文／褚福靈

醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)目錄的推薦，是醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的重要步驟，要把這項(xiàng)工作落實(shí)到位，需要處理好按病種付費(fèi)與按服務(wù)質(zhì)量付費(fèi)之間的關(guān)系，進(jìn)行包括醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)在內(nèi)的各項(xiàng)配套改革。

單病種定額付費(fèi)和病種分值付費(fèi)

按病種付費(fèi)，就是將診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟、臨床路徑穩(wěn)定、綜合服務(wù)成本差異不大的疾病，制定相應(yīng)病種支付標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)?；鸢床》N（病例）向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的一種付費(fèi)方式。

按病種付費(fèi)是醫(yī)保支付方式改革的重要舉措。在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，醫(yī)?；鹬饕鶕?jù)服務(wù)項(xiàng)目的花費(fèi)情況向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，屬于按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制。隨著就醫(yī)規(guī)模的擴(kuò)大和醫(yī)?；鹬С龅呐噬陧?xiàng)目付費(fèi)的后付制難以有效控制醫(yī)?；鸬倪^快增長(zhǎng)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)也難以承受事后單據(jù)審核工作量日益增大的壓力。為此，開始逐步探索總額預(yù)付（預(yù)算管理）、按病種付費(fèi)、按病組付費(fèi)等多種支付方式。由于部分常見多發(fā)病種診斷明確、費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，通過按病種向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，有利于提高支付效率和控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

隨著各地的探索，在實(shí)踐中，按病種付費(fèi)的做法主要有按單病種定額付費(fèi)和按病種分值付費(fèi)兩種情形。比如，海南省開展的單病種定額付費(fèi)探索。2017年12月25日，海南省人力資源和社會(huì)保障廳發(fā)布《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按病種付費(fèi)工作的通知》，開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院按單病種付費(fèi)工作，首批制定了支氣管擴(kuò)張等100個(gè)病種的醫(yī)保支付定額標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行單病種付費(fèi)管理。

江蘇、廣東等地開展的則是按病種分值付費(fèi)的探索。按病種分值付費(fèi)，又稱按病種分值結(jié)算，國(guó)內(nèi)最早于2003年10月，在江蘇省淮安市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算中試行，其核心思想是賦予每一個(gè)被納入試點(diǎn)的病種一個(gè)固定分值，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)完成的病種總分值，作為對(duì)其費(fèi)用償付的結(jié)算依據(jù)。廣東省云浮市等地對(duì)總額控制下的按病種分值付費(fèi)辦法進(jìn)行了細(xì)化與完善，探索實(shí)行“總額控制、病種賦值、分月預(yù)付、年度結(jié)算”的支付方式，在確定統(tǒng)籌地區(qū)基金付費(fèi)總額的基礎(chǔ)上，確定病種分值、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值和分值的調(diào)整辦法，最后計(jì)算出醫(yī)?；鹣蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用額度。

可能挑肥揀瘦 可能推諉重患

當(dāng)前，按病種付費(fèi)面臨的主要問題包括：按病種付費(fèi)的適用范圍有限。按病種付費(fèi)通常適用于住院和門診大病，并非適用于門診等服務(wù)項(xiàng)目。雖然可以增加病種數(shù)量，但不可能覆蓋所有的病種。就當(dāng)前來看，推薦按病種付費(fèi)的病種數(shù)量為130個(gè)，各地實(shí)踐中按病種付費(fèi)的大約有100種。因此，按病種付費(fèi)僅僅是多種支付方式的一種，不能將按病種付費(fèi)的范圍隨意擴(kuò)大化，必須根據(jù)病例的實(shí)際情況采用復(fù)合的付費(fèi)方式。

同時(shí)，按病種付費(fèi)容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)“挑肥揀瘦”。當(dāng)某個(gè)病種實(shí)際發(fā)生費(fèi)用可能低于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，就選擇按病種付費(fèi)。而當(dāng)某個(gè)病種實(shí)際發(fā)生費(fèi)用可能高于病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，就可能以各種理由（比如并發(fā)癥等）將其排除在外，進(jìn)入按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的程序。

此外，該付費(fèi)方式還可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕接受重癥患者入院、減少必要的檢查治療、降低服務(wù)質(zhì)量等措施減少費(fèi)用支出，甚至可以通過多次住院、出院，使同一病例獲得多次補(bǔ)償。

明確標(biāo)準(zhǔn)路徑，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督

按病種付費(fèi)改革的目的是有效使用醫(yī)?；?、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、使參?；颊叩玫礁映浞值尼t(yī)療保障。因此，應(yīng)當(dāng)制定科學(xué)的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)與按服務(wù)質(zhì)量付費(fèi)的緊密結(jié)合。

首先，要制定科學(xué)的按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，包括不同病種的支付價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。此次人社部發(fā)布的病種目錄沒有給出各個(gè)病種的支付價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。顯然，各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)要把按病種付費(fèi)工作落實(shí)到實(shí)處，必須從本統(tǒng)籌地區(qū)的實(shí)際情況出發(fā)，制定出本地區(qū)按病種付費(fèi)的病種目錄以及不同病種的支付價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

在制定單病種住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)體現(xiàn)單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、完整性和準(zhǔn)確性。目前，我國(guó)對(duì)單病種支付價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)定方法有以下幾種： 按診斷相關(guān)分類確定病種費(fèi)用；以病種成本核算確定病種費(fèi)用；以近3年病種平均費(fèi)用作為依據(jù)制定單病種費(fèi)用；以上年實(shí)際發(fā)生費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算。此外，應(yīng)合理界定正常病例與異常病例，制定異常病例認(rèn)定與支付辦法。對(duì)于費(fèi)用極高的異常病例，各地應(yīng)當(dāng)實(shí)施特殊的支付方式，對(duì)超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分進(jìn)合理補(bǔ)償，以提高醫(yī)院收治重癥患者的積極性，防止出現(xiàn)推諉重患現(xiàn)象。

實(shí)施單病種付費(fèi)的前提是在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，針對(duì)特定病種按照循證醫(yī)學(xué)的原理制定符合診療規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑。臨床路徑是指由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對(duì)某種疾病或某種手術(shù)制訂的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。其核心是將某種疾?。ㄊ中g(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確定患者在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)、得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。

因此，應(yīng)特別注意對(duì)按病種付費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督評(píng)估，防范低服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)象的發(fā)生。應(yīng)建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估機(jī)構(gòu)，完善醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)定期或隨機(jī)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查按病種付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)情況，切實(shí)防止將普通病種提高到高危病種以及推諉重病患者等現(xiàn)象。加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量智能監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)服務(wù)可追蹤，質(zhì)量有評(píng)價(jià)，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，以不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平。