王成方，王之江，王偉林,2,3,4

1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江杭州 310009；2 浙江省肝膽胰腫瘤精準(zhǔn)診治研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江杭州 310009；3 浙江省肝癌診治技術(shù)研究中心，浙江杭州 310009；4 浙江大學(xué)肝膽胰疾病精準(zhǔn)診治臨床創(chuàng)新中心，浙江杭州 310009

胰腺癌是一種高度惡性的致死性腫瘤，發(fā)病率較高且預(yù)后極差。中國(guó)國(guó)家癌癥中心2017 年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌在我國(guó)男性惡性腫瘤發(fā)病率中排名第7 位，在女性中排名第11 位，惡性腫瘤相關(guān)死亡率中排名第6 位[1]。局部胰腺癌的根治性切除術(shù)仍是唯一可治愈胰腺癌的手段，但胰腺癌患者手術(shù)切除率不足20%[2]，且即使接受根治性手術(shù)的患者，5 年生存率也不到40%[3]，甚至低至20%[4]。80%患者術(shù)后發(fā)生局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且大部分發(fā)生在術(shù)后2 年內(nèi)，甚至24%～ 51%患者發(fā)生在術(shù)后1 年[1,5-7]。美國(guó)NCCN 和我國(guó)2021版胰腺癌指南中建議對(duì)合并包括CA19-9 顯著增高、瘤體較大、區(qū)域淋巴結(jié)腫大疑似轉(zhuǎn)移、體質(zhì)量顯著降低和伴有明顯疼痛等高危因素病理診斷明確的可切除胰腺癌患者開展術(shù)前新輔助治療[8-9]。但有研究表明，約20%的可切除胰腺癌患者因新輔助治療失敗而出現(xiàn)疾病進(jìn)展，或因化療的不良反應(yīng)和體能下降錯(cuò)失手術(shù)機(jī)會(huì)；術(shù)前穿刺明確病理學(xué)診斷和置管減黃等均為有創(chuàng)性操作，具有出血、膽管炎、胰瘺和腫瘤播散等潛在風(fēng)險(xiǎn)[10]。因而對(duì)可切除胰腺癌患者常規(guī)開展新輔助治療目前仍存在較大爭(zhēng)議。本研究擬對(duì)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的可切除胰腺癌患者新輔助治療的安全性和有效性做出初步評(píng)估，為臨床開展新輔助治療提供參考。

資料與方法

1 資料 收集2015 年3 月-2021 年7 月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院肝膽胰外科行胰腺癌根治性切除手術(shù)患者共60 例。其中經(jīng)評(píng)估選取出20 例術(shù)前行新輔助治療的可切除胰腺癌患者納入本研究新輔助治療組中，再按照傾向性評(píng)分匹配1∶2 的比例，并遵照除“行術(shù)前新輔助治療”以外的納入標(biāo)準(zhǔn)(見下文)，選取同時(shí)期直接行根治性手術(shù)切除的可切除胰腺癌患者共計(jì)40 例納入本研究直接手術(shù)組中。傾向性匹配指標(biāo)為年齡、性別、初始影像腫瘤直徑、腫瘤位置。新輔助治療組年齡(59.60±7.61) 歲，男性11 例，女性9 例，胰頭癌9 例；直接手術(shù)組年齡(61.54±7.70) 歲，男性22 例，女性18 例，胰頭癌18 例。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)，見表1。本研究通過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批件號(hào)(2021)倫審研第(0677)號(hào)。所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組胰腺癌患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：1) 行胰腺癌根治性手術(shù)切除；2)術(shù)后病理明確診斷為胰腺導(dǎo)管腺癌；3)術(shù)前初始評(píng)估為可切除胰腺癌；4) 行術(shù)前新輔助治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)術(shù)中行合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶切除的根治性切除術(shù)患者；2)新輔助治療患者未取得術(shù)前病理證據(jù)；3)臨床資料不完整。

