孔 林，陳春宇，周文婷,2，郭雨晴，于 崢，陳小野△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 102300)

癭病是一類以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要特征的疾病，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的多種甲狀腺腫大一類疾患，亦稱癭、癭瘤等。癭病危害較大，中醫(yī)藥防治癭病有其優(yōu)勢和特點。

近年來，抑郁共病現(xiàn)象受到關(guān)注。人們發(fā)現(xiàn)，多種疾病均可并發(fā)抑郁癥狀或抑郁癥。當(dāng)抑郁影響疾病的康復(fù)時，需兼治郁證甚至轉(zhuǎn)而以治療郁證為主。癭病的抑郁癥狀較為突出，主要體現(xiàn)在癭病的病機、證候認識中，肝氣郁結(jié)一直占有較重要地位，而肝郁證的主要表現(xiàn)之一即是“抑郁”。

癭病的抑郁癥狀較為突出，因此癭病抑郁癥狀的治療有助于癭病的康復(fù)。要治療癭病的抑郁癥狀，首先需要認清其病機和證候。傳統(tǒng)上，癭病抑郁癥狀的病機一般認為是肝氣郁結(jié)，治療以疏肝解郁為主。我們認為，肝氣郁結(jié)無疑是癭病抑郁癥狀產(chǎn)生的重要病機，但當(dāng)癭病出現(xiàn)甲減時，陽虛應(yīng)該也在癭病抑郁癥狀的產(chǎn)生中發(fā)揮一定作用。本文對此進行探討，以為臨床中醫(yī)藥防治癭病抑郁癥狀方法的進一步完善提供參考。

以往中醫(yī)對郁證病機、證候的認識以肝氣郁結(jié)為主，但近年來“陽虛致郁”的理論逐漸得到重視和接受，并在臨床應(yīng)用上取得一定成果。本文對癭病甲減情況下抑郁癥狀的“陽虛”病機認識，與這一趨勢有相通之處。

1 癭病的抑郁癥狀較為突出

1.1 癭病的病機、證候認識中肝氣郁結(jié)一直占有較重要的地位。

中醫(yī)傳統(tǒng)辨治癭病肝郁證一直居主要證候之列?！睹麽t(yī)指掌》稱：“五癭多緣氣與痰，結(jié)于頸項兩頤間。[1]”劉曉鶇認為，傳統(tǒng)中醫(yī)辨治癭病主要運用理氣解郁化痰散結(jié)法[2]。陳銀等認為，古代以“順氣為先”之訓(xùn)治療癭病，因此歷代醫(yī)家主要以疏肝理氣為大法[3]。呂瑞、李品等總結(jié)古代中醫(yī)治療癭病的用藥規(guī)律和組方原則，發(fā)現(xiàn)歸于肝經(jīng)之藥味最多，又多以理氣和軟堅化痰之品組方[4]。在中醫(yī)教材“肝氣郁結(jié)”證的“臨床表現(xiàn)”中，甚至有特別列出“或見頸項癭瘤”[5]。

現(xiàn)代中醫(yī)辨治癭病肝郁證仍有重要地位。以橋本氏病為例，對橋本氏病的辨證主要有3種類型，一是針對橋本氏病辨主證，二是針對初發(fā)橋本氏病辨主證，三是針對橋本氏病辨多個證。在這3種辨證類型中，肝郁證均是主要證候之一。

針對橋本氏病辨主證，這一類型的文獻共有108篇，其中橋本氏病主證中含有“肝郁”(氣滯、氣郁)者78篇，不含“肝郁”(氣滯、氣郁)者30篇，前者占總文獻量的72%。

針對初發(fā)橋本氏病辨主證，初發(fā)橋本氏病指早期僅表現(xiàn)為甲狀腺腫大，甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體陽性，而甲狀腺功能正常者。近年來因發(fā)現(xiàn)其影響妊娠而引起重視。這一類型的文獻共有9篇，其中初發(fā)橋本氏病主證中含有“肝郁”(氣滯、氣郁)者9篇，不含“肝郁”(氣滯、氣郁)者0篇，前者占總文獻量的100%。

針對橋本氏病辨多個證，這一類型的文獻共有9篇，其中在橋本氏病的多個證中有“肝郁”(氣滯、氣郁)者8篇，不含“肝郁”(氣滯、氣郁)者1篇，前者占總文獻量的89%。

1.2 肝郁證的主要表現(xiàn)之一即是“抑郁”

