殷宏偉 張從忠 劉 燦 鄧思巧 蔡 弘 嚴張仁

1.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學，江西 南昌 330004

慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome，CP/CPPS)也稱III型前列腺炎，根據美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)定義，是指非由其他可識別病理引起的慢性盆腔疼痛，為最常見的男科疾病之一。其臨床表現(xiàn)復雜多樣，發(fā)病機制尚未明確，目前我國已逐漸形成多學術流派互補的中西醫(yī)診療模式，現(xiàn)就其中的“毒瘀理論”淺析CP/CPPS的中醫(yī)診療進展。

1 “毒瘀理論”淺析

1.1 邪盛化毒，毒邪相依 中醫(yī)“毒”的概念首見于《內經》，其對毒的概述大多集中于《素問》部分，如《素問·生氣通天論》曰：“故風者，百病之始也，清靜則肉腠閉拒，雖有大風苛毒，弗之能害，此因時之序也?！盵1]4《素問·至真要大論》曰：“有毒無毒，所治為主。”[1]159現(xiàn)代醫(yī)家以古鑒今，對于“毒”的概念提出了諸多不同的觀點及看法，其中于智敏[2]、常富業(yè)[3]、趙成志等[4]認為《內經》中“毒”的分類無外乎分為病因之毒及藥物之毒兩大類。本文主要闡述病因之毒，病因之毒主要包括六淫之毒、外感之毒及更深層次含義的“毒”。并提出邪盛成毒、郁久化毒等觀念。且王慧娟[5]以“氣候因素致病”及“過度為害”為思想框架，認為六淫致病的主要原因是六氣變化無常，使得維系生命所需的“水火既濟”的狀態(tài)失衡。

如肺為嬌臟，若風邪過強，則易侵犯人體腠理肌膚，以致玄府閉塞，氣血不暢，營衛(wèi)之氣循行受阻而成風毒[6-7]；如氣血津液經人體經絡玄府得以暢游全身，若遇寒邪侵襲人體經絡玄府，使經絡氣血循行受阻而出現(xiàn)脈絡瘀阻等情況，則易致氣血瘀滯而產生疼痛，又因其收引的特性易使全身血管或肌肉神經劇烈收縮而疼痛，此為寒毒[8-10]；又如脾主升清，胃主降氣，二者同為人體一身氣機之樞紐，若濕邪外侵，阻遏氣機，清氣不升，濁氣不降，致頭身困重、氣血津液黏滯，此為濕毒。李艷等[11]從西醫(yī)的角度提出濕邪可能是人體免疫細胞與病毒相互作用的產物。邪熱鴟張，熱邪最易化毒。更有古人云：“熱之所過，血為之凝滯。”熱邪易擾人體氣血津液，熱灼津虧而致血瘀，血瘀則氣機不暢，三者相互影響，此乃熱毒。彭超群[7]指出氣血津液為“毒”之根本。由此可見六淫致病皆與氣血津液的相對異常相關，而“毒”則為氣血津液異常所產生的病理產物。這與王慧娟[5]的觀點不謀而合。

外感之邪或內生之邪久聚不散，困擾經絡玄府及嬌嫩臟器，造成人體氣血津液異常，形成痰、飲、瘀、熱、濕、癘氣[12]等病理產物。若病理產物未能及時宣通而郁于體內，則會造成毒與邪氣之間的進一步演變和轉化，致使病機病理趨于復雜多變。如脾氣虛弱，胃氣不降，清濁不分而生濁毒；氣血不和，郁久發(fā)熱而生熱毒；邪熱鴟張，耗氣傷液，煉液為痰而生痰毒；若玄府氣道受阻，津液輸布失常而生痰、生濕、生飲。

由此可見，邪毒之間互為因果，“毒”乃邪發(fā)展到一定程度的病理產物，“毒”又能加重邪的變證，二者之間的轉化由淺及深，由表及里，皆離不開氣血津液異常，久郁成毒也[7]。

1.2 瘀熱互結，毒瘀相 《說文解字》中談到：“瘀——積血也。從疒於聲。”[13]這里談及的瘀乃血瘀的病理產物。東晉張湛之《養(yǎng)生要集》首次同時談及“瘀毒”這一概念，該文闡述了瘀毒之邪的病勢變化。雖歷代醫(yī)家并未明確提出毒瘀準確的定義，但已經認識到毒瘀在病因病機之中的重要性。但不同的醫(yī)家對瘀的病因病機有著不同的看法，如瘀通“郁”之說、熱動血之血分說、“瘀”為“積血”說以及久病入絡化瘀學說[14]。六淫之中火邪同熱邪，最易化毒，易傷陽氣，脈內之血易受火毒影響而迫行于脈外，此離經之血稱之為淤血，加之火毒煉液成痰，痰郁又易化瘀。又如《靈樞·陰陽清濁》曰：“清者氣濁，濁者氣澀?！盵15]可見熱邪能通過改變氣血的清濁和形態(tài)而至瘀。劉完素云“六氣皆從火化”，“五志過極皆從熱化”?；馃嶂笆撬胁±懋a物的最終轉化結果，如熱極迫血離經，血瘀于脈外，阻玄府閉合，或停于脈內礙一身之氣周游，使得周身氣機不暢郁而發(fā)熱[16-17]。瘀熱互化，瘀為熱之變、熱為瘀之母，二者互為對立又互相轉化，情況愈發(fā)嚴重。正所謂瘀熱互結，毒瘀相生。因此無論是瘀通“郁”亦或是“瘀”通“積血”等，都離不開瘀熱之間的轉化[18]。

