杜雅薇，吳圣賢

(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700)

動脈粥樣硬化(atherosclerosis, As)是大多數(shù)心腦血管疾病發(fā)生的前期病理基礎，是導致心腦血管疾病的主要原因[1-2]。雖然現(xiàn)代醫(yī)學的藥物治療、手術治療、介入治療等方法不斷發(fā)展，但動脈粥樣硬化相關疾病的發(fā)病率和死亡率仍在不斷增加[3]。臨床研究顯示，動脈粥樣硬化斑塊可以在一定程度上消退和逆轉的。如使用強化他汀類藥物[4]、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑[5]和吡格列酮[6]治療均可使斑塊縮小，但是目前這些藥物治療均存在效果不顯著、療程長、不良反應較多等問題，消退動脈粥樣硬化斑塊需要更為安全有效的藥物，這對預防心腦血管疾病具有極其重要的意義。

現(xiàn)代中醫(yī)藥治療As顯示出一定的潛力[7-12]。本課題組從1997 年開始系統(tǒng)開展了中醫(yī)藥防治As研究，認為As屬于中醫(yī)“痰核”范疇，逐漸形成了“脈生痰核”理論[13]，構建了理法方藥、分期論治框架。該理論框架將As分為“痰核始生(內(nèi)中膜增厚期)、痰核已成(穩(wěn)定斑塊期)、痰核堅化(斑塊鈣化期)、痰核腐化(易損斑塊期)、痰核復生(再狹窄期)”5期。本文就“痰核已成”(穩(wěn)定斑塊期)的理法方藥從中醫(yī)理論角度進行闡釋。

1 理：動脈粥樣硬化穩(wěn)定斑塊屬于“痰核”范疇

中醫(yī)文獻中尚無As概念，據(jù)病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等特征，散見于中醫(yī)“偏枯”“胸痹”“中風”“眩暈”“頭痛”“痰證”“痛證”等病的記載中。現(xiàn)代中醫(yī)藥治療As多從瘀痰毒虛論治[14-17]，有一定的療效，但療效并不滿意。該病的中醫(yī)治療需要“理、法、方、藥”創(chuàng)新，才能進一步提高臨床療效。

《丹溪心法》說：“結核或在項、在頸、在臂、在身皮里膜外，不紅不腫不硬不作痛，多是痰注作核不散。[18]” 動脈粥樣硬化斑塊從各個角度講都符合這個說法。朱丹溪認為“人身上中下有塊者，皆痰也”。《仙傳外科集驗方》說：“人身有痰，潤滑一身，猶魚之有涎。痰居胃中，不動則無病，動則百病生?！涑５溃瑒t自胃脘達肺脘而出；其失道，自胃脘而流散冷肌肉皮毛之間。[19]”宿痰失道，結于頸部為“頸生痰核”， 結于上臂為“臂生痰核”，結于舌上為“舌生痰核”，結于眼瞼為“胞生痰核”，結于乳房為“乳生痰核”，結于陰莖為“莖生痰核”。如果結于血脈則為“脈生痰核”，即動脈粥樣硬化。正如沈金鰲在《雜病源流犀燭》中所云：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有。[20]”

2 法：化痰散結為大法

欲明治法當先知病機。歷代中醫(yī)對痰核病機的認識可歸納為以下4點。

一是痰為核心。李建齋在《醫(yī)學入門》中說：“無痰不成核。[21]”朱丹溪在《丹溪心法》中提到“百病多有夾痰者，世所不知，人身中有結核，不痛不紅，不作膿，痰注也”[18]。二是宿痰失道。楊清叟在《仙傳外科集驗方》中說：“宿痰失道，非惟人不識……其失道，自胃脘而流散冷肌肉皮毛之間。[19]”三是兼有血瘀。痰聚日久未有不及血者?！兜は姆ā酚性疲骸疤祾娥鲅?遂成囊窠。[18]”四是脾腎兩虛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》說“脾為生痰之源?！睆埦霸涝凇毒霸廊珪ぬ碉嫛分姓J為：“蓋痰即水也，其本在腎，其標在脾。在腎者，以水不歸源，水泛為痰也。[22]”中醫(yī)對痰和痰核病機的認識獨具特色，有效地指導著臨床實踐。

具體到動脈粥樣硬化穩(wěn)定斑塊，其根本形成機制是宿痰失道與瘀毒互結，留駐于脈壁所致。蓋“脾為生痰之源”，先天脾胃稟賦不足、嗜食膏梁厚味等皆可致脾虛運化失職，以致水谷精氣敷布失?；碉?；痰之特性隨氣而行，若氣機條達痰皆可化，若氣機郁滯與宿痰相結則生痰核。痰核結于臂部則為臂生痰核，結于頸部則為頸生痰核，結于脈壁則為脈生痰核，即動脈粥樣硬化。痰聚日久未有不及血者甚至破壞形質產(chǎn)生毒邪，遂成痰瘀毒互結之勢，纏綿難愈。故“脈生痰核”治法當以化痰散結為主，兼顧健脾、行氣、化瘀、解毒。

本課題組依據(jù)以上方法治療動脈粥樣硬化穩(wěn)定斑塊取得了一定臨床療效，但始終不能令人滿意，雖百思不得其解，但某日與張洪鈞探討此事，分析療效不好的原因，關鍵是病位認識有誤。認為斑塊之病位不在“心”而在“肝”，如醍醐灌頂豁然開朗。

