潘玉婷，司海燕，鄧國超，閆歡，石悅，李艷艷，戴廣海

1 解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 腫瘤內(nèi)科，北京 100853

胃癌(gastric cancer，GC) 是一種具有高度異質(zhì)性且預(yù)后較差的惡性腫瘤[1-2]。在全球所有惡性腫瘤中，胃癌發(fā)病率位居第5，死亡率位居第4[3]。近期，一項(xiàng)隨機(jī)對照、全球多中心、三臂設(shè)計(jì)、開放性的研究發(fā)現(xiàn)，晚期胃癌(advanced gastric cancer，AGC)一線使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitor，ICI)聯(lián)合化療可使生存獲益[4]。納武利尤單抗是目前中國首個且唯一被獲批應(yīng)用于晚期胃癌一線治療的ICI[5]。但在臨床實(shí)踐中，我們觀察到并不是所有胃癌患者接受ICI 治療后都能獲益。因此，尋找有效、實(shí)用、廉價的生物標(biāo)志物識別免疫治療可能獲益人群，有助于提高AGC 患者的預(yù)后。已有研究證實(shí)外周血炎癥指標(biāo)與惡性腫瘤免疫治療預(yù)后相關(guān)，如血紅蛋白、衍生中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值、血小板-淋巴細(xì)胞比值[6-11]。此外，患者的營養(yǎng)狀況也與癌癥死亡率密切相關(guān)，1/3 的死亡原因是晚期腫瘤患者出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良[12]。越來越多的研究證實(shí)將反映全身炎癥的相關(guān)指標(biāo)與反映營養(yǎng)狀況的相關(guān)指標(biāo)復(fù)合，可預(yù)測惡性腫瘤患者的預(yù)后，如白蛋白與C 反應(yīng)蛋白的比值——炎癥營養(yǎng)指數(shù)以及C 反應(yīng)蛋白和白蛋白相結(jié)合的復(fù)合指標(biāo)——格拉斯哥預(yù)后評分[13-14]。然而，這類指標(biāo)在臨床應(yīng)用中是稀缺的且沒有常規(guī)檢測。Sun 等[15]發(fā)現(xiàn)白蛋白和中性粒細(xì)胞聯(lián)合預(yù)后分級(albumin and neutrophil combined prognostic grade，ANPG) 是非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。但目前未見ANPG 在腫瘤患者免疫治療中的研究。因此，本研究探討ANPG與AGC 患者ICI 治療預(yù)后的相關(guān)性。

資料與方法

1 資料 選取解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心腫瘤內(nèi)科2014 年12 月-2018 年11 月接受ICI 治療的Ⅲ～Ⅳ期GC 患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：1) 具有使用納武利尤單抗、帕博利珠單抗、特瑞普利單抗或信迪利單抗治療記錄；2)應(yīng)用ICI 至少有2～ 3 個療程，所有臨床資料和數(shù)據(jù)可從電子病歷中獲取；3)免疫治療前7 d 內(nèi)具有全血細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：AGC 患者發(fā)生嚴(yán)重感染或并發(fā)血液系統(tǒng)疾病。

2 治療方案和療效評估 ICI 包括特瑞普利單抗(君實(shí)生物：1877.HK，688180.SH)、信迪利單抗(信達(dá)生物制藥：CXSS1700038)、納武利尤單抗(美國百時美施貴寶制藥：JXSS1700015-6)和帕博利珠單抗(默沙東：S20180019)。使用納武利尤單抗的患者14 d 為1 個療程，每3 個療程行CT/MRI掃描后進(jìn)行療效評估。使用特瑞普利單抗、信迪利單抗和帕博利珠單抗的患者21 d 為1 個療程，每2 個療程行CT/MRI 掃描后進(jìn)行療效評估。使用方案包括 ICI 單藥治療或ICI 聯(lián)合治療(包括聯(lián)合化療或聯(lián)合靶向或抗血管藥物治療)。療效評估：完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)、穩(wěn)定疾病(stable disease，SD)和疾病進(jìn)展(disease progression，PD)?？陀^緩解率(objective response rate，ORR) 定義為達(dá)到CR 或PR 的患者的百分比，疾病控制率(disease control rate，DCR) 定義為療效評估為CR+PR+SD患者所占百分比。

