張國龍 胡新宇 孔祥泉

脊柱軟組織傷病是飛行人員的常見病、多發(fā)病。尤其是擔負戰(zhàn)備及駕駛高性能戰(zhàn)斗機的飛行人員，長期處于單一作業(yè)姿勢，駕駛艙內(nèi)空間相對狹小、高載荷及高載荷變值率、精力高度集中等因素極易造成脊柱積累性損傷。既往我們對空軍飛行人員軟組織外科疾病進行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：空軍飛行人員軟組織外科疾病總患病率高達34.9%，其中脊柱軟組織傷病占總患病率的67%[1]。近年來，一項針對療養(yǎng)飛行人員體檢新檢出病癥分析顯示：頸腰椎系統(tǒng)疾病所占構(gòu)成比始終居第2位，并有逐年上升的趨勢，成為飛行人員停飛的主要病種[2]。如何保持飛行人員旺盛的戰(zhàn)斗力和勝任特殊作戰(zhàn)的體能、智能、心理及環(huán)境適應(yīng)能力，提高該病種的治愈率，降低發(fā)病率，探索出一套行之有效的針對飛行人員脊柱軟組織傷病的防治方法十分重要，也成為當前軍事醫(yī)學(xué)和訓(xùn)練醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個重要課題。我們結(jié)合飛行人員的工作環(huán)境和任務(wù)特點，應(yīng)用四維療法對飛行人員脊柱軟組織傷病做了一些探索性研究，構(gòu)建了以四維療法為核心的新型保障模式，實施了具有可復(fù)制性、推廣性，集預(yù)防、治療、康復(fù)于一體的三級防治方法，使該病在飛行人員中得到有效防控，提升了航空兵部隊的戰(zhàn)斗力。

軟組織傷病由于患者的年齡、性別、文化程度、體質(zhì)、職業(yè)以及心理等個體差異較大，加之損傷程度、病因、病程的不同，同一種疾病對同一種療法的反應(yīng)也不盡相同；同一療法同樣強度的治療手段，患者的療效也不相同；因此，必須因人而異，因病而施，制定最佳的個性化治療方案。為此，筆者在學(xué)習名老中醫(yī)骨傷學(xué)術(shù)思想及手法治療經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床實踐，于2009年創(chuàng)立了脊柱定位調(diào)適平衡法，并在此基礎(chǔ)上又創(chuàng)立了軟組織傷病的四維療法，即采用手法、針法(結(jié)構(gòu)針刺/針刀/銀質(zhì)針)、藥物對軟組織傷病進行立體治療的同時，給予身心調(diào)理(心理疏導(dǎo)、健康教育及功能鍛煉等)的一種系統(tǒng)療法，簡稱四維療法?！笆址?、針法、藥法、理法”四個治療維度各自辨證并有其適應(yīng)證，有機結(jié)合，協(xié)同增效。治療原則：筋骨并重、中西結(jié)合、辨證施治、整體調(diào)理。

我們將脊柱軟組織傷病的病理變化分為椎管內(nèi)、椎管外以及椎管內(nèi)外混合性軟組織損害三部分；在解剖上分為骨關(guān)節(jié)和軟組織兩部分。在治療上遵循筋骨并重、中西結(jié)合、辨證施治、整體調(diào)理的原則。手法在軟組織傷病的診治中至關(guān)重要，同時也是針法、藥物等治療的基礎(chǔ)。四維療法治療脊柱軟組織傷病筆者主要采用：脊柱定位調(diào)適平衡法；結(jié)構(gòu)針刺/針刀；骶管注射；身心調(diào)理法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2014年10月，我中心診治的120例飛行人員脊柱軟組織傷病患者，平均年齡(33±3.26)歲，其中頸椎病患者20例，腰椎間盤突出癥患者32例，脊柱小關(guān)節(jié)紊亂癥患者68例。

1.2 診斷標準 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]納入病例。

1.3 治療方法 患者入院后根據(jù)癥狀、體征結(jié)合影像學(xué)檢查確診，并對其進行視覺模擬評分量表(VAS)分值評估，制定個性化治療方案。

1.3.1 脊柱定位調(diào)適平衡法[4]患者取坐位或臥位，外平衡手法即軟組織松解手法：于患椎上下及棘旁兩側(cè)肌肉起止點、壓痛點等軟組織損害部位，行點壓、揉按等手法3～5 min，緩解局部軟組織的痙攣狀態(tài)；內(nèi)平衡手法即關(guān)節(jié)調(diào)整手法：通過牽引、旋轉(zhuǎn)等復(fù)合手法對治療部位的運動節(jié)段空間序列進行適宜性調(diào)整，解除脊柱關(guān)節(jié)的運動受限；于牽引下施術(shù)，并對患處精確定位；整體平衡手法即對相鄰、相關(guān)組織的整體性調(diào)理，包括對治療部位行鎮(zhèn)定、分筋、理筋等輕巧手法以及對相鄰或遠隔部位代償節(jié)段的調(diào)整，3次/周。

