李倩倩 馬彩云

病毒性腦炎是因病毒感染所致彌漫性軟腦膜嚴重綜合征，臨床上有頭痛、發(fā)熱、行為改變等癥狀，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較大，該病重癥病死率高，存活者易留下神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[1-2]。全球有超過100種的病毒可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，通常血腦屏障可阻止外源性入侵，但因其內(nèi)部無淋巴組織等免疫器官所以發(fā)生抗原入侵時免疫應答能力很低，雖然目前對于病毒性腦炎患兒治療方面取得了不少成就，但仍有較多并發(fā)癥的發(fā)生[3]。腦電生理改變及吞咽困難是重癥病毒性腦炎患兒最常見的并發(fā)癥，研究顯示重癥病毒性腦炎患兒腦電圖異常率高達100%，重度腦電圖異常的患兒預后均較差，后遺癥發(fā)生率高[4]。吞咽困難同為常見的重度病毒性腦炎并發(fā)癥，可引起肺炎、營養(yǎng)不良及脫水，若長期進行鼻飼容易造成電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良。對于重癥病毒性腦炎患兒康復訓練方面研究已有報道，但針對腦電生理及吞咽困難方面的研究較少，因此本文開展相關研究旨在為重癥病毒性腦炎患兒康復介入時機提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年10月至2017年9月接診的重癥病毒性腦炎患兒98例進行研究。納入標準：符合人民衛(wèi)生出版社第8版《內(nèi)科學》中重癥病毒性腦炎的相關診斷[5]；經(jīng)洼田飲水測試[6]患兒吞咽障礙在Ⅲ級以上；經(jīng)常規(guī)治療后病情基本得到控制、生命體征穩(wěn)定、神智清醒可與醫(yī)護人員進行正常交流；患兒家屬已獲知情同意。排除標準：腦性癱瘓、重癥肌無力、口腔或咽喉畸形的患兒；合并心、肝、腎等重要臟器嚴重疾病的患兒；惡性腫瘤的患兒。采用隨機數(shù)表法將患兒分為兩組，每組各49例。其中對照組男26例，女23例；年齡5～12歲，平均(8.32±3.18)歲；吞咽障礙Ⅲ級27例，Ⅳ級17例，Ⅴ級5例。觀察組男27例，女22例；年齡6～13歲，平均(8.77±4.02)歲；吞咽障礙Ⅲ級26例，Ⅳ級16例，Ⅴ級7例。兩組患兒性別、年齡、疾病程度差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患兒均給予常規(guī)小兒神經(jīng)內(nèi)科治療，為防止吸入性肺炎的發(fā)生同時滿足患兒營養(yǎng)需要均進行鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持，每4～6 h 1次，150～250 mL/次，每天為患兒進行2次口腔清潔。對照組同時給予溫水擦身、按摩等處理。觀察組患兒則在病情得到控制、生命體征穩(wěn)定后進行早期康復介入，主要包括以下內(nèi)容：①運動訓練及良肢位擺放。急性期采用自制足下垂板防止足下垂，并采用良肢位擺放，每2 h為患兒變換體位1次，待患兒清醒后參照Bobath法及上田法為患兒進行被動運動訓練，糾正其異常運動姿勢，1 h/d，分上下午2次完成。②作業(yè)療法。在進行良肢位擺放及被動運動患兒清醒后，通過讓患兒完成穿衣、刷牙、扣扣子、用筷、擺積木等日常生活、游戲訓練，以鍛煉患兒的手眼協(xié)調(diào)性與手部靈活性。③吞咽輔助肌群訓練。首先對摩舌肌、咀嚼肌、舌體、齒齦及舌骨下氣管周圍肌肉進行按摩，并按壓上唇使下唇上抬而使嘴唇閉合，拍打頰部及下顎以放松肌肉。然后讓患兒張口舌體進行主動前伸、收回及作上下左右運動，重復10～15次。再進行咽部內(nèi)收運動訓練：讓患兒主動進行鼓腮、吸吮、深呼吸各10次。以上訓練4次/d，在餐前進行。④吞咽功能專項訓練。待患兒吞咽功能改善后采用階梯推進式訓練對患兒吞咽功能進行康復，患兒軀干后傾頸部向前以便食物的移送及下咽，準備布丁、蛋羹、豆腐等可刺激觸覺及唾液分泌且易變形，容易下咽的糊狀食物。從1～2 mL開始緩慢喂食，注意觀察患兒唇色及面部表情，防止食物過多而引起誤吸，在訓練前準備好吸引器、氧氣等搶救物資，防止意外發(fā)生，喂食量過少則無法激發(fā)吞咽反射。隨患兒進食量的增加可拔出鼻胃管，增加食物種類及喂食量。⑤通過中、低頻脈沖電刺激進行理療，并給予注射用鼠神經(jīng)生長因子(商品名：恩經(jīng)復，由廈門北大之路生物工程有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字S20060052，規(guī)格18 μg/支)用2 mL注射用水溶解后肌肉注射，1次/d，連續(xù)4周。以上康復療程共1個月。