2 治療方法 1)新輔助治療組：患者均為初始影像學(xué)評(píng)估為可切除胰腺癌，經(jīng)多學(xué)科綜合診療團(tuán)隊(duì)討論擬先行新輔助治療，取得術(shù)前穿刺病理明確診斷為胰腺癌，新輔助治療患者中10 例采用mFOLFIRINOX 方案，9 例采用吉西他濱+白蛋白紫杉醇(AG) 方案，1 例采用吉西他濱單藥方案，其中6 例中途更換治療方案，均為mFOLFIRINOX與AG 方案互換；其中3 例聯(lián)合行術(shù)前輔助放療。術(shù)前進(jìn)行4(3～ 8)周期[Md(range)] 新輔助化療。新輔助治療經(jīng)評(píng)估可行手術(shù)后給予患者根治性手術(shù)切除治療。2)直接手術(shù)組：初始影像學(xué)評(píng)估為可切除胰腺癌，未行術(shù)前新輔助治療，經(jīng)評(píng)估后直接行根治性手術(shù)切除治療。兩組所有患者均常規(guī)推薦行術(shù)后輔助治療。

3 觀察指標(biāo) 1)患者一般資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、既往基礎(chǔ)疾病史(高血壓、糖尿病、心腦血管疾病)、既往腹部手術(shù)史等。2)患者圍術(shù)期資料：術(shù)前影像資料，如腫瘤位置、腫瘤直徑(若術(shù)前不同影像檢查測(cè)量腫瘤直徑不同，選擇與術(shù)后病理檢查更接近的數(shù)據(jù))、術(shù)前CA19-9 等腫瘤標(biāo)志物、術(shù)前黃疸情況、診斷至手術(shù)時(shí)間、是否行術(shù)前減黃、術(shù)前影像學(xué)評(píng)估新輔助治療效果[RECIST1.1 標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)為完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)、疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)] 等[11]；術(shù)中情況，如具體術(shù)式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量等；術(shù)后資料，如術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后膽瘺、胰瘺等各種并發(fā)癥，術(shù)后非預(yù)期二次手術(shù)、術(shù)后90 d 內(nèi)死亡等。3) 術(shù)后病理：腫瘤直徑、切緣情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、新輔助治療病理學(xué)療效評(píng)估(改良Ryan 方案，評(píng)價(jià)為0～ 3 分) 等。4)術(shù)后輔助治療情況：術(shù)后復(fù)發(fā)情況和無病生存期(disease-free survival，DFS)，隨訪時(shí)間截止至2022 年3 月19 日。

4 相關(guān)定義和標(biāo)準(zhǔn) 可切除胰腺癌標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)胰腺癌診治指南(2021)》，腫瘤未觸及腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈，腫瘤未觸及腸系膜上靜脈或門靜脈，或有觸及但未超過180°，且靜脈輪廓規(guī)則[9]。腫瘤的TNM 分期參照美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)腫瘤臨床分期第8 版[12]。對(duì)術(shù)后腹腔感染、膽瘺、胰瘺、胃排空延遲、術(shù)后出血的定義：參照《胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥診治及預(yù)防的專家共識(shí)(2017)》[13]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以Md(range)表示，兩組比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2或Fisher檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier 曲線及l(fā)og-rank 檢驗(yàn)分析兩組患者的DFS 數(shù)據(jù)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組基線資料比較 兩組一般資料如性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病史、煙酒史、既往腹部手術(shù)史、術(shù)前減黃(本文指膽道支架置入或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù))均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。兩組術(shù)前各項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物、腫瘤位置、影像提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)前影像提示血管侵犯(脾動(dòng)脈、脾靜脈)、腫瘤直徑均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。直接手術(shù)組術(shù)前黃疸較多(32.5%vs0，P=0.011)，術(shù)前膽紅素水平較高(16.2 μmol·L-1vs8.6 μmol·L-1，P＜0.001)。直接手術(shù)組診斷至手術(shù)時(shí)間明顯短于新輔助治療組(14.14 dvs86.70 d，P＜0.001)。見表1。

