黎志洲 黎華清 王天榮 蔡慧 梁梅海

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見的腦血管疾病，主要發(fā)病群體是中老年人，致殘、致死率極高，具有發(fā)生突然、短時間迅速惡化、難以完全治愈的特點(diǎn)。高血壓腦出血可形成局部血腫，壓迫周圍腦組織，進(jìn)而引發(fā)腦疝。高血壓腦出血并發(fā)腦疝極易導(dǎo)致繼發(fā)性腦干損傷，且預(yù)后差，患者在短期內(nèi)癥狀會急劇惡化，如果得不到及時治療，將遭受巨大痛苦，甚至死亡[1]。數(shù)據(jù)資料顯示，我國每年腦卒中死亡患者人數(shù)超過120萬，新發(fā)腦卒中患者每年高達(dá)150萬，且近幾年因腦卒中殘疾的人數(shù)累計(jì)超過千萬，高血壓腦出血并發(fā)腦疝病例數(shù)呈逐年上升趨勢[2]。目前，開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓手術(shù)治療是高血壓腦出血并發(fā)腦疝患者治療的常用方案，但手術(shù)中存在顱內(nèi)壓升高、腦干損傷的風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)一步尋求輔助治療措施。本研究就高血壓腦出血并發(fā)腦疝患者的微創(chuàng)減壓治療效果展開研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取云浮市新興縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2012年7月至2017年7月收治的高血壓腦出血并發(fā)腦疝患者62例，男性35例，女性27例，年齡36～78歲，平均年齡（50.4±6.2）歲，入院診斷頭顱血腫量約（57.2±3.6） mL；患者發(fā)病突然，發(fā)病時間均為 4～6 h。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，由患者及家屬簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（31例）和實(shí)驗(yàn)組（31例），2組患者在性別、年齡、血腫量、美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（national-institute of health stroke scale，NIHSS）等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳細(xì)信息見表 1。

表1 2組患者一般資料比較（±s）

表1 2組患者一般資料比較（±s）

NIHSS：美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分

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二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT檢查確診患者為腦出血并發(fā)腦疝患者，有明確記錄和診斷的高血壓史；（2）患者意識模糊或處于嗜睡狀態(tài)，單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，接受光照刺激后反射遲鈍或無反射，持續(xù)時間＜30 min；（3）患者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重心臟、肺、肝等器官疾病或嚴(yán)重糖尿??；（2）患者清醒或深度昏迷、呼吸心跳停止，瞳孔散大且持續(xù)時間＞30 min。

三、治療方法

患者入院后緊急采取頭顱CT檢查，明確診斷，并根據(jù)病情給予降血壓、吸氧、止血等輔助治療，穩(wěn)定病情。

對照組行開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓手術(shù)。進(jìn)入手術(shù)室后快速完善術(shù)前準(zhǔn)備，患者剃頭，常規(guī)消毒，行全身麻醉。在患者發(fā)際線旁選定切口位置，切口長度約2.5 cm，從選定位置沿頭顱結(jié)構(gòu)至顳部，觀察并清楚患者血腫結(jié)構(gòu)。同時，在患者發(fā)際線正中選定切口位置，沿頭顱結(jié)構(gòu)至顴弓，切口長度約為4 cm，充分觀察患者的前顱、中顱凹底，清除血腫[3]。

實(shí)驗(yàn)組采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)操作后行開顱血腫清除及去骨瓣減壓手術(shù)。在CT室內(nèi)完成檢查并定位后行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)，采取吸氧等輔助治療，穩(wěn)定患者呼吸，靜脈推注呋塞米20 mg，快速靜脈滴注甘露醇125 mL。同時，患者剃頭，常規(guī)消毒，采用2%利多卡因5 mL行全身麻醉，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者4例采用依托咪酯12 mg/kg，對于淺昏迷患者2例采用選用羥丁酸鈉80～100 mg/kg緩慢靜注（10min后給予氯胺酮2mg/kg靜注或安定11～12 mg/kg靜注）。采用YL-Ⅰ型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針（山東正大公司）快速鉆入患者血腫腔，吸出部分血腫及腦脊液。穿刺完成后，再行頭顱CT檢查，送入手術(shù)室行開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓手術(shù)，根據(jù)微創(chuàng)術(shù)穿刺針清除的位置，選擇手術(shù)切口，清除殘余血腫。

四、觀察指標(biāo)

