羅文文

痙攣型腦癱是發(fā)病率最高的小兒腦性癱瘓類(lèi)型，多與圍生期前后1個(gè)月內(nèi)各種原因?qū)е碌姆沁M(jìn)行性腦損傷或本身發(fā)育缺陷有關(guān)。目前臨床治療痙攣型腦癱常以康復(fù)治療為主而藥物治療為輔，康復(fù)治療則包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練療法、物理刺激療法等方式，其中Bobath運(yùn)動(dòng)療法自20世紀(jì)中葉提出以來(lái)受到國(guó)際康復(fù)領(lǐng)域的高度重視[1]，經(jīng)過(guò)不斷改良可借助抑制、促通等手技令腦癱患兒獲得正常的運(yùn)動(dòng)感知以糾正其姿勢(shì)，但單一運(yùn)動(dòng)之下對(duì)其臨床癥狀改善效果仍有一定限制[2]。功能性水療則是以水位媒介對(duì)個(gè)體肢體運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)回路進(jìn)行反復(fù)刺激，已證實(shí)對(duì)自閉癥患兒治療效果良好[3]。對(duì)此，本研究旨在探討功能性水療應(yīng)用于痙攣型腦癱患兒的臨床效果，取得成果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2017年6月于我院兒童康復(fù)科接受治療的86例痙攣型腦癱患兒為受試對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組各43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合痙攣型腦癱相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4]。②月齡為6～36個(gè)月者。③家長(zhǎng)知曉研究?jī)?nèi)容并同意協(xié)助參與配合患兒康復(fù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重先天性疾病者。②合并有高熱、癲癇或活動(dòng)性感染者。③診斷出由腦腫瘤、腦炎或遺傳代謝性疾病引起痙攣型腦癱者。④確診為肌力低下型、共濟(jì)失調(diào)型、混合型腦癱或暫時(shí)性運(yùn)動(dòng)遲緩者。⑤治療過(guò)程中改變康復(fù)方案或退出研究者。其中觀察組男23例，女20例；月齡為10～36個(gè)月，平均(22.4±8.7)個(gè)月；四肢癱18例，雙癱15例，偏癱10例；早產(chǎn)兒12例，新生兒窒息16例。對(duì)照組男24例，女19例；月齡為12～36個(gè)月，平均(22.9±8.5)個(gè)月；四肢癱19例，雙癱15例，偏癱9例；早產(chǎn)兒13例，新生兒窒息16例。兩組患兒一般臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患兒均采用常規(guī)Bobath運(yùn)動(dòng)療法，主要通過(guò)選擇其身體上控制運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵點(diǎn)，針對(duì)痙攣部位施加反射抑制，令其在不引起痙攣的前提下逐漸開(kāi)始主動(dòng)的小規(guī)模關(guān)節(jié)活動(dòng)，并予以促通手法協(xié)助其建立各體位下身體平衡狀態(tài)，強(qiáng)化對(duì)不良姿勢(shì)的糾正，約60 min/次，1次/d。觀察組患兒則在其基礎(chǔ)上采取功能性水療，具體方法如下。①適應(yīng)性訓(xùn)練：治療前引導(dǎo)患兒進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)10 min，隨后令其在不同水位下玩水逐步適應(yīng)水環(huán)境。②心肺調(diào)節(jié)訓(xùn)練：將患兒胸腹部從淺入深置入水中，以水壓誘導(dǎo)其強(qiáng)化代償性自主呼吸。③肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：令患兒固定坐姿，借助可浮于水上的輔助器具，實(shí)施肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及二者聯(lián)合的上肢運(yùn)動(dòng)，隨后可于水中平臺(tái)上進(jìn)行爬行、跪行等訓(xùn)練，平衡性欠佳患兒充分訓(xùn)練水中站姿后，醫(yī)師從不同方向向其推水強(qiáng)化平衡能力，平衡性良好患兒可嘗試站立于水上平衡氣墊，并通過(guò)協(xié)調(diào)足踝部肌肉控制自身重心以移動(dòng)氣墊；治療過(guò)程中需注意患兒水中活動(dòng)安全與保暖，約60 min/次，5次/周。上述療法均持續(xù)治療3個(gè)月后觀察療效。

