劉澤 馮昕 吳春發(fā) 黃忻濤 趙學明

作者單位：030001 太原，山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院1；030001太原，山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院神經(jīng)外科2

顱內(nèi)生殖細胞腫瘤（germ cell tumors,GCTs）是指原發(fā)于顱內(nèi)，有特殊病理性質(zhì)、臨床表現(xiàn)和治療方法的腫瘤，起源于胚生殖細胞，分為生殖細胞瘤和非生殖細胞瘤性的生殖細胞腫瘤（non-germinomatous germ cell tumors,NG-GCTs）[1]。 顱內(nèi)畸胎瘤是GCT的一種，屬于NG-GCTs。顱內(nèi)畸胎瘤較罕見，占顱內(nèi)腫瘤的0.5%左右，約占顱內(nèi)生殖細胞腫瘤的20%，多發(fā)生于兒童及青少年，男性多于女性，且多發(fā)生于顱內(nèi)中線結(jié)構(gòu)附近，最常發(fā)生于松果體區(qū)，其次是鞍區(qū)和其他部位，其中鞍區(qū)畸胎瘤發(fā)生率遠低于松果體區(qū)，但其多為惡性腫瘤[1]。顱內(nèi)畸胎瘤影像學表現(xiàn)復雜，容易誤診，手術(shù)切除后仍有可能復發(fā)，術(shù)后是否放化療存在爭議。山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院神經(jīng)外科于2016年10月27日收治1例鞍區(qū)成熟性畸胎瘤患者，并行“右翼點入路鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)”。本文通過探討鞍區(qū)畸胎瘤的臨床特點、影像學表現(xiàn)、診斷及治療，提高對顱內(nèi)畸胎瘤的認識水平?，F(xiàn)報道如下。

病例資料女性，62歲，主因“頭痛1年伴雙眼視力下降1月”于2016年10月就診于山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院神經(jīng)外科。入院查體：神志清楚，精神差，皮膚干燥，右眼視力0.6，左眼視力0.5，左眼視乳頭萎縮，無泌乳、無肢端肥大?；颊叽嬖谀虮腊Y狀?；灒盒约に厮降拖拢谞钕偌に厮降拖?，泌乳素升高（正常上限的2倍），生長激素正常，促腎上腺皮質(zhì)激素正常，皮質(zhì)醇正常，電解質(zhì)正常。CT顯示鞍上池區(qū)可見等低混雜密度結(jié)節(jié)影，鄰近鞍背骨質(zhì)吸收破壞。MRI顯示蝶鞍擴大，鞍內(nèi)及鞍上可見不規(guī)則囊形長T1混雜信號影（其內(nèi)可見片狀短T1信號）、長T2混雜信號影（其內(nèi)可見點片狀稍短T2信號），病灶邊界尚清，垂體受壓貼于鞍底，視交叉受壓上抬，病灶與右側(cè)頸內(nèi)動脈關(guān)系密切，向上向后生長，突入腳間池，腦橋及右側(cè)大腦腳受壓移位，增強后病灶囊壁明顯強化，其內(nèi)可見小類圓形結(jié)節(jié)強化影，病灶大小約2.5 cm×1.9 cm×3.8 cm，初步診斷為顱咽管瘤（圖1）。

完善術(shù)前準備后，于2016年11月19日為患者行“右翼點入路鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)”，術(shù)中見到鞍內(nèi)為實性腫物，內(nèi)有骨質(zhì)、脂肪、毛發(fā)及肉芽組織，囊壁部分與周圍正常組織粘連緊密，未能完全切除。鞍上區(qū)可見2個囊腫，囊壁完整。切開囊壁，分別見到黃色粘稠液體與清亮液體，因囊壁部分與周圍正常組織黏連緊密，未能完全切除。病理結(jié)果回報：鞍區(qū)成熟性囊性畸胎瘤，由代表三個胚層的成熟組織組成。術(shù)后患者甲狀腺功能及皮質(zhì)醇偏低，給予左甲狀腺素鈉片與潑尼松片對癥治療，術(shù)后患者頭痛及尿崩癥狀好轉(zhuǎn)，視物模糊癥狀有所緩解，并于術(shù)后20 d好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后患者未行放化療。1年后患者出現(xiàn)昏迷，復查發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)腫瘤復發(fā)，最終短期內(nèi)死亡。

