張 夢(mèng) 楊新慧*

（徐州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 徐州 221009）

子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層的一種良性病變，多發(fā)于30～50歲生育期婦女，發(fā)病率高達(dá)8.8%～31.0%[1]，且近幾年呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢(shì)，并且疾病逐漸趨于年輕化。繼發(fā)性痛經(jīng)且進(jìn)行性加重伴有月經(jīng)失調(diào)是該病的主要臨床癥狀。常規(guī)的藥物保守治療僅能短時(shí)間內(nèi)減少痛經(jīng)等癥狀，卻難以從根本上治療該疾病。病情反復(fù)出現(xiàn)，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。對(duì)于痛經(jīng)癥狀嚴(yán)重，且保守治療無(wú)效的患者需考慮手術(shù)治療。手術(shù)的方式需根據(jù)患者的年齡，生育要求等因素綜合確定，對(duì)于年齡大、臨床癥狀明顯、藥物治療無(wú)效的患者全子宮切除術(shù)是根治此病的首選方法，但對(duì)于較年輕或有生育要求的患者，行子宮腺肌瘤局灶切除的保守手術(shù)則是治療該疾病的首選方案。子宮腺肌瘤不同于子宮肌瘤，因其無(wú)假包膜，且與周圍組織無(wú)明確界限，從而給臨床醫(yī)師的手術(shù)治療帶來(lái)了一定程度的困難[2-3]。以往子宮腺肌瘤患者，較多選擇開(kāi)腹子宮腺肌瘤剝除的方法進(jìn)行治療，但是患者手術(shù)創(chuàng)傷較大，無(wú)法獲得顯著的治療效果。近年來(lái)，伴隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡下子宮腺肌瘤剝除術(shù)表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)[4]。為了比較開(kāi)腹和腹腔鏡下子宮腺肌瘤局灶切除術(shù)給子宮腺肌癥患者帶來(lái)的臨床治療效果，進(jìn)而為患者提供更細(xì)致的選擇依據(jù)，減輕患者痛苦，提高術(shù)后療效，本研究將徐州市中心醫(yī)院2012年12月至2015年6月收治的子宮腺肌瘤手術(shù)患者68例作為本次實(shí)驗(yàn)的研究對(duì)象，臨床分組后每組34例，進(jìn)行回顧性分析兩組臨床療效，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將徐州市中心醫(yī)院2012年12月至2015年6月收治的子宮腺肌瘤患者68例作為本次實(shí)驗(yàn)的研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在35～50歲，全部病例均為育齡已生育婦女，有固定健康的性伴侶；②術(shù)后病理均確診為子宮腺肌瘤，且最大直徑＜9 cm，且排除宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌等惡性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①均排除糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等內(nèi)分泌疾病患者；②排除既往盆腔手術(shù)史，合并有明顯子宮脫垂患者，或妊娠患者；③排除心腦血管病、泌尿系、胃腸道器質(zhì)性病變、精神疾病等患者，排除既往腦部、脊髓手術(shù)患者；④排除使用激素替代治療的患者、生殖系統(tǒng)畸形患者；⑤排除術(shù)前有心理健康問(wèn)題及性功能障礙的患者。按照不同術(shù)式隨機(jī)分成觀察組及對(duì)照組兩組，每組各34例。觀察組：年齡為35～46歲，平均年齡為（37.9±1.3）歲，病程7個(gè)月～8年，平均（3.1±1.3）年，其中單發(fā)瘤與多發(fā)瘤分別為14、20例，腺肌瘤直徑是2.3～8.7（4.4±0.2）cm；對(duì)照組：年齡為36～49歲，平均年齡為（38.1±1.5）歲；病程5個(gè)月～7，平均（3.4±1.4）年，其中單發(fā)瘤與多發(fā)瘤分別為13、21例，腺肌瘤直徑是2.7～8.8（4.3±0.5）cm。對(duì)比兩組子宮腺肌瘤患者的年齡層次、平均病程以及平均腺肌瘤直徑，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。手術(shù)均順利，術(shù)后隨訪，通過(guò)講解與詢問(wèn)，患者均能提供所需的資料。

