李金航，曹晨，封琳，王鈺鋒，李菲菲，劉愛(ài)軍

1 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 病理科，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心 病理科，北京100700

原發(fā)的性腺外生殖細(xì)胞腫瘤(extragonadal germ cell tumors，EGCT)是指發(fā)生于卵巢或睪丸外的生殖細(xì)胞腫瘤，通常發(fā)生于中線位置，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、縱隔、腹部、骶尾部等，也有少部分發(fā)生于腹膜后等部位，該腫瘤非常少見(jiàn)[1]。性腺外生殖細(xì)胞腫瘤類型包括成熟性畸胎瘤、生殖細(xì)胞瘤、混合生殖細(xì)胞腫瘤、卵黃囊瘤、不成熟畸胎瘤、胚胎性癌、絨毛膜癌等，除成熟性畸胎瘤外，其他為性腺外惡性生殖細(xì)胞腫瘤，不同類型腫瘤的治療方案也不盡相同，性腺外生殖細(xì)胞腫瘤多采用在手術(shù)切除腫瘤的基礎(chǔ)上追加放化療的治療方法。隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，雖然已有越來(lái)越多的本類疾病能夠獲得病理組織，但考慮到手術(shù)通常不是根治性治療方案，且術(shù)后并發(fā)癥多，因此仍有部分病例無(wú)法確診，在無(wú)法病理確診時(shí)，臨床有時(shí)只能進(jìn)行診斷性放療，故在治療前明確病理類型，從而制定最佳治療方案十分必要[2]。性腺外生殖細(xì)胞腫瘤組織學(xué)、血清學(xué)和遺傳學(xué)特征類似于性腺內(nèi)的生殖細(xì)胞腫瘤，但其臨床癥狀通常是非特異性的，與腫瘤發(fā)生部位密切相關(guān)，如何準(zhǔn)確快速地鑒別生殖細(xì)胞腫瘤與非生殖細(xì)胞腫瘤是重中之重，該腫瘤發(fā)病率低，國(guó)際上幾乎沒(méi)有大宗研究，因此本文回顧性研究了解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心10 多年間240 例性腺外生殖細(xì)胞腫瘤患者的資料，對(duì)其臨床資料、病理特征、免疫組化表型進(jìn)行分析，總結(jié)該類腫瘤臨床和病理特點(diǎn)。

資料與方法

1 資料 納入解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心病理科2005 年12 月-2016 年12 月診治的240 例性腺外生殖細(xì)胞腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)在解放軍總醫(yī)院進(jìn)行初步治療的生殖細(xì)胞腫瘤；2)經(jīng)穿刺或手術(shù)獲得組織標(biāo)本；3)術(shù)后病理證實(shí)為生殖細(xì)胞腫瘤；4) 具有完整的臨床病理資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)既往史有卵巢或睪丸的生殖細(xì)胞腫瘤；2)臨床病理資料不全。

2 方法 記錄納入病例一般資料，分析：1)腫瘤發(fā)生部位分布；2) 腫瘤與年齡、性別的關(guān)系；3)腫瘤的免疫組化表達(dá)情況。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 收集的數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s 精確概率檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 研究對(duì)象一般及臨床資料 240 例患者年齡0～ 71 歲，中位年齡26 歲；＜18 歲共57 例(23.7%)，≥18 歲183 例(76.3%)?？v隔生殖細(xì)胞腫瘤86例(35.8%)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤39 例(16.3%)，骶尾部生殖細(xì)胞腫瘤37 例(15.4%)，腹部生殖細(xì)胞腫瘤47 例(19.6%)，其他部位生殖細(xì)胞腫瘤31 例(12.9%)。

未成年人組(＜18 歲) 與成年人組(≥18 歲)腫瘤發(fā)生部位有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.001)，未成年人組腫瘤好發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而成年組患者腫瘤則好發(fā)于縱隔；未成年人組與成年人組腫瘤類型構(gòu)成有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.018)。

性腺外生殖細(xì)胞瘤男女病例數(shù)分別為108 例(45%)、132 例(55%)，女性患者略多于男性；在惡性生殖細(xì)胞腫瘤中，男性(52 例) 多于女性(16 例)，縱隔發(fā)生惡性生殖細(xì)胞腫瘤的病例均為男性，骶尾部發(fā)生惡性生殖細(xì)胞腫瘤的患者絕大多數(shù)為女性。最常見(jiàn)的性腺外生殖細(xì)胞腫瘤為成熟性畸胎瘤，共172 例(70.8%)，其次為生殖細(xì)胞瘤33 例(13.6%)、混合生殖細(xì)胞腫瘤12 例(5.0%)、卵黃囊瘤14 例(5.8%)、不成熟畸胎瘤5 例(2.1%)、胚胎性癌3 例(1.2%)、絨毛膜癌1 例(0.4%)。見(jiàn)表1。