（1）瞳孔恢復(fù)時間：患者甘露醇滴注結(jié)束瞳孔開始散大至回復(fù)的時間；（2）手術(shù)操作時間：手術(shù)操作中完成微創(chuàng)穿刺術(shù)或甘露醇滴注結(jié)束的時間；（3）腦疝持續(xù)時間：以患者瞳孔散大恢復(fù)時間為結(jié)束；（4）預(yù)后評估：術(shù)后3個月實(shí)施隨訪，采用GOS量表評價(jià)患者預(yù)后情況[4]。Ⅴ級：可自主學(xué)習(xí)及工作；Ⅳ級：中度殘疾、生活大部分能夠自理；Ⅲ級：重度殘疾、需要他人照顧；Ⅱ級：植物生存、長期昏迷；Ⅰ級：死亡；（5）治療效果：無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)治愈：好轉(zhuǎn)：NIHSS評分下降10%～50%，生活基本可自理；顯效：NIHSS評分下降50%～90%，病殘程度Ⅰ～Ⅲ級；治愈：治療后患者的NIHSS評分下降≥90%，病殘程度 0 級[5]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS15.0軟件進(jìn)行分析，瞳孔恢復(fù)時間、腦疝持續(xù)時間、手術(shù)操作時間以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；有效率、預(yù)后情況以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組患者時間比較

對照組瞳孔恢復(fù)時間、腦疝持續(xù)時間和手術(shù)操作時間顯著長于實(shí)驗(yàn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)信息見表 2。

表 2 2 組患者時間比較（min，±s）

表 2 2 組患者時間比較（min，±s）

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二、2組患者預(yù)后情況比較

對照組GOS量表Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級的例數(shù)顯著多于實(shí)驗(yàn)組，Ⅳ級、Ⅴ級的例數(shù)顯著少于實(shí)驗(yàn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)信息見表3。

表3 2組患者預(yù)后情況比較[例（%）]

三、2組患者治療效果比較

對照組治療有效率（58.1%）低于實(shí)驗(yàn)組（83.9%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)信息見表4。

表4 2組患者治療效果比較

討 論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見的腦血管疾病，具有發(fā)病迅速、破壞力強(qiáng)的特點(diǎn)[6]。患者在高血壓腦出血并發(fā)腦疝的發(fā)病初期，顱內(nèi)出血量升高，形成大量血腫，血腫凝固堆積，會對腦內(nèi)組織產(chǎn)生壓迫，進(jìn)而破壞腦部結(jié)構(gòu)，甚至破壞神經(jīng)中樞結(jié)構(gòu)[7,8]。因此，高血壓腦出血并發(fā)腦疝患者在搶救期常出現(xiàn)瞳孔散大、昏迷等狀態(tài)，搶救成功后也呈嚴(yán)重殘疾或植物生存狀態(tài)[9,10]。近年來，國內(nèi)外治療高血壓腦出血合并腦疝的手術(shù)方法包括：骨瓣開顱血腫清除術(shù)、軟通道立體定向置管顱內(nèi)血腫吸引術(shù)、YL-Ⅰ型顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)、腦室引流術(shù)及神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)、小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)等[11,12]。在短時間內(nèi)清除患者顱內(nèi)血腫、緩解顱內(nèi)壓的增高是手術(shù)治療高血壓腦出血合并腦疝的關(guān)鍵[13,14]。但在臨床上，還存在術(shù)前準(zhǔn)備時間長、無法在黃金時期（30 min內(nèi)）完成等制約因素，限制手術(shù)的效果[15]。隨著微創(chuàng)減壓操作的引入，近年來高血壓腦出血合并腦疝手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)都集中在及時減輕患者顱內(nèi)壓力，為手術(shù)爭取時間。

本研究選取國內(nèi)治療高血壓腦出血并發(fā)腦疝患者為研究對象，比較實(shí)驗(yàn)組與對照組的瞳孔恢復(fù)時間、腦疝持續(xù)時間、手術(shù)操作時間以及預(yù)后情況。研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)減壓治療能夠有效縮短開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)患者的瞳孔恢復(fù)時間、腦疝持續(xù)時間和手術(shù)操作時間，從而降低患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)中采用微創(chuàng)減壓方式，操作簡單，能夠有效縮短手術(shù)的時間，且通過微創(chuàng)操作預(yù)先處理患者顱內(nèi)血腫，有效減少開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)對腦組織的損傷，為術(shù)中血腫位置的確定提供準(zhǔn)確依據(jù)，提高了手術(shù)的效率。

微創(chuàng)減壓治療能夠有效改善患者預(yù)后及臨床療效。在開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓手術(shù)前行微創(chuàng)穿刺操作，能夠快速、直接、有效地清除部分顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓力，從而緩解血腫對腦組織的壓迫，防止患者精神系統(tǒng)的惡性循環(huán)，為患者術(shù)后康復(fù)和神經(jīng)系統(tǒng)治療創(chuàng)造有利條件。

綜上所述，開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)前的微創(chuàng)穿刺引流操作能縮短患者瞳孔恢復(fù)時間、腦疝持續(xù)時間和手術(shù)操作時間，顯著改善患者預(yù)后和臨床治療效果，值得臨床推廣。但本研究沒有對治療高血壓腦出血并發(fā)腦疝常用的手術(shù)方法進(jìn)行逐一分析，且尚不清楚微創(chuàng)減壓縮短患者瞳孔恢復(fù)時間、改善患者預(yù)后的病理機(jī)制，今后仍需進(jìn)一步研究。