1.2 研究方法：對(duì)照組34例子宮腺肌瘤患者臨床采用傳統(tǒng)開(kāi)腹子宮腺肌瘤剝除術(shù)進(jìn)行治療；觀察組34例子宮腺肌瘤患者臨床采用腹腔鏡下子宮腺肌瘤剝除術(shù)進(jìn)行治療；兩組均要求患者術(shù)前禁食，禁食時(shí)間為12 h，在導(dǎo)尿條件下成功對(duì)患者完成全麻。觀察組：選擇頭低臀高位，選擇stoze腹腔鏡對(duì)患者實(shí)施治療，于患者腹壁制作穿刺孔4個(gè)，將腹腔鏡以及相關(guān)的手術(shù)器械置入，對(duì)患者實(shí)施相關(guān)手術(shù)操作。宮壁注射稀釋后的垂體后葉素，先用雙極電凝在患者腺肌瘤表面漿膜層進(jìn)行電凝，利用單極電鉤在原電凝處將將子宮肌壁橫行切開(kāi)，直達(dá)腺肌瘤組織，將切口邊緣漿膜層組織全部提起，用單極電鉤順著漿膜下方逐漸將腺肌瘤組織進(jìn)行凝切剔除，由于腺肌瘤組織不具有明顯的界限，一般剔除至患者的正常組織（即距腺肌瘤邊緣1.5 cm范圍）[5-7]，旋切器取出病灶。由于子宮腺肌瘤病灶大，挖除后剩余子宮形狀不規(guī)則，瘤腔大，需要實(shí)施修建整形。將瘤腔止血沖洗，用1-0奈斯克腸線對(duì)患者的子宮肌層以及漿肌層實(shí)施分層縫合，避免出現(xiàn)死腔現(xiàn)象。若患者合并子宮肌瘤則一并切除，合并盆腔子宮內(nèi)膜異位灶同時(shí)給予清除或者實(shí)施電凝[8-9]。最后將患者的盆腔內(nèi)液體吸凈，將透明質(zhì)酸酶覆蓋在創(chuàng)面，放置盆腔引流管D61根，將患者腹腔內(nèi)二氧化碳?xì)怏w放出，將各個(gè)穿刺鞘取出，對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行縫合。完成手術(shù)后，送患者返回病房。對(duì)照組：常規(guī)切皮進(jìn)腹腔，切口大小視子宮大小決定，將子宮提至腹腔切口外，充分暴露子宮腺肌瘤病灶，宮壁注射與觀察組稀釋度相同的垂體后葉素，應(yīng)用冷刀逐層切除子宮腺肌瘤病灶至近正常組織外1.5 cm，盡量不切開(kāi)子宮內(nèi)膜，之后用1-0奈斯克腸線按解剖位置關(guān)閉腔隙，逐層縫合修補(bǔ)子宮，若穿透內(nèi)膜，則單獨(dú)按常規(guī)予以修補(bǔ)，部分患者同時(shí)行子宮肌瘤剝除術(shù)或巧克力囊腫剝除術(shù)或盆腔粘連松解術(shù)，放置防粘連材料，盆腔引流管D61根，按解剖層次逐層關(guān)腹。完成手術(shù)后所有患者均給予抗感染治療，促子宮收縮預(yù)防術(shù)后子宮出血治療，時(shí)間均為3 d。所有患者術(shù)后選擇達(dá)菲林（3.75 mg）肌內(nèi)注射，每間隔28天1次，共6次。并配合米非司酮12.5 mg/d，不間斷口服3個(gè)月，針對(duì)有生育要求的患者，需要避孕1～2年[10]。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察并分析比較兩組患者在院情況：包括手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；術(shù)后情況，如術(shù)后排氣時(shí)間、腹痛情況、盆腔引流量情況、下床活動(dòng)時(shí)間、陰道出血量、拆線時(shí)間、出院時(shí)間等；癥狀改善情況，如痛經(jīng)改善情況、月經(jīng)量減少情況、性生活滿意情況、子宮縮小情況。術(shù)后隨訪2年，觀察殘留率和復(fù)發(fā)率。痛經(jīng)緩解狀態(tài)：實(shí)施痛經(jīng)情況的自我評(píng)價(jià)（將疼痛程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無(wú)痛，10表示最痛）。痛經(jīng)緩解狀態(tài)=術(shù)前疼痛評(píng)分-術(shù)后疼痛評(píng)分，其值越高，表明痛經(jīng)緩解效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS15.0對(duì)所有子宮腺肌瘤患者的臨床數(shù)據(jù)實(shí)施分析，手術(shù)效果以及生活質(zhì)量評(píng)分利用t檢驗(yàn)以（±s）表示，P＜0.05表示存在顯著差異，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果對(duì)比：在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后排氣時(shí)間等方面，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組子宮腺肌瘤患者（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床手術(shù)效果對(duì)比（±s）