性腺外生殖細(xì)胞腫瘤的類型、發(fā)生部位與年齡、性別的關(guān)系見(jiàn)表1、表2。

表1 不同年齡組腫瘤發(fā)生部位及類型分布(n)Tab.1 Distribution of tumor sites and types in different age groups (n)

表2 不同性別腫瘤發(fā)生部位及類型分布(n)Tab.2 Distribution of tumor sites and types in male group and female group (n)

2 病理特征

2.1 大體檢查 各類生殖細(xì)胞腫瘤大體特征多樣，腫瘤大小不一，最大徑1～ 24 cm?；チ龆酁閳A形，有薄膜，切面多為囊性，內(nèi)可見(jiàn)油脂和頭發(fā)；生殖細(xì)胞瘤多為卵圓形，有包膜，切面多為灰白色，實(shí)性；卵黃囊瘤多為圓形，切面灰黃色，實(shí)性；胚胎性癌多為結(jié)節(jié)狀，切面囊實(shí)性，多彩狀；絨毛膜癌為卵圓形，切面灰白質(zhì)脆，可見(jiàn)出血壞死；混合生殖細(xì)胞腫瘤多為實(shí)性，切面囊實(shí)性，灰白或灰黃色。

2.2 HE 染色 不成熟畸胎瘤5 例，其中Ⅰ級(jí)4 例(80%)，Ⅱ級(jí)1 例(20%)，鏡下可見(jiàn)不成熟胚胎性成分，Ⅰ級(jí)未見(jiàn)到未成熟神經(jīng)管超出一個(gè)40×視野，Ⅱ級(jí)1～ 2 個(gè)40×視野可見(jiàn)未成熟神經(jīng)管(圖1A)。卵黃囊瘤結(jié)構(gòu)差異較大，通常呈微囊或疏網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，核大呈空泡狀，可以看到S-D 小體(圖1B)。生殖細(xì)胞瘤腫瘤細(xì)胞通常彌漫分布，細(xì)胞圓形或多角形，核仁可見(jiàn)，周圍由淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的纖維血管分隔(圖1C)?；旌闲陨臣?xì)胞腫瘤共12 例，兩種成分混合的10 例(生殖細(xì)胞瘤+成熟性畸胎瘤3 例，卵黃囊瘤+成熟性畸胎瘤2 例，卵黃囊瘤+生殖細(xì)胞瘤2 例，畸胎瘤+胚胎性癌1 例，不成熟畸胎瘤+胚胎性癌1 例，不成熟畸胎瘤 +卵黃囊瘤1 例)，三種成分混合的2 例(成熟性畸胎瘤+卵黃囊瘤+生殖細(xì)胞瘤，生殖細(xì)胞瘤+胚胎性癌+絨毛膜癌)。胚胎性癌鏡下可見(jiàn)原始的大細(xì)胞，成片狀、乳頭狀或裂隙狀排列。

圖1 性腺外生殖細(xì)胞腫瘤HE 形態(tài)(200×)A：未成熟畸胎瘤中可見(jiàn)原始神經(jīng)管；B：卵黃囊瘤中可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞呈疏網(wǎng)狀排列，間質(zhì)疏松水腫；C：生殖細(xì)胞瘤中大小一致的腫瘤細(xì)胞周圍有纖維分隔，伴有較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)Fig.1 HE of extragonadal germ cell tumor (200×)A: Primitive neural tube was seen in immature teratoma;B: In yolk sac tumors,tumor cells were arranged in a sparse reticular pattern,and the interstitium was loose and edema;C: In germinomas,uniformly sized tumor cells were surrounded by fibrous septa with more lymphocytic infiltration

2.3 免疫組化檢查 卵黃囊瘤(14 例卵黃囊瘤 +6 例混合性生殖細(xì)胞腫瘤) 表達(dá)甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP) 陽(yáng)性率為90%(18/20，圖2A)；生殖細(xì)胞瘤(33 例生殖細(xì)胞瘤+6 例混合性生殖細(xì)胞腫瘤) 表達(dá)胎盤堿性磷酸酶(placental alkaline phosphatase，PLAP)、CD117、OCT-4 陽(yáng)性率分別為91.9%、84.6%、85.7%(34/37、22/26、6/7，圖2B、圖2C、圖2D)，7 例標(biāo)本中有6 例OCT-4 為陽(yáng)性；胚胎性癌共5 例(3 例胚胎性癌+2 例)，5 例腫瘤細(xì)胞角蛋白(cytokeratin，CK) 均為陽(yáng)性，其中只有1 例表達(dá)CD30；1 例混合性生殖細(xì)胞腫瘤中絨毛膜癌成分人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)表達(dá)陽(yáng)性。腫瘤免疫組化表達(dá)情況見(jiàn)表3。

