肖 洋 董守金 王永生*

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072；2.成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 成都 610041

肺動(dòng)脈高壓是一種以進(jìn)行性肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力升高為主要臨床和病理生理表現(xiàn)，且最終發(fā)展為右心衰竭甚至死亡的肺血管疾病[1]。世衛(wèi)組織將其分為5個(gè)臨床亞型：①以肺血管床丟失和阻塞性重構(gòu)為特征的肺動(dòng)脈高壓(PAH)；②左側(cè)心臟病(LHD)所致的肺動(dòng)脈高壓(PH-LHD)；③慢性肺病(CLD)(PH-CLD)和/或低氧引起的肺動(dòng)脈高壓；④慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)；⑤不明和/或多因素機(jī)制的肺動(dòng)脈高壓[2-3]。雖然經(jīng)過(guò)近幾十年的研究，肺動(dòng)脈高壓的診治取得了很大的成功，環(huán)前列烯醇及其衍生物、內(nèi)皮素受體拮抗劑和磷酸二酯酶5型抑制劑等藥物的應(yīng)用使患者臨床功能和血流動(dòng)力學(xué)等方面得到了較大改善，但肺動(dòng)脈高壓最終仍然是一種無(wú)法治愈的，預(yù)后很差，可致命的疾病[4-5]。據(jù)估計(jì)全球約有1%的人口患有肺動(dòng)脈高壓，在65歲以上的人群中，這一比例甚至高達(dá)10%，同時(shí)超過(guò)一半的心力衰竭患者可能受其影響，而對(duì)于世界上幾乎所有地區(qū)而言，左心和肺部疾病已成為肺動(dòng)脈高壓的最常見(jiàn)原因[6]。研究[6-7]發(fā)現(xiàn)對(duì)于慢性肺病患者而言，即使是輕度升高的PH壓力也與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

在中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有“肺動(dòng)脈高壓”這一病名，眾多學(xué)者根據(jù)其勞累后誘發(fā)疲勞、呼吸困難、胸悶、胸痛等臨床特點(diǎn)，將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹” “喘證”范疇[8-10]。認(rèn)為肺動(dòng)脈高壓的病因病機(jī)復(fù)雜，以氣虛為本，產(chǎn)生的痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，兩者相互影響導(dǎo)致脈絡(luò)拙急，脈絡(luò)進(jìn)行性狹窄、閉塞，最終導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓[11-13]。西醫(yī)學(xué)則認(rèn)為缺氧導(dǎo)致血管收縮是急性和慢性肺動(dòng)脈高壓的主要原因[14]。同時(shí)具有強(qiáng)力擴(kuò)血管以及抗血小板凝集作用的前列環(huán)素是肺動(dòng)脈高壓治療的主要手段[15]?？梢悦鞔_，無(wú)論西醫(yī)學(xué)還是中醫(yī)學(xué)，血管的舒縮功能在肺動(dòng)脈高壓診療中具有重要意義。

在過(guò)去數(shù)十年中對(duì)此進(jìn)行了大量研究工作，取得了積極成果，肺動(dòng)脈高壓的生存率已經(jīng)提高，大多數(shù)患者不會(huì)立即有生命危險(xiǎn)，但肺動(dòng)脈高壓仍然與顯著的發(fā)病率和死亡率以及生活質(zhì)量的顯著降低有關(guān)[16]。同時(shí)，目前肺動(dòng)脈高壓治療仍存在著成本高、不良反應(yīng)多、不能降低病人病死率等問(wèn)題[17]。中醫(yī)藥在肺動(dòng)脈高壓的治療中有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)及明顯的臨床療效，臨床相關(guān)研究[12]發(fā)現(xiàn)中藥單體、中藥復(fù)方、中藥提取物等能夠從多種不同的分子生物學(xué)機(jī)制，多途徑、多靶點(diǎn)調(diào)控肺動(dòng)脈高壓，調(diào)節(jié)血管舒張功能，保護(hù)肺血管內(nèi)皮功能，能有效控制患者癥狀，提高生存質(zhì)量，具有較大的研究?jī)r(jià)值及空間。因此本文從中醫(yī)學(xué)對(duì)脈絡(luò)舒縮的認(rèn)識(shí)探究肺動(dòng)脈高壓的核心病機(jī)及治法，拓展肺動(dòng)脈高壓的中醫(yī)藥認(rèn)識(shí)，以期進(jìn)一步提高中醫(yī)藥防治肺動(dòng)脈高壓的能力及水平。