表1 兩組患者臨床手術(shù)效果對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL)術(shù)后排氣時(shí)間(h)手術(shù)時(shí)間(min)觀察組 34 50.93±11.83 23.85±3.85 68.29±12.26對(duì)照組 34 75.57±22.10 34.13±7.56 74.13±12.91 t 9.523 10.256 11.745 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 生活質(zhì)量對(duì)比：在生活質(zhì)量評(píng)分方面，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組子宮腺肌瘤患者（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后隨訪對(duì)比：兩組患者均開(kāi)展CA125隨訪對(duì)比，觀察組與對(duì)照組無(wú)臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

子宮腺肌瘤剝除術(shù)屬于婦科手術(shù)中較為普遍的一種，也是年輕患者或有生育要求患者最常用的治療方法，可有效的維持患者子宮的生理功能、生育功能，并且也有助于確?；颊吲璧捉Y(jié)構(gòu)的完整性。以往治療子宮腺肌瘤時(shí)，開(kāi)腹子宮腺肌瘤挖除為最常用的傳統(tǒng)術(shù)式，能夠有效的剝除瘤灶，緩解癥狀、改善預(yù)后，但是開(kāi)腹手術(shù)會(huì)嚴(yán)重干擾腹腔臟器，導(dǎo)致患者術(shù)后出血多，術(shù)后疼痛明顯，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，并且，開(kāi)腹手術(shù)會(huì)給患者腹部造成大的手術(shù)瘢痕，影響治療效果。在醫(yī)療技術(shù)快速飛展的當(dāng)下，微創(chuàng)技術(shù)日益成熟并廣泛普及，腹腔鏡手術(shù)在婦科疾病的治療價(jià)值也日益凸顯，因而對(duì)于治療子宮腺肌瘤的手術(shù)形式主要擴(kuò)展為傳統(tǒng)開(kāi)腹以及微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)，臨床均可以獲得一定的手術(shù)效果[11-12]。由于人們?cè)絹?lái)越重視生活質(zhì)量，更多的子宮腺肌癥患者要求在盡可能微創(chuàng)的保留子宮的同時(shí)緩解痛經(jīng)癥狀。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下子宮腺肌瘤局灶切除術(shù)被廣泛應(yīng)用到臨床，在保留子宮的基礎(chǔ)上保證了患者的身心健康，是子宮腺肌瘤患者可選擇的理想術(shù)式。

表2 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比（±s）

表2 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 痛經(jīng)改善 經(jīng)量減少 術(shù)后2年復(fù)發(fā)觀察組 34 33 34 1對(duì)照組 34 32 33 3 t 9.523 8.526 0.569 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.1 手術(shù)方面：開(kāi)腹手術(shù)制作的切口較大，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，患者手術(shù)過(guò)程中具有較大的出血量，完成手術(shù)后無(wú)法快速恢復(fù)，并且手術(shù)后在下腹部會(huì)出現(xiàn)瘢痕遺留的現(xiàn)象，對(duì)患者的心理健康會(huì)造成一定的影響。腹腔鏡下子宮腺肌瘤剝除術(shù)，能夠?qū)⑹中g(shù)器官及臨近組織臟器等進(jìn)行清晰顯示，可以將手術(shù)過(guò)程中的出血量有效減少，手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者造成的創(chuàng)傷減小，患者完成手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間要比開(kāi)腹手術(shù)大大縮短。