圖2 性腺外生殖細(xì)胞腫瘤免疫組化表達(dá)情況(200×，EnVision 法)A：AFP 在卵黃囊瘤中呈胞質(zhì)陽(yáng)性；B：PLAP 在生殖細(xì)胞瘤呈細(xì)胞膜陽(yáng)性；C：D2-40 在生殖細(xì)胞瘤呈細(xì)胞膜/細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性；D：OCT4 在生殖細(xì)胞瘤呈細(xì)胞核陽(yáng)性Fig.2 Immunohistochemical expression of extragonadal germ cell tumors (200×,EnVision)A: AFP was cytoplasmic positive in yolk sac tumors;B: PLAP was membrane positive in germinomas;C: D2-40 was membrane/cytoplasmic positive in germinomas;D: OCT4 was nuclear positive in germinomas

表3 性腺外生殖細(xì)胞腫瘤免疫組化檢查結(jié)果(n)Tab.3 Immunohistochemical testing results of extragonadal germ cell tumors (n)

討 論

生殖細(xì)胞腫瘤最常發(fā)生于性腺(睪丸和卵巢)，1%～ 5%也可以原發(fā)于性腺外部位，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、縱隔、腹部、骶尾部及其他部位[3]。患者通常出現(xiàn)非特異性臨床表現(xiàn)，癥狀常與其發(fā)生部位和腫瘤大小有關(guān)，縱隔和腹膜后部位癥狀較輕，在腫瘤較大時(shí)才會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。目前公認(rèn)的發(fā)生機(jī)制是這些腫瘤起源于原始生殖細(xì)胞，在人體的胚胎發(fā)育過(guò)程中，卵黃囊的尿生殖嵴原始生殖細(xì)胞在遷移過(guò)程中遺留在了某些部位，它們?cè)谛韵偻饪梢源嬖谳^長(zhǎng)時(shí)間，也存在惡性轉(zhuǎn)化的潛能，甚至可以分化為成熟的性腺母細(xì)胞[4]。原發(fā)于性腺外的生殖細(xì)胞腫瘤多發(fā)生于青春期前，當(dāng)發(fā)生于成年人時(shí)，通常被認(rèn)為是來(lái)自性腺生殖細(xì)胞腫瘤的隱匿性轉(zhuǎn)移[5]。

性腺外生殖細(xì)胞腫瘤常集中在中線部位，縱隔是性腺外生殖細(xì)胞腫瘤最常見(jiàn)的發(fā)生部位，占所有性腺外發(fā)生部位的50%～ 70%，其次是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骶尾部、腹部[4]。縱隔發(fā)生的腫瘤有25%～ 30%為惡性，本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生縱隔惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者均為男性，與高玉平等[6]的研究結(jié)果一致。腫瘤可以發(fā)生在各個(gè)年齡段人群，尤其好發(fā)于青壯年，卵黃囊瘤、不成熟畸胎瘤、混合生殖細(xì)胞腫瘤、胚胎性癌幾乎均發(fā)生于＜35 歲的人群，而生殖細(xì)胞瘤和絨毛膜癌多見(jiàn)于18～53 歲的成年人。本研究發(fā)現(xiàn)，＜18 歲患者的腫瘤好發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與張樂(lè)嘉等[7]研究結(jié)果類似；而成年患者的腫瘤則好發(fā)于縱隔。

性腺外生殖細(xì)胞腫瘤性別比例上略有差異[8]。本研究中女性患者略多于男性，但是在惡性生殖細(xì)胞腫瘤中，男性多于女性；混合性生殖細(xì)胞腫瘤患者均為男性，卵黃囊瘤發(fā)生在縱隔的患者全為男性，而發(fā)生在骶尾部的全為女性；生殖細(xì)胞瘤多見(jiàn)于男性，好發(fā)部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腹部；畸胎瘤患者女性多于男性，好發(fā)于縱隔(74/172)，而之前的研究結(jié)果認(rèn)為其最常發(fā)生于腹部[9]；不成熟畸胎瘤患者女性多于男性；胚胎性癌患者均為男性。之前報(bào)道中，發(fā)生在縱隔的性腺外生殖細(xì)胞腫瘤患者多為男性，而發(fā)生在鞍區(qū)的男女比例相近[10-13]。這可能與胚胎遷移有關(guān)，在胚胎開(kāi)始形成的第4～ 6 周，原始生殖脊有一定的概率從顱腔內(nèi)轉(zhuǎn)移到生殖腺外，從而由性腺外生殖細(xì)胞發(fā)生惡性轉(zhuǎn)變。