討論鞍區(qū)畸胎瘤臨床癥狀與腫瘤的占位效應關(guān)系密切，腫瘤壓迫和浸潤垂體可出現(xiàn)垂體功能低下的癥狀，破壞垂體后葉引起尿崩癥，多數(shù)尿崩者伴有消瘦、皮膚干燥，報道稱尿崩癥為大部分鞍區(qū)生殖細胞腫瘤的首發(fā)癥狀，該患者有尿崩癥狀且皮膚干燥[1]。腫瘤浸潤和壓迫垂體前葉，可造成內(nèi)分泌功能減退，兒童表現(xiàn)為發(fā)育停滯，成人表現(xiàn)為性欲減退或女性閉經(jīng)，可伴有泌乳素增高，該患者出現(xiàn)甲狀腺激素及性激素水平降低，泌乳素增高。腫瘤壓迫視交叉或視神經(jīng)可出現(xiàn)視力視野的障礙，長期壓迫可致視神經(jīng)萎縮，該患者雙眼視力下降，視神經(jīng)萎縮可能與腫瘤壓迫有關(guān)。腫瘤生長較大時可以阻塞室間孔產(chǎn)生顱內(nèi)高壓癥狀，若腫瘤生長至海綿竇，還可出現(xiàn)相應的神經(jīng)癥狀。

顱內(nèi)畸胎瘤分為3個亞型：成熟性、未成熟性、畸胎瘤惡變。成熟畸胎瘤屬于良性，生殖細胞瘤和其他NG-GCTs屬于惡性。成熟性畸胎瘤邊界清楚，包膜完整，呈圓形、橢圓形或分葉狀，僅部分與腦組織黏連緊密，切面可有大小不等的囊腔，囊內(nèi)可有水樣黏液或脂樣物，典型的畸胎瘤是由骨骼、牙齒、脂肪、毛發(fā)、腺體、肌肉及神經(jīng)組織等多種成分組成的[2]。未成熟或惡性畸胎瘤，部分包膜不完整，預示著向周圍浸潤生長，不易識別出軟骨和骨?；チ鲞€可用腫瘤標志物的血清學和腦脊液檢查協(xié)助診斷，惡性畸胎瘤患者常出現(xiàn)血清和腦脊液的甲胎蛋白和人絨毛膜促性腺激素水平的升高。

顱內(nèi)畸胎瘤影像學表現(xiàn)也極為復雜，典型CT表現(xiàn)為中線結(jié)構(gòu)類圓形或分葉狀的囊實性混雜密度腫塊，可見脂肪密度與鈣化。惡性畸胎瘤囊變成分、鈣化、脂肪相對較少，實質(zhì)部分較多。注藥后腫瘤明顯強化，但密度極不均勻。此病例CT顯示為混雜密度結(jié)節(jié)影，與之符合。顱內(nèi)畸胎瘤MRI表現(xiàn)為多數(shù)邊界清楚，成熟性畸胎瘤邊界無水腫，T2相為高信號，如有周邊水腫，提示腫瘤為惡變成分或惡性畸胎瘤，平掃T1WI與T2WI均呈混雜信號，脂肪成分呈短Tl長T2信號，牙齒、骨骼、鈣化呈長T1短T2信號，增強掃描可見瘤壁和實質(zhì)部分明顯強化[3]。Liu等[4]認為成熟型畸胎瘤多表現(xiàn)為多房囊狀強化，即腫瘤實性部分或囊壁不均勻強化，囊腔無強化。此病例MRI為囊形長T1混雜信號、長T2混雜信號，病灶邊界尚清，增強后病灶囊壁明顯強化，呈多房囊狀強化，與上述相符合。