1 脈絡(luò)舒縮對(duì)血液運(yùn)行的影響

《靈樞·經(jīng)脈》言：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為經(jīng)脈以及其產(chǎn)生的分支，作為遍布人體的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，將氣血灌注全身，維持經(jīng)絡(luò)氣血通暢運(yùn)行，對(duì)于維持正常人體生命活動(dòng)有著必不可少的作用。而血液的運(yùn)行與心、肝、脾、肺等臟腑生理功能有著重要的聯(lián)系，同時(shí)脈絡(luò)舒縮功能正常亦是維持血液正常運(yùn)行的必要條件[18]?！端貑?wèn)·脈要精微論》提到：“夫脈者，血之府也?！笨梢钥闯鲋嗅t(yī)將經(jīng)脈看做為容納血液的臟腑，與西醫(yī)學(xué)血管概念基本相符。西醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，血管是全身運(yùn)行血液的通道，心臟節(jié)律的搏動(dòng)和舒縮將血液輸送至全身組織器官，同時(shí)血管節(jié)律舒縮使血液保持一定方向的功能在血液的循行輸送中也起著重要的作用，及時(shí)充分地將血液運(yùn)送至全身心腦等重要臟器，保證其供氧的充足[19-20]。由此，血管/脈絡(luò)舒縮功能正常是維持血液運(yùn)行重要條件，中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)對(duì)于血管舒縮有著相同的認(rèn)識(shí)。

《素問(wèn)·舉痛論》言：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通?！泵}絡(luò)舒縮功能受寒氣影響，脈絡(luò)拙急，血管痙攣則氣血運(yùn)行不暢?！杜R證指南醫(yī)案》所記載的葉天士相關(guān)理論提到：“百日久恙，血絡(luò)必傷，初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)?！毖j(luò)損傷在中醫(yī)慢性病的發(fā)展中亦是常見(jiàn)的，脈絡(luò)損傷導(dǎo)致的功能障礙是慢性疾病的必經(jīng)病理環(huán)節(jié)。吳以嶺院士[18]指出，全身的血管疾病，有著相同的中醫(yī)病機(jī)及發(fā)展規(guī)律，“脈絡(luò)拙急”，脈絡(luò)的舒縮功能異常是血管疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)之一。因此，維持脈絡(luò)舒縮功能正常就西醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)而言，對(duì)于血液的通暢運(yùn)行以及血管疾病的預(yù)防與治療都有著積極意義。

2 脈絡(luò)舒縮機(jī)制

2.1 “心主血脈”對(duì)脈絡(luò)舒縮的調(diào)控 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血脈的舒縮與心臟的生理功能有關(guān)，即心主血脈。心主血脈，首見(jiàn)于《素問(wèn)·痿論》篇：“肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓?！毙闹餮葱呐K有推動(dòng)血液運(yùn)行和生血的作用。心主脈，即心氣推動(dòng)和調(diào)控心臟的搏動(dòng)和脈的舒縮，使脈道通利，血流通暢?！端氖バ脑础诽岬剑骸懊}絡(luò)者，心火之所生也，心氣盛則脈絡(luò)疏通而調(diào)達(dá)?！币簿褪敲}絡(luò)疏通調(diào)達(dá)的作用與氣有關(guān)，心氣充盈，心之陰陽(yáng)平衡，使脈道有節(jié)律的舒縮，脈絡(luò)調(diào)達(dá)，則血液運(yùn)輸通暢[19]。

