在山西省3701萬人口中，包括農(nóng)村人口在內的縣域人口占總人口的70%以上。自2009年新一輪醫(yī)改啟動以來，全省農(nóng)村衛(wèi)生基礎設施得到了明顯改善。但山西省醫(yī)療衛(wèi)生方面的城鄉(xiāng)差別還是非常明顯?？h域內醫(yī)療衛(wèi)生機構獨立設置，存在相互競爭的現(xiàn)象；城市對于縣域內的人才“虹吸”問題時有發(fā)生，由此帶來基層衛(wèi)生人才匱乏。

針對上述問題，山西省認為，醫(yī)療人才很難從外面引進來，只能挖掘內生的動力和活力。為此，山西省從體制上找出路，在全省范圍內實施縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構一體化設計和一體化改革，重構縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。該改革自2016年開始試點，于去年10月在全省119個縣區(qū)全面推開，縣域內醫(yī)療集團全部掛牌運行。

破舊立新改革體制機制

在體制破舊立新方面，山西省實現(xiàn)了3個突破：

把辦醫(yī)的體制重新強化和固化。成立縣（市、區(qū)）醫(yī)院管委會，由縣長擔任主任，醫(yī)管委辦公室設在縣衛(wèi)生部門，將過去分散在各部門的政府辦醫(yī)、管醫(yī)職責，集中到醫(yī)管委履行。

重塑管理體制，打破縣域醫(yī)療衛(wèi)生機構相互獨立格局，將縣域公立醫(yī)療衛(wèi)生機構整合成一個獨立法人的醫(yī)療集團，實行行政、人員、資金、業(yè)務、績效、藥械“六統(tǒng)一”管理，形成縣鄉(xiāng)一體、以鄉(xiāng)帶村、分工協(xié)作、三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務新體系。所屬單位法人資格保留，隸屬調整為醫(yī)療集團管理，簡政放權，實現(xiàn)“政事分開、管辦分離”。

構建“三醫(yī)聯(lián)動”體制。山西省將醫(yī)療服務價格調價權下放到縣級，實行價格動態(tài)調整；將醫(yī)保資金打包預付給醫(yī)療集團，按照“總額管理、結余留用，合理超支分擔”的原則，實行“總額預算、按月預撥、年終結算”管理，結余資金40%用于發(fā)展業(yè)務，60%提高醫(yī)務人員待遇；縣域藥品供應保障實行目錄、議價、采購、配送、結算“五統(tǒng)一”管理，實現(xiàn)藥品同品同規(guī)同質同價。

此外，山西省還在機制上進行六大創(chuàng)新：創(chuàng)新監(jiān)管模式，賦予醫(yī)療集團人事管理、內部機構設置、收入分配、運營管理自主權。建立以公益性為導向的考核評價機制，考核結果與職工獎懲和財政補助、醫(yī)保償付、薪酬總量掛鉤。

創(chuàng)新運行機制，醫(yī)療集團成立人事、財務、信息等6個管理中心和醫(yī)學影像、臨床檢驗、消毒供應等6個業(yè)務中心，實行統(tǒng)一管理，提高管理和資源利用效率。創(chuàng)新人員管理機制取消縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構行政級別，集團對人員編制實行統(tǒng)一管理、使用、調配，所需適宜人才自主招聘，核準備案。全省統(tǒng)一為集團招聘人才，出臺優(yōu)惠政策。創(chuàng)新薪酬分配機制，按照“兩個允許”，績效工資總量提升5倍，由醫(yī)療集團自主分配。創(chuàng)新信息化服務機制，醫(yī)療集團建立統(tǒng)一信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)療、預防保健、醫(yī)療保險、簽約服務、分級診療等信息互聯(lián)互通，信息化助力“六統(tǒng)一”管理。創(chuàng)新縱向醫(yī)聯(lián)體幫扶機制，采取“六定”（定單位、定責任、定目標、定任務、定考核、定待遇），三同步（行政管理、醫(yī)療技術、護理管理）派駐幫扶措施，做實做強三級醫(yī)院縱向醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)三級醫(yī)院對縣級醫(yī)療集團幫扶的全覆蓋。

有升有降體現(xiàn)改革成效

一年半的時間，從省內對24個重點監(jiān)測縣的監(jiān)測結果來看，山西省取得了4個方面的成效。

實現(xiàn)了醫(yī)療和公共衛(wèi)生、衛(wèi)生和計劃生育、醫(yī)療和養(yǎng)老的“三融合”?？h域內的醫(yī)療集團設立公共衛(wèi)生管理中心，實現(xiàn)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務有機融合；全省34788名村級計生專項干部中有60%以上參與簽約服務團隊；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構積極開展醫(yī)養(yǎng)結合試點工作。

實現(xiàn)了簽約服務、預防為主、健康扶貧“三促進”。全省家庭醫(yī)生簽約服務工作所采取的“1+1+1+X”簽約團隊服務模式落了地，城鄉(xiāng)居民簽約率達50.4%，重點人群達66.5%。形成縣域分級診療新格局，縣級醫(yī)院下轉患者同比增長112.2%。省內居民電子健康檔案建檔率達85.6%，高血壓和2型糖尿病患者規(guī)范管理率分別達77.4%和78%?！敖M團式”醫(yī)療精準幫扶在貧困縣實現(xiàn)全覆蓋，并全部建立遠程診療系統(tǒng)。

實現(xiàn)基層服務量、服務能力、群眾滿意率“三提升”和群眾負擔“三下降”。在基層服務量方面，縣域就診率達到80%以上，縣域門急診總人次同比增長8%，住院總人次同比增長5.7%。在基層服務能力提升方面，24個重點監(jiān)測縣醫(yī)療集團共下派醫(yī)療專家6073人次，培訓基層人員24295人次，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院引進新技術、新項目55項，投入設備473臺件。

今年5月，山西省舉辦全省縣級醫(yī)療集團人才專場招聘大會，現(xiàn)場達成聘用意向1747人，其中20%左右的研究生愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作，打破了基層招人難的困局。同時，群眾滿意度提升至85%以上，就醫(yī)負擔實現(xiàn)“三下降”：縣級醫(yī)院門急診患者次均費用同比下降4.3%，縣級醫(yī)院門急診患者自付比例同比下降6.2%，家門口就醫(yī)，群眾看病的間接成本明顯下降。

實現(xiàn)了“五轉變”，即縣委書記、縣長由宏觀領導向爭當醫(yī)改“施工隊長”轉變；醫(yī)療行為由粗放式醫(yī)療服務向節(jié)約型健康管理轉變；健康管理由醫(yī)衛(wèi)分散式服務向整體式、全生命周期管理轉變；衛(wèi)生人才流動由向上“虹吸”向人才下沉、服務基層的方向轉變；群眾看病習慣由直接往上跑找專家向找家庭醫(yī)生問個明白的診療行為轉變。