性腺外生殖細(xì)胞腫瘤種類較多，包括成熟性畸胎瘤、未成熟畸胎瘤、卵黃囊瘤、生殖細(xì)胞瘤、絨毛膜癌、胚胎性癌和混合生殖細(xì)胞腫瘤，其中成熟性畸胎瘤為良性腫瘤，預(yù)后較好，其他均為惡性腫瘤，預(yù)后差。成熟性畸胎瘤是最常見(jiàn)的性腺外生殖細(xì)胞腫瘤，形態(tài)可以見(jiàn)多個(gè)胚層分化來(lái)源的成熟組織，如平滑肌、呼吸道上皮、骨、軟骨等；生殖細(xì)胞瘤是最常見(jiàn)的惡性性腺外生殖細(xì)胞腫瘤，其形態(tài)與性腺內(nèi)的生殖細(xì)胞瘤形態(tài)大致相似，鏡下可見(jiàn)大小一致的腫瘤細(xì)胞，通常成片狀或巢狀排列，可見(jiàn)纖維分隔，間質(zhì)內(nèi)含有淋巴細(xì)胞[6]；未成熟畸胎瘤含有數(shù)量不等的不成熟組織，通常是原始神經(jīng)外胚層組織[14-15]，在此次研究中，組織學(xué)分級(jí)1 級(jí)最多見(jiàn)，未見(jiàn)到3 級(jí)的單純未成熟畸胎瘤，僅在混合生殖細(xì)胞腫瘤中發(fā)現(xiàn)了3 級(jí)未成熟畸胎瘤成分。

發(fā)生于性腺外的生殖細(xì)胞腫瘤診斷較困難，其具有非特異性的臨床癥狀和影像學(xué)特征，因此免疫組化染色在其組織學(xué)診斷中有重要作用，尤其是發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變，通常為穿刺組織，獲得的腫瘤標(biāo)本有限，因此合理應(yīng)用免疫組化染色尤其重要[16]。生殖細(xì)胞瘤常用診斷標(biāo)志物是PLAP、CD117 和OCT-4。本研究中，PLAP 陽(yáng)性率最高，三種抗體聯(lián)合應(yīng)用可減少誤診；卵黃囊瘤中表達(dá)AFP 陽(yáng)性18 例(18/20)；胚胎性癌的常用標(biāo)志物是CK 和CD30，但本組胚胎性癌成分的CD30 陽(yáng)性1 例(1/5)，CK 全為陽(yáng)性，這可能與CD30 在化療后失表達(dá)有關(guān)。有研究認(rèn)為，末端脫氧核苷酰轉(zhuǎn)移酶(TdT)可以作為一種新的免疫組化標(biāo)志物來(lái)用于診斷精原細(xì)胞瘤、原位生殖細(xì)胞瘤、無(wú)性細(xì)胞瘤、胚胎性癌和性腺外生殖細(xì)胞瘤，在這些腫瘤中具有很高的陽(yáng)性率[17]。

在分子學(xué)研究方面，全基因組關(guān)聯(lián)研究(GWAS)已鑒定出超過(guò)50 個(gè)睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的易感性位點(diǎn)，其中許多位點(diǎn)位于基因組的非編碼區(qū)，提示包括miRNA 在內(nèi)的非編碼RNA，如miRNA-302、miR-1297 和miR-223-3p 可能作為致癌基因，影響腫瘤的發(fā)生[18]；Pierpont 等[19]針對(duì)生殖細(xì)胞Kras 激活和Pten 失活，在小鼠中建立了惡性GCT 的基因工程模型；Sanchez 等[20]發(fā)現(xiàn)BMP 信號(hào)通路中bmpr1bb 單倍不足，而不是等位基因雜合性丟失，導(dǎo)致了腫瘤的形成，并確定JUP 是一個(gè)高度保守的基因，其產(chǎn)物是生殖細(xì)胞腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)所必需的；Fukushima 等[3]研究發(fā)現(xiàn)在青春期前和青春期后好發(fā)的腫瘤有所不同，可能與甲基化水平有關(guān)；細(xì)胞遺傳學(xué)分析顯示，在約1/3 的生殖細(xì)胞瘤中出現(xiàn)了12p 的染色體突變[21]。

綜上所述，性腺外生殖細(xì)胞腫瘤較為少見(jiàn)，通常發(fā)生于中線部位，包括縱隔、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腹部、骶尾部等。好發(fā)于青壯年，女性略多于男性，但惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者中男性多于女性，其原因還需繼續(xù)探索。通過(guò)結(jié)合臨床病史和影像學(xué)，利用HE 染色和免疫組化染色對(duì)患者提供精確診斷，對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。