但心氣僅為心之精氣化生而成的臟腑之氣，位于心，不能循行于全身經(jīng)脈，因故不能調(diào)控全身脈絡(luò)之舒縮。然《難經(jīng)·十四難》指出“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”，調(diào)營(yíng)衛(wèi)即是調(diào)脈，調(diào)血，通過(guò)恢復(fù)血脈正常，以達(dá)到調(diào)節(jié)心的目的[21]?！秲?nèi)經(jīng)》全文僅明確提及營(yíng)衛(wèi)二氣循行全身十二經(jīng)脈，而無(wú)其他物質(zhì)[22]。加之中醫(yī)學(xué)認(rèn)為臟腑之氣是由臟腑之精氣所產(chǎn)生。臟腑之精氣，既包括受盛于父母的先天之精，也包括后天吸收入人體的由脾胃化生水谷而成的營(yíng)衛(wèi)之氣。心的功能正常發(fā)揮與營(yíng)衛(wèi)二氣密切相關(guān)，依賴于衛(wèi)氣傳達(dá)臟腑神機(jī)，溝通表里內(nèi)外、營(yíng)氣入脈化血，滋潤(rùn)血脈等功能，若營(yíng)衛(wèi)二氣郁痹、滯澀，則將導(dǎo)致心氣心陽(yáng)抑遏，臟腑官竅、經(jīng)絡(luò)血脈功能失調(diào)[23]。營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，則會(huì)導(dǎo)致氣、血、陰、陽(yáng)失衡，必將影響其心主血脈生理功能的正常發(fā)揮。故脈絡(luò)舒縮功能的正常發(fā)揮應(yīng)與循行于全身經(jīng)脈的營(yíng)衛(wèi)二氣相關(guān)。

2.2 營(yíng)衛(wèi)調(diào)節(jié)脈絡(luò)舒縮的作用 《素問(wèn)·邪客》提到：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑，以應(yīng)刻數(shù)焉?！薄鹅`樞·本藏》里面提到：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開(kāi)合者也?！币簿褪菭I(yíng)氣具有滋養(yǎng)臟腑及四肢百骸的作用；衛(wèi)氣具有溫養(yǎng)內(nèi)外、護(hù)衛(wèi)肌表、抗御外邪、滋養(yǎng)腠理、司汗孔開(kāi)闔等功能?！端貑?wèn)·舉痛論》曰：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通?！奔粗赋鰵馓撌в跍仂慊蛲馐茱L(fēng)寒等，均可致絡(luò)脈細(xì)急卒然不通而痛[24]。絡(luò)脈細(xì)急也就是脈絡(luò)拙急，脈絡(luò)血管痙攣的狀態(tài)。再者衛(wèi)陽(yáng)不足則胸陽(yáng)不振，溫煦功能異常，血液失去陽(yáng)氣推動(dòng)而出現(xiàn)心絡(luò)絀急致心痛猝然發(fā)作[25]。營(yíng)氣損耗同樣影響血脈舒縮功能，過(guò)量食鹽，鹽味咸，可入血脈，使脈道收縮，耗傷營(yíng)陰，營(yíng)衛(wèi)不通，營(yíng)血瘀滯[26]。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言：“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外”。營(yíng)氣循行于脈中，衛(wèi)氣循行于脈外，營(yíng)衛(wèi)功能受損皆可導(dǎo)致脈絡(luò)舒縮功能異常，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所發(fā)現(xiàn)的血管內(nèi)皮與外膜損傷均會(huì)導(dǎo)致血管收縮相符合[25-28]。

《醫(yī)門法律·營(yíng)衛(wèi)論》提及：“蓋人身一氣周流，無(wú)往不貫，十二經(jīng)脈有營(yíng)衛(wèi)，奇經(jīng)八脈亦有營(yíng)衛(wèi)?！睜I(yíng)衛(wèi)二氣循行于全身經(jīng)脈，營(yíng)氣循行于脈中化為血液，充養(yǎng)血脈、滋養(yǎng)脈管，使脈管柔和弛張有度。衛(wèi)氣循行于脈外，溫煦血脈，同時(shí)攜營(yíng)陰而行，起約束脈管過(guò)度舒張的作用[29]。營(yíng)衛(wèi)二氣充盈、和合，共湊調(diào)節(jié)脈絡(luò)舒縮，維護(hù)脈絡(luò)的正常生理功能，輔助全身血液通暢運(yùn)行。