2 中醫(yī)對CP/CPPS的認識

2.1 中醫(yī)對CP/CPPS病名的認識 中醫(yī)古醫(yī)籍對慢性前列腺炎這一病名并無任何記載，前列腺這一名稱源于西方解剖學的發(fā)展，早期前列腺又稱之為攝護腺，有著統(tǒng)攝、保護的意思。雖然歷代醫(yī)家并無準確提出前列腺炎這一概念，但對其臨床上不同的癥狀有著獨到和豐富的概括。如《葉選醫(yī)衡·精濁論》曰：“今患濁者，雖便時莖中如刀割火灼，而濁自清，惟竅端時有穢物，如瘡之有膿，目之有眵，淋漓不斷?！盵19]如《景岳全書·雜證謨·淋濁》曰：“白濁證，有濁在溺者，其色白如泔漿。”[20]亦或是《理虛元鑒·白濁白淫論》言：“白濁、白淫，從新久定名。初出莖中痛而濃濁如膏，謂之白濁?！盵21]由此可見慢性前列腺炎與中醫(yī)古籍中所提及的“白濁”“白淫”“赤白濁”“子痛”“尻痛”等某些癥狀的描述有著相似之處。然而慢性前列腺炎的臨床癥狀往往復雜多變，并不局限地表現(xiàn)為單一的癥狀，因此把慢性前列腺炎歸屬于上述病癥在臨床上還欠缺考量[22]。臨床上，應當結合患者的具體情況，把握慢性前列腺炎發(fā)病特點，吸取各病證的中醫(yī)診療思路，發(fā)揮中醫(yī)同病異治，異病同治的優(yōu)勢，以取得更好的療效[23]。

2.2 中醫(yī)對CP/CPPS病因病機的認識 CP/CPPS的病因病機復雜多變，古代醫(yī)家對其的描述局限性較大，多停留在對其中某一病證局部性的描述，缺乏對慢性前列腺炎病因病機整體性的闡述。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，對前列腺疾病的研究逐漸深入，各醫(yī)者意識到慢性前列腺炎是一種臨床上以多癥狀并發(fā)，侵犯人體多部位的復雜性疾病，眾多臨床醫(yī)者結合古醫(yī)家的辨證思路及現(xiàn)代醫(yī)學的認知，提出從整體出發(fā)論治慢性前列腺炎，逐漸形成風格迥異的學術觀點。

關于CP/CPPS的病因，目前并沒有完整的定義，各醫(yī)家有著不同的見解，經歸納后發(fā)現(xiàn)，CP/CPPS的病因大致被分為虛實兩端。虛者，強調患者體質虛弱乃發(fā)病的前提，其多責之于情志內傷、飲食寒涼或滋膩之物損害脾胃之氣，房勞過度耗損臟腑精氣等；實者，多指外感病邪侵入人體造成體內陰陽失衡，跌打損傷致局部瘀血阻滯氣機，疾病過程中的病理產物與外感之邪的互相轉化等；此外，先天不足，后天失養(yǎng)，素體臟腑氣血陰陽俱虛，正不勝邪，毒邪直中下焦，均可致病[24-31]。在臨床辨證過程中，這些病因往往虛實夾雜，相互轉化，互為因果。

對于CP/CPPS的病機，不同醫(yī)家守正創(chuàng)新，形成獨具特色的學術思想。國醫(yī)大師王世民教授以“治病必求于本”為原則，認為其基本病機為濕熱瘀阻[32]；王琦教授指出濕熱體質貫穿整個疾病的發(fā)生及進展，濕熱證只是其中病理階段的表現(xiàn)，病機主要責之于精竅瘀阻，肝郁氣滯痰濁阻絡[33-34]；徐福松教授總結濁為標、虛為本、瘀致變[28]；崔云教授以朱丹溪“一有怫郁，諸病生焉”為理論基礎，從六郁(氣、血、痰、濕、食、熱)論治CP/CPPS，并認為肝郁氣滯、氣機不暢是致病的基礎[35-36]；喻文球教授歸納濕熱毒邪為誘因，氣滯血瘀為病理產物，二者互為因果[37]；李曰慶教授總結腎虛濕熱是首要病因，毒邪瘀滯為發(fā)展趨勢并貫穿疾病始終[38]；戴恩來教授結合“陽化氣，陰成形”的觀點，認為虛實夾雜是致病特點，脾腎陽虛為本、濕熱濁瘀為標[29]?？v觀各醫(yī)家對CP/CPPS病因病機的描述，提綱挈領，不難發(fā)現(xiàn)，CP/CPPS的病性虛實夾雜，前期以標實為主，后期以本虛多見。病位多在精室，但不局限于精室[39]，與肝、脾、腎及膀胱等功能密切相關。