1.2.2 指標(biāo)檢測(cè)方法 于治療前及治療3個(gè)月后，分別令患兒肘關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)處于最大等長(zhǎng)收縮狀態(tài)(MIVC)，采用MA-300-16型表面肌電儀分別測(cè)試肱二頭肌與腓腸肌[肌電積分值(iEMG)、中值頻率(MF)、拮抗肌協(xié)同收縮率(CR)]，左右側(cè)計(jì)算平均值后納入統(tǒng)計(jì)。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 分別采用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(GMFM)[5]、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(FMFM)[6]評(píng)估患兒運(yùn)動(dòng)功能，前者從臥位與翻身、坐位、爬與跪、站立位、行走與跑跳共88項(xiàng)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，而后者則通過(guò)對(duì)視覺(jué)追蹤、上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)、抓握、操作、手眼協(xié)調(diào)共61項(xiàng)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，二者總分分別為264分與183分，均轉(zhuǎn)化為百分制后納入統(tǒng)計(jì)，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較治療前及治療3個(gè)月后，兩組患兒肱二頭肌與腓腸肌表面肌電參數(shù)(iEMG、MF、CR)、運(yùn)動(dòng)功能(GMFM、FMFM)變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后肱二頭肌表面肌電參數(shù)比較 治療3個(gè)月后，兩組患兒iEMG肱二頭肌、MF肱二頭肌水平均較治療前有顯著提升，且觀察組明顯高于同期對(duì)照組 (P均＜0.05)；兩組患兒CR肱二頭肌水平均較治療前有顯著下降，且觀察組明顯低于同期對(duì)照組(P均＜0.05，表1)。

表1 兩組患兒治療前后肱二頭肌表面肌電參數(shù)比較(±s)

表1 兩組患兒治療前后肱二頭肌表面肌電參數(shù)比較(±s)

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

iEMG肱二頭肌/(mV·s) MF肱二頭肌/Hz CR肱二頭肌/%治療前 治療3個(gè)月后 治療前 治療3個(gè)月后 治療前 治療3個(gè)月后觀察組 43 14.7±6.0 23.3±8.2* 88.5±5.4 101.2±8.7* 20.9±7.3 14.8±4.1*對(duì)照組 43 15.2±6.1 19.5±7.4* 87.9±5.6 94.8±8.1* 21.3±7.4 17.5±5.3*t值 0.383 2.256 0.506 3.531 0.252 2.642 P值 0.703 0.027 0.614 0.001 0.801 0.011組別 例數(shù)

2.2 兩組患兒治療前后腓腸肌表面肌電參數(shù)比較 治療3個(gè)月后，兩組患兒iEMG腓腸肌、MF腓腸肌水平均較治療前有顯著提升，且觀察組明顯高于同期對(duì)照組(P均＜0.05)；兩組患兒CR腓腸肌水平均較治療前有顯著下降，且觀察組明顯低于同期對(duì)照組(P均＜0.05，表2)。

表2 兩組患兒治療前后腓腸肌表面肌電參數(shù)比較(±s)

表2 兩組患兒治療前后腓腸肌表面肌電參數(shù)比較(±s)

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) iEMG腓腸肌/(mV·s) MF腓腸肌/Hz CR腓腸肌/%治療前 治療3個(gè)月后 治療前 治療3個(gè)月后 治療前 治療3個(gè)月后觀察組 43 25.5±9.6 36.9±13.4* 92.7±6.5 103.0±7.9* 38.2±11.6 21.0±5.3*對(duì)照組 43 26.2±9.8 30.7±10.5* 93.4±7.1 96.8±7.0* 36.3±11.8 25.5±7.1*t值 0.335 2.388 0.477 3.852 0.753 3.331 P值 0.739 0.019 0.635 0.000 0.454 0.001

2.3 兩組患兒治療前后運(yùn)動(dòng)功能比較 治療3個(gè)月后，兩組患兒GMFM、FMFM評(píng)分均較治療前有顯著提升，且觀察組明顯高于同期對(duì)照組(P均＜0.05，表3)。

