陣攣再次入我院，行頭顱MRI檢查示：T2WI：雙側(cè)下橄欖核區(qū)局限性腫脹伴高信號(hào)（箭頭示），增強(qiáng)未見(jiàn)異常

HOD臨床癥狀的出現(xiàn)是由于下橄欖核的傳入信號(hào)受損，即下橄欖核神經(jīng)元失抑制造成的[4]。下橄欖核與紅核、齒狀核構(gòu)成一三角環(huán)路，為控制精細(xì)運(yùn)動(dòng)反射弧的一部分[2]。齒狀核經(jīng)小腦上腳在中腦有纖維交叉于中央被蓋與對(duì)側(cè)紅核相聯(lián)系，紅核發(fā)出神經(jīng)纖維經(jīng)由中央被蓋束下行與同側(cè)下橄欖核相連，而下橄欖核神經(jīng)纖維出主核后跨過(guò)中線至對(duì)側(cè)小腦下腳并投射到小腦半球皮質(zhì)，再到齒狀核[11]（見(jiàn)圖1-①）。但是，并非此三角上各部位病變均可引起 HOD，當(dāng)病變累及小腦、齒狀核-紅核束及紅核、中央被蓋束（下橄欖核傳入的神經(jīng)通路）時(shí)，可繼發(fā) HOD，目前尚無(wú)延髓及小腦下腳 (下橄欖核傳出神經(jīng)通路)受損導(dǎo)致 HOD的報(bào)告。這也證明HOD是由于延髓下橄欖核失去上游神經(jīng)元經(jīng)突觸傳入的神經(jīng)沖動(dòng)所致的神經(jīng)元變性[2]。5例患者小腦梗死、小腦出血引起對(duì)側(cè)HOD各1例，橋腦出血引起同側(cè)HOD1例。中腦出血引起雙側(cè)HOD1例，考慮為出血量大累及雙側(cè)紅核有關(guān)。左側(cè)橋腦梗死引起雙側(cè)HOD1例，該患者做SWI成像提示：右側(cè)橋腦存在隱匿性血管畸形伴含鐵血黃素沉積，考慮雙側(cè)HOD與此相關(guān)。5例患者原發(fā)腦血管病均為累及下橄欖核傳入的神經(jīng)通路，從而引起下橄欖核改變。

MRI檢查對(duì)HOD的診斷具有特異性，可分為3個(gè)時(shí)期:單純高信號(hào)，伴有肥大的高信號(hào)，肥大消退的持續(xù)高信號(hào)。具體表現(xiàn)為延髓腹外側(cè)單側(cè)或雙側(cè)下橄欖核 T2WI高或稍高信號(hào)，T1WI等或稍低信號(hào)，F(xiàn)LAIR、DWI及 ADC呈等或稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描無(wú)異常。除T2WI始終為高信號(hào)外，其余核磁項(xiàng)均有多種信號(hào)改變。下橄欖核肥大具體表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、外凸型增大[12]。這與病變發(fā)生的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。關(guān)于 HOD的時(shí)間演變，GOYAL等[13]行 Meta分析發(fā)現(xiàn):在頭顱核磁T2WI上可見(jiàn)到下橄欖核高信號(hào)改變最早于發(fā)病后 1個(gè)月，下橄欖核于4～6個(gè)月后發(fā)生肥大，而當(dāng)發(fā)病時(shí)間超過(guò)3～4年，下橄欖核 T2WI仍呈高信號(hào)，但體積縮小。下橄欖核的高信號(hào)最長(zhǎng)可持續(xù)到病變后13年[14]。本研究5例患者分別于1個(gè)月、2個(gè)月、8個(gè)月出現(xiàn)新的臨床表現(xiàn)，后就診于我院完善頭顱核磁檢查。其中5例患者的頭顱核磁T2WI表現(xiàn)符合GOYAL等的描述，僅1例患者于8個(gè)月后復(fù)查頭顱核磁時(shí)僅見(jiàn)下橄欖核高信號(hào)改變，無(wú)肥大表現(xiàn)。李素英等[15]報(bào)告的12例患者中有2例于原發(fā)病后8～12個(gè)月出現(xiàn)下橄欖核信號(hào)和體積改變。有學(xué)者將磁共振擴(kuò)散張量成像和擴(kuò)散張量纖維束成像技術(shù)應(yīng)用于HOD的診斷，通過(guò)腦白質(zhì)纖維束三維重建并分析其結(jié)構(gòu)、密度和完整性，可形象的展現(xiàn)齒狀核-紅核-下橄欖核環(huán)路的變化，在一定程度上優(yōu)于常規(guī)核磁[16]。

HOD尚無(wú)理想治療方法。HOD的治療可試用卡馬西平、氯硝西泮、地西泮、左旋多巴、苯海索等緩解 HOD的臨床癥狀[10，17]。本組患者中試用硫必利1例有效。HOD的預(yù)后報(bào)告不多,有人認(rèn)為3-4年后部分患者癥狀可逐步緩解[17]。

病變位于小腦或腦干，一段時(shí)間后出現(xiàn)SPT、肢體震顫、共濟(jì)失調(diào)等癥狀，頭部 MRI示下橄欖核區(qū)孤立、局限的T2WI高信號(hào)，伴或不伴有下橄欖核體積增大，則高度支持 HOD診斷。臨床工作中應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。