3 ANPG 及分組 收集AGC 患者使用免疫治療前7 d 內(nèi)人血白蛋白和絕對中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。人血白蛋白最佳Cut-off 取正常值的最高上限35 g/L，中性粒細(xì)胞絕對值最佳Cut-off 取平均值4.26 g/L。ANPG 為人血白蛋白與絕對中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)聯(lián)合的復(fù)合指標(biāo)。臨床上通常認(rèn)為低水平人血白蛋白(＜35 g/L)和高水平中性粒細(xì)胞絕對值(≥4.26 g/L)是 ANPG 的兩個危險(xiǎn)因素/關(guān)鍵指標(biāo)。據(jù)此將患者分為3 組：含有兩個危險(xiǎn)因素為ANPG 評分差組；含有1 個危險(xiǎn)因素為ANPG 評分中組；不含有危險(xiǎn)因素為ANPG 評分高組。由于ANPG 評分中組與ANPG 評分差組無進(jìn)展生存(progression-free survival，PFS) 率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖1)，故將其合并為ANPG 評分中/差組。最終分為兩組：ANPG 評分好組和ANPG 評分中/差組。評估兩組總生存(overall survival，OS) 和PFS 的差異。PFS 定義為AGC 患者從開始使用免疫治療到最后一次隨訪時間或腫瘤進(jìn)展。OS 定義為從AGC 患者從開始使用免疫治療到最后一次隨訪時間或生命結(jié)束。

圖1 用抗PD-1 抗體治療的AGC 患者無進(jìn)展生存(A) 和總生存(B)的生存曲線Fig.1 Kaplan-Meier survival curves for PFS (A) and OS (B) of AGC patients treated with anti-PD-1 antibodies

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS26.0。連續(xù)變量以Md(range)表示。分類變量以例數(shù)(百分比) 表示。使用Kaplan-Meier 分析構(gòu)建生存曲線，使用秩檢驗(yàn)比較兩組之間的生存差異。Cox 分析OS 和PFS 的獨(dú)立影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 患者一般情況 共納入123 例接受ICI 治療的AGC 患者。ANPG 評分好組62 例(50.4%)，中位年齡為56 歲，男性49 例(79%)；胃體/胃底癌27例(43.5%)，賁門癌8例(12.9%)，幽門癌27例(43.5%)；ECOGPS評分為0～1分的患者60例(96.8%)；30例(48.4%)有吸煙史；21例(33.9%)有肝轉(zhuǎn)移，50例(80.6%)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官數(shù)目＜3。ANPG評分中/差組61例(49.6%)，中位年齡為59歲，男性49例(80.3%)；胃體/胃底癌35例(57.4%)，賁門癌13例(21.3%)例，幽門癌13例(21.3%)；ECOGPS評分為0～1分的患者50例(82.0%)；22例(36.1%)有吸煙史；32例(52.5%)有肝轉(zhuǎn)移，39例(63.9%)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官數(shù)目＜3。兩組腫瘤位置(P=0.029)、肝轉(zhuǎn)移狀態(tài)(P=0.037)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官數(shù)目(P=0.038) 和ECOG PS 評分狀態(tài)(P=0.008)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2 治療情況 ANPG 評分好組：48 例(77.4%)使用ICI 之前曾出現(xiàn)疾病進(jìn)展，17 例(27.4%)一線使用ICI，45 例(72.6%) 在二線及二線后使用ICI；44 例(71.0%)接受了ICI 聯(lián)合化療，18 例(29.0%)未接受ICI 聯(lián)合化療。ANPG 評分中/差組：43 例(70.5%)在使用ICI 之前曾出現(xiàn)疾病進(jìn)展；23 例(37.7%)一線使用 ICI，38 例(262.3%)在二線及二線后使用ICI；40 例(65.6%) 接受了ICI 聯(lián)合化療，21 例(34.4%)未接受ICI 聯(lián)合化療。見表1。

表1 AGC 患者基線臨床特征(n,%)Tab.1 Baseline characteristics of the AGC patients (n,%)

3 療效預(yù)后 疾病控制率：ANPG 評分好組達(dá)到51.6%，ANPG 評分中/差組達(dá)到44.3%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.415)。2) 客觀緩解率：ANPG 評分好組達(dá)到27.4%，ANPG 評分中/差組達(dá)到21.3%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.430)(表2)。ANPG 評分好組中位OS 為12.7 個月，ANPG 評分中/差組為5.4 個月(P=0.001)。ANPG 評分好組中位PFS 為4.6 個月，ANPG 評分中/差組為3.3 個月(P=0.037)。見圖2。

表2 兩組的療效評估(n,%)Tab.2 Comparison of efficacy between the two groups (n,%)

4 OS 的Cox 單因素和多因素分析 COX 單因素分析結(jié)果顯示，ANPG 評分好組、免疫治療前未出現(xiàn)疾病進(jìn)展、ECOG PS 為0～ 1 分、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官數(shù)目＜3 個以及一線使用ICI 治療有較長的OS。Cox 多因素分析結(jié)果顯示，ANPG 評分好組、ECOG PS 為0～ 1 分和一線使用ICI 治療與較長的OS 獨(dú)立相關(guān)。ANPG 評分中/差組的死亡風(fēng)險(xiǎn)約是ANPG 評分好組2.3 倍(HR：2.302，95%CI：1.507～ 3.515，P＜0.001)。ECOG PS≥2 分患者死亡風(fēng)險(xiǎn)約是0～ 1 分患者的2 倍(HR：1.995，95%CI：1.051～ 3.789，P=0.035)。使用免疫治療在二線及二線后的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)約是一線使用免疫治療患者的1.7 倍(HR：1.671，95%CI：1.020～ 2.738，P=0.042)。見表3。