表3 兩組患兒治療前后運(yùn)動(dòng)功能比較(±s) 單位：分

表3 兩組患兒治療前后運(yùn)動(dòng)功能比較(±s) 單位：分

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

FMFM治療前 治療3個(gè)月后 治療前 治療3個(gè)月后觀察組 43 26.3±5.7 47.2±11.4* 13.5±3.7 30.6±6.2*對(duì)照組 43 26.9±5.5 39.5±12.7* 13.1±3.8 26.8±7.0*t值 0.497 2.959 0.495 2.665 P值 0.621 0.004 0.622 0.009組別 例數(shù) GMFM

3 討論

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，早產(chǎn)或低體質(zhì)量的高危圍生兒存活率日益升高，小兒腦癱患病率亦隨之增長(zhǎng)[7]。痙攣型腦癱患兒多表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常、姿勢(shì)反射障礙、感覺(jué)系統(tǒng)失調(diào)等癥狀，對(duì)其往后學(xué)習(xí)生活造成極大負(fù)面影響，亦為家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。因此，盡早采取有效的康復(fù)治療措施尤為重要。

痙攣型腦癱患兒機(jī)體控制障礙受損機(jī)制尚不明確，但多認(rèn)為與神經(jīng)、營(yíng)養(yǎng)、生物力學(xué)、內(nèi)分泌等關(guān)系均有密切聯(lián)系。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，Bobath運(yùn)動(dòng)療法遵循運(yùn)動(dòng)控制思想，將運(yùn)動(dòng)所聯(lián)系的感覺(jué)、認(rèn)知、力學(xué)等因素均歸納到體系中[8]，借助于神經(jīng)可塑性理論，通過(guò)增強(qiáng)突觸傳遞信號(hào)頻率，提升中樞神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)水平與突觸鏈運(yùn)作功能，以維護(hù)腦癱患兒正常運(yùn)動(dòng)發(fā)育及生活自理能力。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒經(jīng)過(guò)治療運(yùn)動(dòng)功能均有明顯提升，且觀察組提升幅度較大，這表明功能性水療聯(lián)合Bobath運(yùn)動(dòng)療法可從不同角度刺激患兒中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)重建，可一定程度改善其肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以緩解痙攣對(duì)其粗大、精細(xì)運(yùn)動(dòng)的影響。有關(guān)學(xué)者指出，Bobath康復(fù)方案結(jié)合神經(jīng)節(jié)苷脂或中醫(yī)按摩、針灸等療法對(duì)腦癱患兒治療效果明顯優(yōu)于單一應(yīng)用[9]，但由于患兒年齡較小而認(rèn)知不足，宜采用趣味性更強(qiáng)的治療方法。

既往水療常借以水的浮力、靜壓力、阻力及熱能傳遞等性質(zhì)，從多個(gè)角度對(duì)腦癱患兒神經(jīng)造成良性刺激。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒生來(lái)有與水親近的性格特質(zhì)，加之水療中涉及的氣泡、渦流、沖浪等機(jī)械運(yùn)動(dòng)不僅可激發(fā)其參與治療的情緒，還能結(jié)合以恒溫水促進(jìn)周身血液循環(huán)，并促進(jìn)皮膚彈力纖維與立毛肌運(yùn)行正常[10]。本研究中，兩組患兒治療后肱二頭肌與腓腸肌肌力與其拮抗肌肉協(xié)調(diào)性得到明顯改善，且觀察組改善效果更佳，提示功能性水療能有效增強(qiáng)痙攣型腦癱患兒中樞神經(jīng)對(duì)肢體的控制能力，以達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)。功能性水療則是建立在常規(guī)水療基礎(chǔ)之上的康復(fù)療法，因而更具針對(duì)性，尤其令腦癱患兒充分調(diào)動(dòng)肢體肌肉，協(xié)同關(guān)節(jié)活動(dòng)形成神經(jīng)信息反饋機(jī)制，以增強(qiáng)其身體穩(wěn)定與協(xié)調(diào)能力，并提升專(zhuān)注度與辨識(shí)度，有利于預(yù)后身心健康發(fā)展。

綜上所述，功能性水療聯(lián)合Bobath運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可有效改善痙攣型腦癱患兒各肌群肌力與協(xié)調(diào)性，并明顯提升粗大運(yùn)動(dòng)與精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)其預(yù)后生長(zhǎng)發(fā)育有利。