1.3.2 結(jié)構(gòu)針刺或針刀 主要用于椎管外軟組織損害為主者，結(jié)構(gòu)針刺1次/2 d，針刀1次/周。

1.3.3 骶管注射 主要用于椎管內(nèi)軟組織損害為主者，藥物組成：2%利多卡因5 mL＋地塞米松10 mg＋質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的氯化鈉注射液加至20 mL；1次/周。急性期全身炎性癥狀重者給予靜滴消炎、脫水藥物，或者視情給予口服、外用藥物等。

1.3.4 身心調(diào)理法(心理疏導(dǎo)、健康教育和功能鍛煉等) 貫穿于治療的始終，教育患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，改變不良習慣，消除有害因素刺激；功能鍛煉應(yīng)循序漸進，持之以恒。基層單位及療養(yǎng)院還可根據(jù)不同情況選擇1～2項理療項目作為輔助治療；如TDP，低、中頻或超短波治療儀。

1.3.5 構(gòu)建并應(yīng)用以四維療法為核心的三級防治體系 ①一級防治體系：場站衛(wèi)生隊及航醫(yī)組成。將軟組織傷病的防治工作納入基本防治工作體系。具體職能任務(wù)是：參與軟組織傷病流行病學(xué)調(diào)查研究，掌握發(fā)病規(guī)律、特點及患病率；應(yīng)用四維療法[5]針對病因進行早期防治，包括手法松解、針灸、外貼膏藥、理療、脊柱保健操等，定期進行軟組織傷病防治知識的宣教，提高飛行員的“四早”(早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療)認識與觀念；建立飛行員軟組織傷病健康檔案，在飛行人員療養(yǎng)時，由航醫(yī)向療養(yǎng)院提供專科健康資料；與療養(yǎng)院建立協(xié)同防治和幫帶關(guān)系。②二級防治體系：療養(yǎng)院和基層部隊衛(wèi)生辦和航醫(yī)組成。構(gòu)成?？菩韵鄬^強的預(yù)防、治療、保健一體化的二級防治機構(gòu)。主要職能任務(wù)是完成療養(yǎng)飛行人員所在部隊軟組織傷病流行病學(xué)調(diào)查和初步研究工作，對來院療養(yǎng)飛行人員進行軟組織傷病防治知識講座，充分發(fā)揮療養(yǎng)院專科性相對較強和療養(yǎng)因子的優(yōu)勢，應(yīng)用四維療法對患有軟組織傷病的飛行人員進行治療，使之盡快恢復(fù)健康水平，對需要進一步?？浦委煹娘w行人員轉(zhuǎn)入全軍軟組織傷病康復(fù)中心治療。③三級防治體系：全軍軟組織傷病康復(fù)中心和基地或戰(zhàn)區(qū)衛(wèi)生處組成，構(gòu)成預(yù)防保健、治療、指導(dǎo)、保障為一體的三級防治機構(gòu)。主要職能任務(wù)是：領(lǐng)導(dǎo)防治體系全面開展防治工作；根據(jù)職業(yè)特點與軟組織傷病發(fā)病原因，以及現(xiàn)有裝備對健康的影響，有針對性地向有關(guān)部門提出改進裝備的意見和建議；做好一、二級體系的支撐和保障工作。定期舉辦專科培訓(xùn)班，為防治體系提供科學(xué)、系統(tǒng)、具體的防治方法和技術(shù)；負責安排基層部隊醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習、進修工作；對轉(zhuǎn)診的飛行人員盡快明確診斷，實施有效治療，避免因病導(dǎo)致停飛。

1.4 療效評定 采用VAS評定患者疼痛程度。臨床療效評定標準，治愈：癥狀消失，頸腰椎曲度恢復(fù)正常，恢復(fù)原工作；好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，頸腰椎活動功能改善；無變化：癥狀、體征無改變?？傆行剩?治愈＋好轉(zhuǎn))病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計算樣本所占百分比、分值平均數(shù)及標準差，兩項評分比較采用配對設(shè)計資料均數(shù)t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 120例患者治療前后VAS評分比較(表1)

表1 120例患者治療前后VAS評分比較(±s) 單位：分

表1 120例患者治療前后VAS評分比較(±s) 單位：分

注：治療2周患者VAS評分與治療前比較，經(jīng)t檢驗，t＝－2.398，P＝0.011＜0.05；治療后6個月患者VAS評分與治療前比較，經(jīng)t檢驗，t＝－2.416，P＝0.012＜0.05；治療后12個月患者VAS評分與治療前比較，經(jīng)t檢驗，t＝－2.539，P＝0.010＜0.05。

時間 VAS治療前 7.58±0.71治療2周 3.66±1.09治療后6個月 2.73±1.36治療后12個月 2.11±1.29

2.2 120例患者治療12個月后總有效率統(tǒng)計 治愈97例，好轉(zhuǎn)19例，無變化4例，治愈率80.83%，總有效率96.67%。

2.3 應(yīng)用以四維療法為核心的防治方法后發(fā)病率變化(表2)

