羅莉蘋(píng)，高 遠(yuǎn)，吳毅鋒，陳婷婷，陳凌琦，李燦東

(1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)，福州 350122； 2. 福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地，福州 350122)

太陽(yáng)病變證不屬于常規(guī)的六經(jīng)病，但在六經(jīng)病變證中所占的篇幅最大，可見(jiàn)張仲景是以太陽(yáng)病變證為例，告誡臨證者在六經(jīng)變證的治療中，必須細(xì)辨其證為何證，脈為何脈，前從何誤，今犯何逆，隨機(jī)應(yīng)變，毋執(zhí)成法，斯為善耳[1]。以法示教，由法統(tǒng)方，規(guī)避誤診誤治。“誤診”是指醫(yī)生在診療過(guò)程中對(duì)患者的健康狀況和疾病本質(zhì)所做的錯(cuò)誤判斷，或因此而導(dǎo)致誤治[2]。研究太陽(yáng)病由汗下失序等原因?qū)е伦冏C的相關(guān)條文辨治原則，對(duì)中醫(yī)臨床避誤具有極大的指導(dǎo)作用。

1 下利癥不變，病機(jī)當(dāng)詳辨

太陽(yáng)病誤治后，下利不止的癥狀貫穿于熱證、虛證、臟結(jié)證等分類(lèi)之中。下利雖無(wú)結(jié)胸證心下痛至少腹之兇險(xiǎn)，痞證之嘔痞利等復(fù)雜，然誤治后致利再誤則可損傷脾腎致液絕津脫。雖下利癥狀相同，但任何證都是由病位、病性等要素構(gòu)成的，通過(guò)對(duì)證素的辨識(shí)能夠把握病理狀態(tài)的本質(zhì)[3]。太陽(yáng)病變證下利癥狀雖不變，但病機(jī)隨病位病性的變化而異，臨證切忌生搬硬套，當(dāng)因發(fā)知受，緊抓病位病性。

1.1 動(dòng)態(tài)把握，明辨病位

《傷寒論》第159條：“傷寒服湯藥，下利不止……服瀉心湯……醫(yī)以理中與之，利益甚……此利在下焦，赤石脂禹余糧主之?！贝藯l記載了太陽(yáng)病三誤，傷寒病在表，不發(fā)汗而下之，下利不止，心下痞鞕，此一誤；見(jiàn)證已變，醫(yī)以為邪入中焦，升降失司，清濁不分，服瀉心湯。因第158條“下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿?！贝颂幱脼a心湯和中止利，本為正法，醫(yī)家誤認(rèn)為邪實(shí)內(nèi)結(jié)，不效易方，更用下法，此二誤；醫(yī)見(jiàn)不效，斷為中焦虛寒，以理中丸治之。用理中本無(wú)過(guò)，只是數(shù)下之傷及腎，病位轉(zhuǎn)入下焦，溫補(bǔ)中焦為時(shí)已晚，此三誤急當(dāng)用赤石脂禹余糧固澀止利。此三診雖下利癥狀不變，奈何醫(yī)不知病位已變，或攻下或和中，一誤再誤，最終導(dǎo)致腎失固澀，病情危重。變證中下利病因繁多，上下病位均可致利。此條文告誡醫(yī)家當(dāng)動(dòng)態(tài)把握疾病的變化轉(zhuǎn)歸，明辨病位，才能減少誤診誤治。

1.2 因發(fā)知受，明辨病性

《傷寒論》第3條：“太陽(yáng)病……利遂不止……葛根黃芩黃連湯主之?！北竟鹬ψC誤下引邪入里化熱，下利臭穢，肛門(mén)灼熱，氣逆而喘。此乃熱迫大腸，當(dāng)以葛根芩連湯解表清里，升清止利。《傷寒論》第163條：“太陽(yáng)病……遂協(xié)熱下利。利下不止……桂枝人參湯主之。”本太陽(yáng)病表未解而數(shù)下之，導(dǎo)致里虛。雖下利，味不臭反清稀，肛門(mén)無(wú)灼熱感，心下虛痞，舌淡脈弱，一片虛寒，處以桂枝人參湯溫中解表。此二方雖均由太陽(yáng)病誤下所致,葛根芩連湯治療表證未解,協(xié)熱而利;桂枝人參湯治療表證未解,虛寒而利[4]，其病性一寒一熱有著本質(zhì)的差別。變證下利癥狀雖同，若臨床中不辨病性，寒而寒之，熱而熱之，虛虛實(shí)實(shí)，則病情危重。惟有因發(fā)知受，根據(jù)疾病的外在征象綜合四診明辨病性，才能減少誤診誤治的發(fā)生。

2 誤后易傳變，緩急當(dāng)詳辨

太陽(yáng)病誤后變化莫測(cè)，變證傳變難明。《傷寒論》第5條：“傷寒二三日，陽(yáng)明少陽(yáng)證不見(jiàn)者，為不傳也。”然太陽(yáng)病變證不似六經(jīng)之循經(jīng)傳，越經(jīng)傳，常常無(wú)典型癥狀來(lái)鑒定傳變與否。對(duì)于太陽(yáng)病傳變的判斷不能偏離大法，當(dāng)首辨表里，再立治法，抓住矛盾，權(quán)衡緩急。