3 從脈絡(luò)舒縮功能探討肺動(dòng)脈高壓基本病機(jī)和治療

3.1 脈絡(luò)舒縮功能與肺動(dòng)脈高壓基本病機(jī)的關(guān)系 肺腎氣虛、痰瘀互結(jié)被認(rèn)為是肺動(dòng)脈高壓的基本病機(jī)?！额愖C治裁》提及“肺為氣之主，腎為氣之根”，肺主呼吸，腎主納氣，肺腎配合，共同完成呼吸運(yùn)動(dòng)，輔助宗氣的產(chǎn)生。宗氣由呼吸運(yùn)動(dòng)吸入的自然界清氣與脾胃運(yùn)化的水谷之氣化生而成，貫心肺而成營(yíng)衛(wèi)二氣，若肺腎氣虛，呼吸功能失常，則必將導(dǎo)致宗氣生成不足，營(yíng)衛(wèi)二氣衰少。正如《景岳全書(shū)》所提及：“營(yíng)氣衛(wèi)氣，無(wú)非資借宗氣，故宗氣盛則營(yíng)衛(wèi)和，宗氣衰則營(yíng)衛(wèi)弱矣。”營(yíng)衛(wèi)衰少，必將影響其正常生理功能，導(dǎo)致脈絡(luò)舒縮功能失常[30]。脈絡(luò)舒縮功能異常，則影響脈中氣血運(yùn)行，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，產(chǎn)生瘀血與痰濁等病理產(chǎn)物，繼發(fā)的病理產(chǎn)物還會(huì)進(jìn)一步影響氣血的運(yùn)行并損傷脈絡(luò)血管[31]，而加重病情。西醫(yī)學(xué)則認(rèn)為肺循環(huán)的功能是許多肺部疾病的核心，缺氧性導(dǎo)致血管收縮則是急性和慢性肺動(dòng)脈高壓的主要原因[14]。肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)代關(guān)鍵病理為低氧導(dǎo)致的血管收縮、血管內(nèi)皮損傷，與中醫(yī)學(xué)肺腎氣虛致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失和而產(chǎn)生的脈絡(luò)收縮異常以及脈絡(luò)損傷相符合。綜上脈絡(luò)舒縮功能異常既是肺腎氣虛導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和所致，其本身亦是肺動(dòng)脈高壓發(fā)展及加重的原因之一。

3.2 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)應(yīng)貫穿肺動(dòng)脈高壓治療全程 脈絡(luò)的舒縮功能是血液通暢運(yùn)行的必要條件，脈絡(luò)拙急作為必經(jīng)病理階段在絡(luò)病治療中有著重要的意義。西醫(yī)學(xué)及中醫(yī)學(xué)均認(rèn)為血管舒縮功能異常貫穿疾病全程。肺動(dòng)脈高壓患者肺腎氣虛貫穿疾病全程，肺腎氣虛必將導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)氣虛，營(yíng)衛(wèi)俱虛為營(yíng)衛(wèi)不和病理關(guān)鍵。營(yíng)衛(wèi)和合，各司其職，各行其道，則臟腑氣血陰陽(yáng)平衡，脈絡(luò)舒縮正常，血液運(yùn)行通暢?！秱摗け婷}法》言：“榮衛(wèi)不通，血凝不流?！睜I(yíng)衛(wèi)失和，氣血瘀滯，則脈絡(luò)舒縮異常，釀生痰濁、瘀血，則疾病復(fù)雜，遷延不愈。同時(shí)營(yíng)衛(wèi)俱虛難以抵抗外邪，又易導(dǎo)致脈道阻滯而內(nèi)生新邪，損傷脈絡(luò)，最終共同作用使脈道不通、血行不暢[32]。因此筆者認(rèn)為調(diào)和脈絡(luò)營(yíng)衛(wèi)之氣應(yīng)為中醫(yī)肺動(dòng)脈高壓治療要點(diǎn)，營(yíng)衛(wèi)之氣和則氣血運(yùn)行通暢，脈絡(luò)舒縮正常，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之法應(yīng)貫穿肺動(dòng)脈高壓預(yù)防與治療全程。