2 新輔助治療前后各指標(biāo)變化和不良反應(yīng)情況患者新輔助治療后腫瘤直徑、CA19-9、CA242、CA125、CEA 等指標(biāo)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。新輔助治療后影像學(xué)療效評(píng)價(jià)顯示，無CR 或PD 患者，8 例(40%)評(píng)價(jià)為PR，12 例評(píng)價(jià)為SD。新輔助治療的不良反應(yīng)主要為皮疹、惡心嘔吐、肝功能異常、骨髓抑制(白細(xì)胞減少、血小板減少)、手足麻木，均為1、2 級(jí)，無3 級(jí)及以上的嚴(yán)重不良反應(yīng)。見表2。

表2 新輔助治療前后患者各指標(biāo)變化及化療不良反應(yīng)Tab.2 Changes before and after neoadjuvant therapy and adverse events

3 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組胰十二指腸切除術(shù)/胰體尾切除術(shù)比均為9/11。兩組術(shù)中行門靜脈及其他大血管切除或重建、聯(lián)合周圍其他臟器切除、腹腔鏡手術(shù)比例均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。門靜脈及其他大血管切除或重建本組包括門靜脈切除或重建、腸系膜上靜脈重建、腹腔干切除、肝動(dòng)脈重建；聯(lián)合周圍其他臟器切除指胰體尾切除聯(lián)合胃部分切除、結(jié)腸部分切除，還有1 例聯(lián)合左腎切除。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后ICU 住院時(shí)間、術(shù)后總住院時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組均未出現(xiàn)術(shù)后90 d 內(nèi)死亡病例。直接手術(shù)組術(shù)后帶管出院比例較高(45.0%vs20.0%)，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.058)。兩組接受術(shù)后輔助化療及手術(shù)至輔助化療的時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of perioperative characteristics between the two groups

4 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后腹腔感染、術(shù)后膽瘺、術(shù)后胰瘺、術(shù)后腹腔出血、術(shù)后胃排空延遲、術(shù)后切口感染、乳糜漏、術(shù)后肝腎功能異常、非預(yù)期二次手術(shù)方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較Tab.4 Comparison of postoperative complications between the two groups

5 術(shù)后病理情況 兩組腫瘤直徑、腫瘤分化情況、病理T 分期、切除淋巴結(jié)數(shù)量、淋巴結(jié)陽性數(shù)量及陽性率、R0 切除率、神經(jīng)侵犯、脈管侵犯等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；大血管及周圍組織器官侵犯方面，新輔助治療組1 例腸系膜上靜脈受侵、1 例胃后壁受侵，直接手術(shù)組1 例腸系膜上靜脈受侵、1 例門靜脈受侵、1 例胃壁受侵、1 例左腎實(shí)質(zhì)受侵。見表5。

表5 術(shù)后病理情況Tab.5 Postoperative pathology results

6 兩組術(shù)后療效和無復(fù)發(fā)生存期比較 新輔助治療組術(shù)后病理療效評(píng)估顯示3 例Ryan 評(píng)分0 分(PCR)，2 例Ryan 評(píng)分1 分，總體對(duì)新輔助治療反應(yīng)率為60%。隨訪截至2022 年3 月19 日，隨訪率100%，中位隨訪時(shí)間15(1～ 74)個(gè)月。Kaplan-Meier 曲線分析結(jié)果顯示新輔助治療組中位DFS 12 個(gè)月，直接手術(shù)組中位DFS 12 個(gè)月，術(shù)后兩組DFS 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(log-rank 檢驗(yàn)χ2=0.024，P=0.878)。見圖1。

圖1 兩組無病生存期比較Fig.1 Kaplan-Meier survival curves for disease-free survival

討 論

胰腺癌根治性切除術(shù)，R0 切除率僅有70%～76%[14-15]。研究表明大多數(shù)胰腺癌甚至是原位病灶很小的胰腺癌，發(fā)現(xiàn)時(shí)可能已存在微轉(zhuǎn)移[16]。新輔助治療可提高胰腺癌R0 切除率、減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)而改善患者預(yù)后[17]。新輔助治療的方案選擇，目前的指南中多推薦AG 方案或mFOLFIRINOX 方案[8-9,18]。吉西他濱聯(lián)合替吉奧(GS)方案在日本已成為標(biāo)準(zhǔn)推薦方案，也被我國(guó)指南所推薦，對(duì)體能狀況較差的患者也可行吉西他濱單藥方案[18-19]。