動脈粥樣硬化斑塊直接病位在“動脈壁”，自不待言。然西醫(yī)之“動脈壁”屬于中醫(yī)之“心”還是“肝”？中醫(yī)理論 “心主血脈”想當然認為屬“心”。然而經(jīng)過深入思考和討論發(fā)現(xiàn)，血脈之用實可分為兩方面，一是脈中氣血，二是脈的舒縮功能。心主血脈核心含義是指心氣推動血液在脈中運行，流注全身，發(fā)揮營養(yǎng)和滋潤作用，其實質是“脈中氣血”，而非脈的舒縮功能。如中醫(yī)胸痹之病，必影響氣血運行之后方能診斷，其經(jīng)典治療方藥皆為行氣活血之劑，并無針對脈壁的方藥。另一方面，中醫(yī)認為“肝主筋”。 《素問·經(jīng)脈別論》曰:“食氣入胃, 散精于肝, 淫氣于筋”，筋的舒縮功能有賴肝之氣血滋養(yǎng)調節(jié)。而脈為“血之府”，具有收縮與舒張的特性, 與筋的舒縮功能非常類似。 從中醫(yī)對“筋”的理論性認識角度分析可以認為，筋不僅連結肌肉、關節(jié)更貫通于脈絡，調控其舒縮，因此脈從總體功能上來講應屬肝經(jīng)。與脈絡舒縮功能關聯(lián)最密切的病為高血壓，屬于中醫(yī)“眩暈、頭痛”范疇，多從肝經(jīng)論治。所以趙永華等提出高血壓的中醫(yī)病理機制應從肝在體合筋的角度認識[23]，陳潮祖[24]將脈管列入筋膜的范疇。當然，“脈屬肝”的認識還需要進一步的討論和臨床實踐的驗證。

基于以上認識，本課題組認為動脈粥樣硬化斑塊的病位為“痰結脈壁”，其本質為“痰結肝經(jīng)”。因此在治療上，必引藥力入肝經(jīng)方能取效。臨床實踐表明，加入肝經(jīng)藥物后療效得以顯著提高，大多數(shù)患者斑塊發(fā)展被阻止，有些小的斑塊會徹底消退，一般服藥3個月可使斑塊消退10%左右，遠高于強化他汀降脂治療效果。2013年煙酸斑塊研究顯示，遵循指南的他汀降脂達標治療，平均每個月可使動脈粥樣硬化斑塊消退0.5%[25]。一個短期強化降脂研究發(fā)現(xiàn)，80 mg阿托伐他汀治療3個月可使動脈粥樣硬化斑塊消退1.4%，而對照組增加了4.9%[26]。

3 方藥：“內(nèi)消軟脈湯”為主方

本課題組在臨床是以“內(nèi)消軟脈湯”為主方治療動脈粥樣硬化穩(wěn)定斑塊，取得較為滿意的效果?！皟?nèi)消軟脈湯”由陳皮、茯苓、姜半夏、白僵蠶、玄參、生牡蠣、海藻、昆布、炮山甲、皂刺、浙貝母、天花粉、夏枯草、橘核、鱉甲、姜黃、丹參、當歸、制乳香、制沒藥、炒白芥子、白芷、薄荷、香附、生黃芪、靈芝、金銀花、黃連共28味中藥組成。方中陳皮、茯苓、姜半夏、白僵蠶、生牡蠣、海藻、昆布、炮山甲、皂刺、浙貝母、天花粉、夏枯草、橘核、鱉甲、姜黃、炒白芥子化痰散結，丹參、當歸、制乳香、制沒藥化瘀散結，玄參、金銀花、黃連解毒散結，白芷、薄荷、香附行氣化痰，生黃芪，靈芝健脾益氣以絕生痰之源。妙在僵蠶、姜黃之用升降氣機，以散肝經(jīng)之痰瘀，藥味雖多但秩序井然，用之臨床確有其效。

4 典型病案

孫某，女性，64歲，身高1.62 m，體質量63 kg，2016年3月5日來診，主訴陣發(fā)性頭暈3年?；颊呓?年來陣發(fā)性頭暈，無天旋地轉、無惡心嘔吐，項強，后頭部不適感，夜寐不安，二便調，舌暗紅苔白，脈弦。頸動脈彩超示有1個動脈粥樣硬化斑塊，位于左頸動脈分叉處，強回聲，縱切6.4×3.8 mm，血壓165/95mmHg，血糖正常，合并疾病高血壓和高脂血癥。長期服用降壓藥物，但血壓控制不良，未服用降脂藥。診斷頸動脈粥樣硬化(宿痰失道、脈生痰核)、高血壓、高脂血癥。西藥處方：瑞舒托伐他汀鈣片10 mg, 口服每日1次。拜新同30 mg，口服每日1次。中藥處方：內(nèi)消軟脈湯，水煎服7劑，早晚服，每日1劑。

復診：患者服用上方后，血壓下降，頭暈消失，項強、后頭部不適感明顯減輕，睡眠安穩(wěn)。效不更方，略有加減，至2016年6月4日，復查彩超(前后同一個B超醫(yī)生)示，左頸動脈分叉處強回聲斑塊明顯縮小，縱切5.5×2.4 mm?；颊咝老?，要求再服用3個月。

5 總結

中醫(yī)“痰核”相關學術思想和實踐經(jīng)驗，由于歷代醫(yī)家和學者的研究與應用，在理論與實踐兩方面不斷充實與進步，具備了豐富的學術內(nèi)涵和廣泛的應用前景。在中醫(yī)藥文獻中蘊藏著許多歷經(jīng)反復實踐卓有成效的化痰散結類方劑，適應證廣泛，具有較好臨床療效，是治療現(xiàn)代“痰核”相關難治病的有力武器。

本課題組提出“脈生痰核”理論，其中“痰核已成”(穩(wěn)定斑塊期)是該理論體系的核心內(nèi)容。臨床實踐表明，“內(nèi)消軟脈湯”為主方的順氣勻血、化痰散結治法，可以有效消退動脈粥樣硬化穩(wěn)定斑塊，前景廣闊，值得開展更為深入的研究。