表2 應(yīng)用以四維療法為核心的防治方法后發(fā)病率變化 單位：%

3 討論

飛行人員有其職業(yè)的特殊性，因此其疾病譜也具有一定特點，尤其駕駛高性能戰(zhàn)斗機飛行人員具有下列特點：①高載荷、高載荷值變換率，脊柱是受該因素影響的主要部位，而且頭盔加重了高載荷狀態(tài)下脊柱縱軸壓力。②座艙空間相對狹小，椎旁肌長期處于緊張狀態(tài)，座艙設(shè)計迫使飛行員采取前傾坐位加速椎間盤發(fā)生退變。③飛行過程中受振動、溫濕度等環(huán)境影響。④飛行時間增多導(dǎo)致的飛行累積效應(yīng)等[6]。⑤體能訓(xùn)練傷及日常生活意外傷等。近年來對飛行人員住院疾病譜和停飛疾病譜的分析顯示，脊柱軟組織傷病所致的頸腰痛患病率遠高于其他疾病[7]。

我中心通過防治實踐證明：應(yīng)用四維療法對飛行人員進行防治脊柱軟組織傷病效果顯著，結(jié)果顯示：治療2周、6個月后、12個月后患者VAS疼痛積分分布較治療前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且治療后12個月疼痛評分優(yōu)于治療2周、6個月后。治療后12個月總有效率96.67%，遠期療效顯著。實施以四維療法為核心的防治方法后，飛行人員脊柱軟組織傷病發(fā)病率逐年遞減，均與實施前差異有統(tǒng)計學(xué)意義。四維療法中每一維度的治療既有其獨特的基本作用，又有相互間的協(xié)同促進作用。臨床觀察證實：脊柱定位調(diào)適平衡法既有糾正椎體位移，擴大椎管容積，改變突出椎間盤與神經(jīng)根的位置關(guān)系作用，又有松解椎管內(nèi)外軟組織消除無菌性炎癥恢復(fù)脊柱平衡的作用；尤其對于發(fā)病率較高的脊柱小關(guān)節(jié)紊亂癥，該手法穩(wěn)、準、巧，立竿見影，能有效控制疾病的進一步發(fā)展，避免因脊柱小關(guān)節(jié)長期失紊導(dǎo)致頸椎病、腰椎間盤突出癥的發(fā)生，大大降低了發(fā)病率。結(jié)構(gòu)針法、針刀等在松解椎管外軟組織消除其無菌性炎癥的同時也調(diào)整了脊柱生物力學(xué)平衡，促進了病理性移位的矯正；骶管注射在消除椎管內(nèi)無菌性炎癥的同時又阻斷了疼痛的惡性循環(huán)，上述均有利于脊柱定位調(diào)適平衡法的實施。有研究表明[8-9]：飛行員長期處于身心高壓狀態(tài)下，其思維和行為等精神活動異常，其發(fā)病后均有考慮是否停飛等較多的心理問題，故較常人心理健康方面對疾病的治療和愈后的影響更大。我中心在治療全程高度重視患者的心理疏導(dǎo)、健康教育及功能鍛煉，通過行為干預(yù)、消除有害因素刺激。建立正確的呼吸模式、動作模式，逐漸增強核心肌力量和脊柱關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)運動功能。這些方法對增強患者的依從性、建立良好的醫(yī)患關(guān)系、特別是鞏固遠期療效尤為重要[10]。

目前治療軟組織傷病方法很多，但缺乏針對性強、系統(tǒng)有效的科學(xué)治療方法，以四維療法為核心的三級防治體系的建立，使90%以上的脊柱軟組織傷病得到治愈和有效防控。具體實施中依據(jù)病因、機種、環(huán)境等個體差異，因人而異，因病而施，制定適合飛行人員的防治措施。航醫(yī)加強對飛行人員的健康教育，糾正其不良姿勢和習慣，戒煙酒等，平時有計劃進行脊柱保健操、游泳、呼吸訓(xùn)練等科目，正確佩戴頭盔和正確運用抗荷載動作，以增強核心肌力和脊柱平衡協(xié)調(diào)功能；選擇適合自己的臥具等等。在飛行訓(xùn)練后積極進行理療、手法等治療以消除疲勞。定期檢查飛行人員脊柱情況，發(fā)現(xiàn)問題及時治療。由于三級防治任務(wù)目標一致、組織結(jié)構(gòu)合理、各級職責清晰、職能分工具體、功能互補明確，因此，在實施防治工作中，每一級都能各司其職、各負其責、溝通情況、反饋信息，不斷協(xié)調(diào)、改進、完善防治工作。這種模式不但合理配置、充分利用了部隊衛(wèi)生資源并實現(xiàn)了使用效益最大化，也確定了各級固定的業(yè)務(wù)技術(shù)幫帶關(guān)系，使基層部隊衛(wèi)勤分隊的保障能力和?？苽》乐文芰Φ玫搅擞行岣摺０l(fā)病率的降低充分證明該方法科學(xué)、實用性強、可操作性好，符合我軍衛(wèi)生防病工作的指導(dǎo)思想和技術(shù)標準，對提高飛行人員戰(zhàn)斗力發(fā)揮了重要作用，也為基層部隊專科疾病防治工作提供了新方法、新技術(shù)、新路徑。