本文中兩組間各項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物均未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。直接手術(shù)組術(shù)前黃疸比例和術(shù)前膽紅素水平明顯更高，這可能是由不同診療模式的差異造成。有研究認(rèn)為CA19-9 可作為新輔助治療后療效評(píng)估的標(biāo)志物，新輔助治療后CA19-9 下降超過50%的患者預(yù)后改善明顯[20-21]。一項(xiàng)一期臨床研究結(jié)果顯示，新輔助化療后腫瘤直徑、PET/CT 的SUVmax值和CA19-9 明顯下降，影像評(píng)估為12.9% PR 和9.7% PD[22]。De W Marsh 等[23]的研究中，新輔助治療后影像評(píng)估療效為5% CR和14% PR，中位腫瘤直徑從30 mm 下降至22 mm(P=0.26)，CA19-9 從68 U/mL 下降至31 U/mL(P=0.09)。本文結(jié)果顯示新輔助治療前后腫瘤直徑、CA19-9 等指標(biāo)均呈現(xiàn)一定程度下降趨勢(shì)，腫瘤直徑縮小，腫瘤標(biāo)志物下降，但尚未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。新輔助治療后影像學(xué)評(píng)估無CR，40% PR。一方面可能是因?yàn)槟壳俺Ｒ?guī)影像檢查在評(píng)估胰腺癌新輔助治療效果方面確實(shí)還有著較大的局限性，RECIST1.1 標(biāo)準(zhǔn)在胰腺癌新輔助治療影像評(píng)估中的準(zhǔn)確性不高[24]。另一方面反映出新輔助治療方案對(duì)可切除胰腺癌患者的療效并不讓人滿意。

一項(xiàng)關(guān)于可切除胰腺癌新輔助治療耐受性和安全性的一期臨床研究由于非預(yù)期的術(shù)中并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加而被提前終止[25]。本文的研究結(jié)果顯示，兩組在術(shù)式與手術(shù)切除范圍方面匹配度較好，未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；直接手術(shù)組中腹腔鏡手術(shù)比例稍高，術(shù)前黃疸和膽紅素水平更高，在此背景下，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，顯示出新輔助治療后胰腺癌根治切除手術(shù)術(shù)中較高的安全性，并沒有增加手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量及其他術(shù)中相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

有研究認(rèn)為新輔助化療導(dǎo)致的腫瘤周圍纖維化可能降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，但化療的不良反應(yīng)可能影響術(shù)后切口愈合并增加術(shù)后腹腔感染發(fā)生率[18]。De W Marsh 等[23]的研究中，可切除胰腺癌新輔助治療后11.8% 患者術(shù)后90 d 內(nèi)死亡。還有研究表明，新輔助治療增加了胰體尾切除術(shù)后C 級(jí)胰瘺和胃排空延遲的發(fā)生率[26]。也有研究認(rèn)為新輔助治療可降低術(shù)后B/C 級(jí)胰瘺和出血的發(fā)生率，降低術(shù)后住院時(shí)間與死亡率[26-28]。Vento 等[22]和Tajima 等[29]的研究顯示，新輔助治療并沒有增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，且無Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示兩組術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后輔助化療率及時(shí)間等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，體現(xiàn)出在術(shù)后恢復(fù)方面，新輔助治療并沒有表現(xiàn)出劣勢(shì)，具有良好的安全性。

陽性切緣和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是胰腺癌根治性切除術(shù)后預(yù)后不佳的重要因素[30-31]。本文結(jié)果中42.1% 的淋巴結(jié)陽性率，100% 的R0 切除率，與既往文獻(xiàn)基本相符[32-33]。但在R0 切除率、淋巴結(jié)陽性率、陽性淋巴結(jié)數(shù)量方面，新輔助治療并沒有體現(xiàn)出獲益，兩組術(shù)后病理腫瘤直徑也幾乎相同。Versteijne 等[34]的多中心臨床研究中，新輔助治療同樣沒有改善可切除胰腺癌的R0 切除率。