3.2 術(shù)后恢復(fù)方面：對(duì)本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，兩組子宮腺肌瘤患者完成治療后，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間以及生活質(zhì)量評(píng)分幾方面，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。研究數(shù)據(jù)有效證明腹腔鏡子宮腺肌瘤剝除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。術(shù)后子宮縮小情況，痛經(jīng)改善癥狀，經(jīng)量減少，及CA125降低無(wú)明顯區(qū)別。

3.3 出院后隨訪

3.3.1 痛經(jīng)緩解情況：本研究發(fā)現(xiàn)，與開(kāi)腹子宮腺肌瘤局灶切除術(shù)比較，腹腔鏡下子宮腺肌癥病灶切除術(shù)，術(shù)后均明顯緩解了痛經(jīng)程度，且腹腔鏡手術(shù)緩解程度大（P＜0.05），患者滿意度更高?？梢?jiàn)，腹腔鏡下子宮腺肌瘤局灶切除優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的療效。

3.3.2 月經(jīng)改善方面：術(shù)后隨訪2年，發(fā)現(xiàn)觀察組患者及對(duì)照組患者月經(jīng)量均較術(shù)前明顯減少，肌注2次達(dá)菲林后80%的患者月經(jīng)量較術(shù)前減少＞2倍，45%患者無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3.3 術(shù)后復(fù)發(fā)情況：通過(guò)術(shù)后2年的隨訪，彩超提示子宮腺肌瘤復(fù)發(fā)者觀察組1例，復(fù)發(fā)率2.9%，對(duì)照組復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率8.8%，較觀察組明顯增多，提示腹腔鏡下子宮腺肌瘤局灶切除術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，優(yōu)于開(kāi)腹組（P＜0.05）。

綜上所述，腹腔鏡下子宮腺肌瘤局灶切除術(shù)聯(lián)合藥物治療在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、患者下床時(shí)間、術(shù)后腹痛情況、術(shù)后痛經(jīng)改善情況及月經(jīng)改善情況、術(shù)后復(fù)發(fā)，保障患者術(shù)后心理健康、改善患者術(shù)后生活質(zhì)量方面，有著突出優(yōu)勢(shì)。隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，腔鏡下縫合技術(shù)的成熟，腹腔鏡子宮腺肌瘤局灶切除術(shù)將越來(lái)越廣泛的應(yīng)用到臨床中。臨床研究數(shù)據(jù)的獲得，將為今后患者選擇手術(shù)方式提供更加科學(xué)、更加詳細(xì)的依據(jù)；同時(shí)，統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)的獲得，將有利于患者形成較為明朗的印象，對(duì)病情做到心中有數(shù)，也有助于從心理上減輕患者痛苦。

當(dāng)然，目前腹腔鏡下子宮腺肌瘤局灶切除術(shù)也存在一定的缺陷，因子宮腺肌瘤局灶切除后創(chuàng)面面積較大，術(shù)后可能造成創(chuàng)面粘連，出現(xiàn)盆腔不適感，或切除面積不夠，造成病灶殘留過(guò)多，腺肌癥復(fù)發(fā)，需要二次手術(shù)，患者依從性差，未定期來(lái)院用藥或1年內(nèi)懷孕導(dǎo)致子宮破裂等，這就要求醫(yī)師手術(shù)過(guò)程中盡可能的做到心要細(xì)、手要穩(wěn)、因人而異采取針對(duì)性手術(shù)方案，同時(shí)要求患者積極配合，遵守醫(yī)囑，按要求用藥、復(fù)查和避孕。總之，科學(xué)的研究數(shù)據(jù)是減輕患者痛苦的基石，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步的動(dòng)力，而醫(yī)師和患者的有效配合是治療該疾病的關(guān)鍵因素。