表3 影響AGC 患者總生存期和無進(jìn)展生存期的單因素和多因素分析Tab.3 Univariate and multivariate analyses of factors associated with overall survival and progression-free survival of AGC patients

5 PFS 的Cox 單因素和多因素分析 Cox 單因素分析結(jié)果顯示，ANPG 評分好組、免疫治療前未出現(xiàn)疾病進(jìn)展、ECOG PS 為0～ 1 分、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官數(shù)目＜3 個以及一線使用ICI 治療有較長的PFS。Cox 多因素分析結(jié)果顯示，ANPG 評分好組、一線使用ICI 治療與較長的PFS 獨(dú)立相關(guān)。ANPG 評分中/差組的死亡風(fēng)險(xiǎn)約是ANPG 評分好組1.9 倍(HR：1.885，95%CI：1.284～ 2.767，P=0.001)。使用免疫治療在二線及二線后的患者疾病進(jìn)展率約是一線治療患者的2.6 倍(HR：2.597，95%CI：1.714～ 3.935，P＜0.001)。見表2、圖2。

圖2 用抗PD-1 抗體治療的AGC 患者無進(jìn)展生存(A) 和總生存(B)的K-M 生存曲線Fig.2 Kaplan-Meier survival curves for PFS (A) and OS (B) of AGC patients treated with anti-PD-1 antibodies

討 論

免疫治療在胃癌領(lǐng)域的地位逐年上升[16]。目前應(yīng)用最廣泛的生物標(biāo)志物是基于免疫組化或基因檢測的程序性死亡受體配體1[17]。其他有效的生物標(biāo)志物包括腫瘤突變負(fù)荷、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞、腫瘤特異性基因型和微衛(wèi)星穩(wěn)定性等[18-22]。然而，基于組織檢測的生物標(biāo)志物價格昂貴，不適合廣泛適用于臨床，且樣本可能有偏倚。有報(bào)道稱，反映全身炎性狀態(tài)的血液指標(biāo)和反映營養(yǎng)狀況的血液指標(biāo)與AGC 患者免疫治療預(yù)后密切相關(guān)[6,8,14]。Sun 等[15]發(fā)現(xiàn)ANPG 是非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。但目前未見ANPG 在AGC 患者免疫治療中的研究。ANPG 為人血白蛋白與絕對中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)聯(lián)合的復(fù)合指標(biāo)。我們發(fā)現(xiàn)ANPG 是AGC 患者OS 的獨(dú)立影響因素，同時是PFS 的重要影響因素。多因素分析發(fā)現(xiàn)ANPG評分差組患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)約是ANPG 評分好組患者的2.3 倍，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)約是ANPG 評分好組患者的1.9 倍。我們還發(fā)現(xiàn)，一線使用ICI 治療與較長的PFS 和OS 獨(dú)立相關(guān)。而ECOG PS 為0～ 1分與較長的OS 獨(dú)立相關(guān)，與PFS 無獨(dú)立相關(guān)性。中性粒細(xì)胞作為機(jī)體的重要免疫細(xì)胞可以清除機(jī)體外來物，包括入侵的病原體以及突變的惡性腫瘤細(xì)胞。炎癥反應(yīng)與血管生成、癌細(xì)胞增殖和腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)[23]。淋巴細(xì)胞是機(jī)體免疫反應(yīng)功能的重要組成部分[24]。中性粒細(xì)胞升高可抑制淋巴細(xì)胞的免疫攻擊能力[25]。白蛋白是由肝代謝產(chǎn)生，人血白蛋白降低通常象征著腫瘤患者可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)。有證據(jù)表明，炎癥反應(yīng)可抑制人血白蛋白的合成，白蛋白的減少是腫瘤患者發(fā)生全身炎癥的結(jié)果[26-27]。低白蛋白血癥也被報(bào)道與腫瘤患者的低生存率相關(guān)[28]。這可能是因?yàn)槟[瘤導(dǎo)致免疫力下降和營養(yǎng)不良。此外，由于缺乏白蛋白與藥物的結(jié)合，化療藥物在血液中可能存在高殘留和高毒性，這也會導(dǎo)致死亡率升高。

本研究存在的局限：1)作為臨床回顧性數(shù)據(jù)收集，可能存在一些偏倚；2)患者在不同治療線接受了不同的藥物治療；3)不同廠家生產(chǎn)的藥物可能存在一些療效上的差異。

綜上，本隊(duì)列回顧性研究表明ANPG 為AGC患者ICI 治療后預(yù)測OS 的獨(dú)立影響因素和PFS 的重要影響因素。免疫治療前ANPG 評分好組使用ICI 后OS 可能獲益。ANPG 的臨床免疫治療預(yù)后預(yù)測價值值得在一個大型前瞻性隊(duì)列中被進(jìn)一步驗(yàn)證。