在新輔助治療療效評(píng)估方面，Vento 等[22]和Tajima 等[29]的研究中，無1 例表現(xiàn)出術(shù)后病理評(píng)估的明顯治療反應(yīng)，新輔助治療呈現(xiàn)出較差的效果。本文術(shù)后病理評(píng)估12 例(60%)新輔助治療患者表現(xiàn)出了不同程度的腫瘤壞死，3 例(15%)術(shù)后病理提示PCR，5 例(25%) 達(dá)到了明顯治療反應(yīng)。一方面說明新輔助治療起到了一定程度的治療效果，但尚無法達(dá)到我們的預(yù)期；另一方面結(jié)合本文影像學(xué)評(píng)估結(jié)果，再次提示目前影像學(xué)評(píng)估新輔助治療效果的不足。本文的PCR 比例偏高，可能與樣本量相對(duì)較少有關(guān)，有待更大樣本量的驗(yàn)證。

新輔助治療的另一個(gè)重要目的是殺滅微小轉(zhuǎn)移病灶，減少術(shù)后早期復(fù)發(fā)，改善患者生存期。但目前現(xiàn)有文獻(xiàn)中，可切除胰腺癌新輔助治療相比直接手術(shù)具有生存獲益的報(bào)道較少。荷蘭的多中心三期臨床研究中，中位DFS 和中位OS 在新輔助治療組與直接手術(shù)組患者中幾乎相同(9.3 個(gè)月vs9.2 個(gè)月，14.6 個(gè)月vs15.6 個(gè)月)[34]。Barbier等[32]、Suzuki 等[35]和Kurata 等[36]的研究同樣未發(fā)現(xiàn)兩組患者OS 和DFS 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，未顯示出生存獲益，上述研究并不推薦對(duì)可切除胰腺癌患者行新輔助治療。本研究中兩組術(shù)后DFS 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(12 個(gè)月vs12 個(gè)月)，且兩組均存在術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查即提示復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病例。

新輔助治療患者DFS 無明顯改善，可能是由于本文的病例中一部分非高?；颊呓邮芰诵螺o助治療?？汕谐认侔┡c交界可切除或局部晚期胰腺癌并不相同，后兩者本身分期較晚，很難獲得良好的根治切除且同時(shí)合并遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移灶的可能較大，所以新輔助治療可以取得較良好的效果。但在初始可切除胰腺癌患者中，可能只有高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者能真正潛在獲益，凸顯了可切除胰腺癌再分層的必要性。

對(duì)可切除胰腺癌患者來說，新輔助治療目前還有很長(zhǎng)的路要走：1) 目前一線推薦的治療方案，本身有效率不夠高，新輔助治療的療效無法讓我們滿意，新的藥物和藥物組合亟待研發(fā)；2)新輔助治療的治療周期、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、是否聯(lián)合放療或其他手段等都有待進(jìn)一步研究；3)目前指南中可切除胰腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素尚顯粗糙和籠統(tǒng)，沒有明確的量化分類分級(jí)手段；4)我們目前缺乏胰腺癌藥物敏感度或耐藥性的生物標(biāo)記物、靶點(diǎn)等，或是其他可有效預(yù)測(cè)藥效的手段，無法對(duì)新輔助治療方案進(jìn)行精準(zhǔn)與個(gè)體化的選擇；5) 新輔助治療前需取得病理學(xué)證據(jù)，但反復(fù)多次活檢仍有約25%患者無法明確病理學(xué)證據(jù)[37]。

本研究為單中心小樣本回顧性研究，尚需高質(zhì)量的大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，雖然新輔助治療并沒有明顯增加手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的安全性，但同樣也沒有在腫瘤降期、提高R0 切除率、降低淋巴結(jié)陽性率等局部控制方面體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，在術(shù)后無病生存期上也沒有體現(xiàn)出長(zhǎng)期生存優(yōu)勢(shì)。因此，我們進(jìn)入全面的可切除胰腺癌新輔助治療階段為時(shí)尚早，可以對(duì)高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可切除胰腺癌患者嘗試性開展。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。