北京中醫(yī)學(xué)院主編的《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》(上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1978：119)中，“肝氣郁結(jié)”證的臨床表現(xiàn)是情志抑郁，易怒，胸悶而喜太息，胸脅或乳房，少腹脹痛，痛經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)，脈弦；或咽中如梗，吞之不下，吐之不出(稱為梅核氣)，或見頸項癭瘤，或見腹部癥瘕。

《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中指出：“肝郁”(氣滯)證：“以情志抑郁，喜嘆息，胸脅或少腹脹悶竄痛，婦女乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，脈弦等為常見證候”[6]等。

癭病的病機、證候認識中，肝氣郁結(jié)一直占有較重要地位。而肝郁證的主要表現(xiàn)之一即是“抑郁”，所以癭病的抑郁癥狀較為突出。

2 癭病甲減時陽虛是癭病抑郁癥狀的重要病機

癭病的抑郁癥狀較為突出，因此癭病抑郁癥狀的治療有助于癭病的康復(fù)，不少醫(yī)家均強調(diào)這一點。要治療癭病的抑郁癥狀，需要首先認清其病機和證候。傳統(tǒng)上，癭病抑郁癥狀的病機一般認為是肝氣郁結(jié)，治療以疏肝解郁為主。我們認為，肝氣郁結(jié)無疑是癭病抑郁癥狀產(chǎn)生的重要病機，但當(dāng)癭病出現(xiàn)甲減時，除肝氣郁結(jié)外，陽虛應(yīng)該也在癭病抑郁癥狀的產(chǎn)生中發(fā)揮一定作用，因此既需疏肝解郁也要溫陽解郁。因為甲減有較明顯的抑郁表現(xiàn)，而甲減與陽虛有較強的相關(guān)性。

2.1 甲減有抑郁表現(xiàn)。

陸再英、鐘南山主編的《內(nèi)科學(xué)》(全國高等學(xué)校教材，人民衛(wèi)生出版社，2008：722-725)中，甲狀腺功能減退癥的一般表現(xiàn)是易疲勞、怕冷、體質(zhì)量增加、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、精神抑郁、便秘、月經(jīng)不調(diào)、肌肉痙攣等。體檢可見表情淡漠、面色蒼白、皮膚干燥發(fā)涼、粗糙脫屑，顏面、眼瞼和手皮膚水腫，聲音嘶啞，毛發(fā)稀疏、眉毛外1/3脫落。由于高胡蘿卜素血癥手腳皮膚呈姜黃色以及心動過緩等。

有關(guān)甲狀腺試驗在精神科的應(yīng)用，如Grave1964年報道，分泌不足的甲狀腺素能引起β-NE受體功能低下導(dǎo)致抑郁癥。這可解答為什么地甲病患者常有抑郁傾向[7]。董繼承等總結(jié)了甲狀腺功能與抑郁的關(guān)系，認為抑郁患者不一定有甲減，但甲減可以導(dǎo)致抑郁[8]。

2.2 甲減與陽虛有相關(guān)性

2.2.2 證候?qū)嵸|(zhì)研究表明，陽虛者有明顯甲減 高亮、高德于1997年、裴妙榮于2010年總結(jié)證候?qū)嵸|(zhì)研究成果認為,多個實驗研究證明,陽虛證(包括腎陽虛、脾陽虛、心陽虛、脾腎陽虛、心腎陽虛、陰陽兩虛偏陽虛)的下丘腦-垂體-甲狀腺系統(tǒng)功能低于正常[9-10]。

2.2.3 多數(shù)醫(yī)家、學(xué)者辨證甲減為陽虛 對單純甲減的辨證，如高亮、高德于1997年總結(jié)，陳梅芳、上海中醫(yī)學(xué)院、鄺安堃、重慶醫(yī)學(xué)院等11家臨床辨病辨證結(jié)合研究證明，甲狀腺功能減退絕大多數(shù)屬于陽虛證，包括脾陽虛、腎陽虛、脾腎陽虛、心腎陽虛及陰陽兩虛以陽虛為主。如1979年鄺安堃等在實驗研究中所選的18例甲減病人，中醫(yī)辨證全屬陽虛證。另有17例甲減癥屬脾腎陽虛14例，脾陽虛1例，心腎陽虛1例，陰陽兩虛以陽虛為主1例[9]。鄔月琴、劉春榮、姚艷敏等主編的《內(nèi)科學(xué)》(中醫(yī)古籍出版社，2009：256-260)中，甲狀腺功能減退癥辨證為脾腎陽虛、心腎陽虛、陽氣衰竭3型。