圖1 鞍區(qū)MRI平掃及增強掃描

由于神經(jīng)影像學的特異性不高，術(shù)前極易誤診，需要與各部位發(fā)生的腫瘤相鑒別，如垂體瘤、顱咽管瘤、膠質(zhì)瘤、皮樣囊腫、生殖細胞瘤等[5]。此病例術(shù)前診斷為顱咽管瘤，經(jīng)病理確診為囊性成熟畸胎瘤。脂肪密度是診斷的關(guān)鍵，若能在腫瘤內(nèi)見到骨骼、牙齒等具有特征性的組織，則更有助于診斷。鞍區(qū)生殖細胞腫瘤的確診困難重重，組織學診斷仍是金標準，部分患者依賴活體組織檢查或外科手術(shù)占位切除后的組織病理學得以診斷。傳統(tǒng)活檢方式常為開顱活體組織檢查，不慎重的手術(shù)活體組織檢查可以造成醫(yī)源性垂體功能低下和視力受損等嚴重并發(fā)癥。隨著立體定位及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前的手術(shù)方式已經(jīng)由傳統(tǒng)的開放手術(shù)逐漸向創(chuàng)傷更小的內(nèi)鏡活體組織檢查術(shù)發(fā)展，常用的手術(shù)入路包括內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路、眶上鎖孔入路，隨著手術(shù)方法的進步，很多患者得到了更準確的診斷[6]。

鞍區(qū)畸胎瘤多以手術(shù)治療為主，應盡可能做到全切。但鞍區(qū)腫塊常與周圍組織黏連，手術(shù)全切風險大，往往只能做到部分或大部分切除[7]。術(shù)后一般主張輔以放療，尤其是不成熟畸胎瘤和惡性畸胎瘤。放療的作用除了可以抑制腫瘤細胞的生長外，還可以消滅其他潛行入顱的原始生殖細胞，防止其他生殖細胞腫瘤形成，放療可顯著延長患者的生存期[8]。

目前對于成熟畸胎瘤是否進行放療存在不同的觀點[9]。Sano[10]認為，成熟畸胎瘤術(shù)后也應進行放療，進一步抑制腫瘤細胞的生長。張一等[11]主張成熟畸胎瘤術(shù)后需輔以放療，認為放療對延長生存期有較好的作用，其報道1例鞍區(qū)成熟畸胎瘤，與周圍組織黏連緊密，行腫瘤大部分切除，術(shù)后給予放療，隨訪2年，未見復發(fā)。Jakacki[12]認為，成熟畸胎瘤對放療不敏感，放療只能加重組織的損傷，手術(shù)全切腫瘤后不應再進行放療。劉念等[13]認為對于未成熟或惡性變類畸胎瘤，術(shù)后可輔以放化療，但放化療對成熟畸胎瘤無效。關(guān)于放療對NG-GCT的作用目前仍存在爭議，目前主要趨勢是放療聯(lián)合化療，同時減少放射劑量[14]。

傳統(tǒng)觀點認為成熟性畸胎瘤手術(shù)切除后不需要進一步行其他治療，然而臨床醫(yī)生的經(jīng)驗對畸胎瘤的治療極為重要。王忠誠等[1]報道曾發(fā)生多例“成熟性畸胎瘤”術(shù)后很快復發(fā)，主張若腫瘤實質(zhì)部分較多，呈魚肉狀，且因部分與重要結(jié)構(gòu)黏連而未能全切除者或臨床醫(yī)生有疑問者，雖病理報告為“成熟性畸胎瘤”，也應輔以術(shù)后放化療。此病例，手術(shù)腫瘤近全切術(shù)，術(shù)后未給予放化療，患者在術(shù)后短期內(nèi)復發(fā)。

綜上所述，顱內(nèi)畸胎瘤影像學表現(xiàn)復雜，容易誤診，手術(shù)切除后仍有可能復發(fā)，術(shù)后是否輔以放化療，臨床醫(yī)生的診斷經(jīng)驗起著非常重要的作用。今后仍需不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高臨床醫(yī)生對顱內(nèi)畸胎瘤的認識及診療水平。