2.1 表里先后，分清本末

《傷寒論》第91條:“傷寒……續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里……救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。”太陽(yáng)病醫(yī)誤下之，雖身疼痛之表未解，但下后病邪由表傳里，表里同病，下利清谷不止，證已變。里證為本，應(yīng)先溫中后解表，速投四逆湯急救回陽(yáng)，否則便有陽(yáng)亡陰脫之虞[5]。太陽(yáng)病誤后，先大便已自調(diào)后出現(xiàn)身體疼痛，此邪由里出表，表為急，用桂枝湯解表。若太陽(yáng)病誤后不明傳變，不識(shí)本末，表里誤治則病變更重。太陽(yáng)病變證證候復(fù)雜，當(dāng)刻應(yīng)緊抓變證的主要矛盾，知其常方能達(dá)其變，避免誤診誤治的發(fā)生。

2.2 汗下先后，分清主次

《傷寒論》第56條：“傷寒，不大便六七日……與承氣湯。其小便清者……宜桂枝湯?！标?yáng)明病之提綱證有云：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也?！辈淮蟊阏?，當(dāng)病在陽(yáng)明，邪由表入里，糟粕已結(jié)，里熱熾盛，頭痛身熱，非誤后表不解也。病情危急當(dāng)用承氣湯釜底抽薪，瀉下存陰。若小便自利質(zhì)清，外證不解，誤后邪雖由表傳里，但里未成實(shí)不可下，當(dāng)先發(fā)汗解表兼以清里。太陽(yáng)病表證發(fā)汗不當(dāng)再?gòu)?fù)用下法，或下之不解再?gòu)?fù)用下法，也是常見(jiàn)的誤治原因，導(dǎo)致變證的發(fā)生[6]。太陽(yáng)病變證明辨?zhèn)髯円盐罩鞔?，汗下治療有序才能避免臨床誤診。

3 變證藥多變，煮服當(dāng)詳辨

服桂枝湯時(shí)，當(dāng)“啜熱稀粥，遍身漐漐微似有汗”(12條)以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；五苓散證用“白飲和服，多飲暖水”(71條)以助膀胱氣化發(fā)汗；麻黃連翹赤小豆湯證以“潦水一斗”(262條)取其味薄不治濕解表利黃。在變證中，張仲景同樣注重藥物的煮服。辨證是否發(fā)揮作用，藥物煮服是最后一個(gè)環(huán)節(jié)，成為臨床取效的關(guān)鍵。煮服法是中醫(yī)臨床思維的重要體現(xiàn)，要避免中醫(yī)誤診誤治，需要重視藥物煮服的個(gè)體性。

3.1 知犯何逆，藥煮有方

痞是無(wú)形之邪氣痞塞于心下胃脘部，以心下痞塞不舒、按之柔軟不痛為主的一種病證[7]。張仲景在瀉心湯證中對(duì)藥物的使用，體現(xiàn)了對(duì)疾病的精確掌控。《傷寒論》第155條：“心下痞，按之濡”，此乃無(wú)形邪熱痞塞心下，病位在上，不宜重劑攻下。夫治上者制宜緩，治下者制宜急，而大黃生則行速，熟則行達(dá)[8]。故大黃黃連瀉心湯不可水煮，當(dāng)用麻沸湯浸漬須臾即服，此乃取其性而保其味也。不察病情，水煮大黃，藥力直達(dá)下焦則瀉下傷正。第155條“心下痞，而復(fù)惡寒汗出”，此乃熱痞不除兼有表陽(yáng)虛，衛(wèi)氣失固，汗出惡寒，處以附子瀉心湯。先麻沸湯浸漬，后內(nèi)附子汁，其意在瀉痞之意輕，扶陽(yáng)之意重也[9]。第149條“但滿而不痛，此為痞”，此乃傷寒誤下后損傷中焦脾胃，升降失司，寒熱痞結(jié)于心下。辛則散之，苦以降之，半夏瀉心湯去滓濃煎，再煎者，取其熟而和胃也[10]。張仲景重視變證中藥物的煮法，實(shí)為傳達(dá)辨證的思維，臨床避誤之大法。

3.2 隨證而治，藥服有法

4 結(jié)語(yǔ)

張仲景明確太陽(yáng)病變證“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的法則，點(diǎn)明了變證的復(fù)雜難測(cè)與治療的靈活多變。對(duì)于太陽(yáng)病變證的治療中，要把握好癥狀“不變”、病情“傳變”、煮服“多變”，處理好病機(jī)、標(biāo)本緩急與藥物的煮服方法。同時(shí)，要把握好“病”“證”“癥”之間的關(guān)系，辨病論治體現(xiàn)治療的全局性，辨證論治體現(xiàn)治療的階段性，辨癥治療體現(xiàn)治療的及時(shí)性[12]。處理好變證與六經(jīng)病的鑒別診斷，抓住提綱辨病論治；動(dòng)態(tài)把握，抓住變證的主要矛盾辨證論治；判斷變證傳變的標(biāo)本緩急辨癥論治，避免誤診。此外，如何保留中藥煎煮的特色，傳承其中蘊(yùn)含的中醫(yī)臨床思維，使現(xiàn)代中藥顆粒劑與傳統(tǒng)中藥煮服方法更恰當(dāng)結(jié)合，值得臨床工作者不斷探索。