對橋本氏病甲減的辨證(作為主證)這一類型的文獻共有85篇，其中將橋本氏病甲減辨證為陽虛(主證)者81篇，未辨證為陽虛(主證)者4篇，前者占總文獻量的95%。對橋本氏病甲減的辨證(作為次證)這一類型的文獻共有12篇，其中將橋本氏病甲減辨證為陽虛(次證)者12篇，未辨證為陽虛(次證)者0篇，前者占總文獻量的100%。

2.3 癭病甲減時陽虛是癭病抑郁癥狀的重要病機

由于甲減有較明顯的抑郁表現(xiàn)，而甲減與陽虛有較強的相關(guān)性，所以當(dāng)癭病出現(xiàn)甲減時，除了肝氣郁結(jié)外，陽虛也應(yīng)在癭病抑郁癥狀的產(chǎn)生中發(fā)揮一定作用，故既需疏肝解郁也要溫陽解郁。

3 癭病(甲減類)抑郁癥狀“陽虛”病機的闡發(fā)，與郁證病機理論發(fā)展中的“陽虛致郁”理論有相通之處

以往中醫(yī)對郁證病機、證候的認識以肝氣郁結(jié)為主，但近年來，“陽虛致郁”的理論逐漸得到重視和接受，并在臨床應(yīng)用上取得一定成果。本文對癭病甲減情況下抑郁癥狀 “陽虛”病機的闡發(fā)，與這一趨勢有相通之處。

3.1 郁證的傳統(tǒng)病機認識以肝郁為主

郁證是以心情抑郁、情緒不寧、脅肋脹痛，或易怒善哭以及咽中如有異物梗阻、失眠等各種復(fù)雜癥狀為主要表現(xiàn)的疾病[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抑郁癥、神經(jīng)官能癥中神經(jīng)衰弱、癔病以及更年期綜合癥等都屬于本病范疇。

上海中醫(yī)學(xué)院主編的《內(nèi)科學(xué)》教材(上?？萍汲霭嫔?，1979：206-2010)言，《丹溪心法·六郁》中提出：“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！惫视小傲簟敝f，即氣郁、血郁、痰郁、濕郁、熱郁、食郁等6種，其中以氣郁為先。所以在治療上本著《素問·六元正紀大論》“木郁達之”以及《證治匯補·郁證》中所說：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先”，故疏通氣機為郁證總的治則。該書和國標《中醫(yī)病證診斷療效標準》(國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布，中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證診斷療效標準(ZY/T001.1～001.9-94)，南京大學(xué)出版社，1994：20-21)對“郁證”的辨證皆以“肝氣郁結(jié)”為先，且無“陽虛”證候。

傅沈康等指出，歷代醫(yī)家氣對郁證病機多從“肝氣郁結(jié)”闡釋[12]。

3.2 “陽虛致郁”“溫陽解郁”成為近年來郁證病機和治法認識的一個重要發(fā)展

如包祖曉等2001年即提出，根據(jù)張景岳《大寶論》“一身之活者，陽氣也”“熱為陽，寒為陰，熱能生物，寒無生意”的論述，認為抑郁癥(郁證)諸癥包括情緒低落、興趣和快感缺失、自我評價低、思維遲緩、運動遲緩、失眠或多睡、食欲和性欲減退，常伴有神疲乏力、周身不適等屬于陰證，為陽氣不足之象[13]。2011年分析發(fā)現(xiàn)，抑郁癥“煩躁”(發(fā)生率在90%以上)的重要病機是陽虛，不能簡單地將“煩躁”的病機歸于火熱或陰虛[14]。2012年分析發(fā)現(xiàn)，肝腎陽虛證病例存在明顯的精神、心理癥狀，尤其是抑郁癥狀[15]等。

3.3 本文對癭病(甲減類)抑郁癥狀“陽虛”病機的闡發(fā)，與郁證病機理論發(fā)展中的“陽虛致郁”理論有相通之處。