1.3 評價指標 對比兩組療效評價、腦電圖評分及洼田飲水測試結果。腦電圖評分：采用德國SIGMA公司生產(chǎn)的NEUROWERK型數(shù)字腦電圖儀進行測試，參照Young分級標準評分，Ⅰ級為5分，Ⅱ級4分，Ⅲ級3分，Ⅳ級2分，Ⅴ級及Ⅵ級1分。洼田飲水測試：為患兒提供20 mL溫開水喝下，根據(jù)飲水次數(shù)及嗆咳、停頓情況進行分級，Ⅰ級：1次咽下無停頓及嗆咳；Ⅱ級：分2次下咽，但無停頓及嗆咳；Ⅲ級：1次下咽但有嗆咳；Ⅳ級：2次或以上下咽且有停頓或嗆咳；Ⅴ級：多次嗆咳，難以喝完。療效評價，顯效：吞咽障礙及肢體障礙消失，飲水測試Ⅰ級或提高3級，腦電圖評分5分或提高3分；有效：吞咽障礙及肢體障礙明顯改善，飲水測試提高2～3級但未到Ⅰ級，腦電圖評分提高2～3分但未到5分；無效：吞咽障礙及肢體障礙無改善甚至加重，飲水測試Ⅲ級以上，腦電圖得分低于2分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料采用t檢驗，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒療效比較 觀察組總有效率95.92%明顯高于對照組的81.63%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表1)。

表1 兩組患兒療效比較[n(%)]

2.2 兩組患兒干預前后腦電圖評分比較 干預前兩組患兒腦電圖評分差異無統(tǒng)計學意義，干預后兩組患兒腦電圖評分均明顯升高(P＜0.05)，且干預后觀察組腦電圖評分明顯高于對照組(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患兒干預前后腦電圖評分比較(±s)單位：分

表2 兩組患兒干預前后腦電圖評分比較(±s)單位：分

組別 例數(shù) 干預前 干預后 t值 P值對照組 49 3.40±0.59 3.84±0.88 －2.915 0.010觀察組 49 3.42±0.63 4.29±0.97 －4.112 0.000 t值 1.207 2.713 P值 0.182 0.036

2.3 兩組患兒干預前后飲水測試結果比較 干預后兩組飲水測試等級均明顯提高(P＜0.05)，但與對照組相比觀察組提高幅度更大(P＜0.05，表3)。

表3 兩組患兒干預前后飲水測試結果比較(n)

3 討論

病毒性腦炎是因病毒直接侵犯腦實質(zhì)、腦膜而導致的炎癥反應，主要以彌漫性病變?yōu)橹?，部分為局限性病變，可導致腦實質(zhì)的病變。因腦實質(zhì)細胞受損導致神經(jīng)細胞的新陳代謝速度與強度均明顯下降而減慢神經(jīng)傳導速度出現(xiàn)腦電活動改變[7]。大量研究證實腦電圖改變與臨床癥狀和疾病嚴重程度呈一定相關性，患兒疾病越嚴重腦電圖異常率越高、異常程度也越明顯。有研究顯示病毒性腦炎患兒腦電圖異常率高達78.75%～100%，腦電圖好轉速度越快臨床痊愈的概率也越高，可用于病毒性腦炎的預后預測[8]。本研究結果顯示干預前兩組患兒腦電圖評分差異無統(tǒng)計學意義，干預后兩組患兒腦電圖評分均明顯升高(P＜0.05)，且干預后觀察組腦電圖評分明顯大于對照組(P＜0.05)。分析原因，經(jīng)過前期神經(jīng)內(nèi)科的治療患兒生命體征雖已穩(wěn)定，但腦電圖結果顯示仍處于異常狀態(tài)，提示患兒預后不佳。病毒侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)使病灶內(nèi)血管內(nèi)皮細胞變形及周圍組織壞死、神經(jīng)元壞死，最近經(jīng)fMRI及PET檢查發(fā)現(xiàn)，有半暗帶區(qū)細胞在損傷后數(shù)月內(nèi)仍存活，早期積極的康復介入可以提高腦血流量改善半暗帶地區(qū)，使軸突側支長芽、突觸更新、軸突上的離子通道改變等，從而改善患兒的腦電圖[9]。

吞咽障礙是人體無法將食物或水從口腔運送至胃，主要是因舌運動受阻、軟腭麻痹等引起，成年患者多見于腦卒中、顱腦創(chuàng)傷等疾病，兒童可見于病毒性腦炎、腦性癱瘓、重癥肌無力等。重癥病毒性腦炎患兒病毒可侵襲中樞神經(jīng)系統(tǒng)，累及大腦、腦干、小腦等，人體吞咽中樞位于腦干的延髓，腦干型重癥病毒性腦炎通常以吞咽困難和嗆咳為首發(fā)癥狀。本研究結果顯示干預后兩組飲水測試等級均明顯提高(P＜0.05)，但與對照組相比觀察組提高幅度更大(P＜0.05)。研究顯示[10]按摩、叩擊等可刺激低閾值A纖維，易化梭肌運動系統(tǒng)而改善運動應答，吞咽肌群運動可提高吞咽反射的靈敏性，防止肌肉萎縮而出現(xiàn)吞咽困難。雖然神經(jīng)損傷不可逆轉，但可通過輔助肌群訓練提高吞咽肌力量而改善吞咽功能，通過建立新的傳導通路而恢復吞咽功能。同時吞咽困難患兒康復需要家屬的配合與支持，給予患兒更多的關心與包容可以幫助減少其恐懼感及負面情緒，更愿意配合進行康復訓練，訓練效果自然更佳。

綜上所述，早期康復介入有助于改善患兒腦電生理、改善吞咽功能，可改善重癥病毒性腦炎合并吞咽困難患兒預后。