3 “毒瘀理論”論治CP/CPPS

3.1 CP/CPPS與毒瘀理論 喻文球教授認為CP/CPPS主要是以濕熱毒邪為誘因，氣滯血瘀為其病理產物，毒甚致瘀、瘀甚成毒，二者互為因果共同致病[37]。并且指出毒瘀貫穿整個疾病始終，毒為因、瘀致變、虛為本。在毒瘀形成的原因上，主要有以下幾個方面。

從中醫(yī)藏象的角度來看，前列腺對應古籍中的“精室”。“精室”包括前列腺，具有藏精和疏泄的功能，屬奇恒之腑范疇[40]。奇恒之腑以通為順，易虛、易瘀、易藏伏邪，其中精室又位于下焦，最易浸染濕熱之邪，濕熱之邪易潛伏于此成毒，毒邪致氣血津液運行不暢而致精道瘀阻，濁瘀毒邪敗精阻滯精室而致CP/CPPS等疾病的產生。其中毒為因、瘀為變、虛為本與奇恒之腑病變特點(藏虛、腑實)一一對應[41]。

從中醫(yī)經絡學說來看，男子胞即為精室，胞中“一源三岐”經會陰分出沖、任、督三脈[42-44]。其中任脈為陰脈之海，主一身精血及津液之藏泄，與奇恒之腑的生理功能吻合；沖脈為十二經脈之海，能夠調節(jié)經脈氣血，主生殖；督脈為陽脈之海，主一身上下之陽氣，其生理特性與男性陰莖勃起、射精等功能息息相關。若感受外邪，沖任督脈功能受損，氣血津液運行不暢，極易瘀阻[41]。

從病因來看，除少數感染因素外，CP/CPPS發(fā)病多由個人不良生活習慣導致，如頻繁手淫、長期酗酒、嗜辛辣之物、頻繁憋尿等皆為誘因，諸誘因皆能損耗正氣、觸動伏邪而致瘀。

從現(xiàn)代醫(yī)學解剖角度出發(fā)，前列腺位于人體盆腔深處，其形狀似栗子，腺管呈一定角度進入輸尿管。且輸尿管含有三個生理性狹窄，易滋生病原微生物，這種特殊結構致前列腺液排出不暢，又易使得病原微生物及尿液倒流，進一步影響前列腺液的正常排泄功能[45]，前列腺排泄功能受阻，炎性微生物大量滋生而致瘀；前列腺的血管引流非常豐富，但其中的靜脈細小迂曲，長期久坐容易導致腺體靜脈回流受阻產生瘀血。西醫(yī)學認為排尿不暢、尿流紊亂引起的前列腺腺管內尿液反流屬于“化學性”前列腺炎范疇[46]，這種情況我們可稱之為“尿毒”。王琦教授則指出病原微生物為中醫(yī)有形之“蟲毒”范疇，濕熱毒邪為無形之“蟲毒”范疇，并指出中醫(yī)濕熱蟲邪為CP/CPPS致病的內在因素，微生物感染為外在表現(xiàn)，瘀阻為病理產物[47]。無論是“尿毒”“蟲毒”亦或是濕熱之毒，都會影響氣血津液的運行而致瘀，毒瘀互結，濁瘀敗精之血內生而致病。

3.2 CP/CPPS病機演變過程 西醫(yī)學把CP/CPPS分為發(fā)作期及緩解期，其病理學特征主要為前列腺炎性細胞浸潤、腺泡分泌功能亢進、腺管膿栓、引流不暢、間質充血等，嚴重者伴隨前列腺纖維組織增生，甚至腺體壞死[27，48]，這與CP/CPPS虛實夾雜的病機特點頗為相似。CP/CPPS發(fā)作期表現(xiàn)為濕熱交蒸，蘊積為毒，毒熱內瘀，敗精內阻；緩解期表現(xiàn)為伏邪耗傷正氣，血行不暢而瘀，瘀久化熱生毒，病程纏綿難愈。CP/CPPS的病機復雜多變，以中醫(yī)毒瘀理論為基礎結合西醫(yī)學可以把CP/CPPS病機演變過程概括為邪盛化毒、毒瘀互結、久瘀成虛三個階段。毒瘀虛貫穿整個病機演變過程。

邪盛化毒，指邪毒之間的相互轉化，明確指出“毒”乃邪發(fā)展到一定程度的病理產物，“毒”又能加重邪的變證?，F(xiàn)代研究[48]表明，CP/CPPS發(fā)作期前列腺組織可見大量炎性細胞浸潤，伴慢性肉芽腫炎癥出現(xiàn)。無論是炎性細胞浸潤還是慢性肉芽腫炎癥多為繼發(fā)，與中醫(yī)邪盛化毒不謀而合。從毒邪的角度進行分析，長期潛伏于前列腺中的菌群為中醫(yī)有形之“蟲毒”，若外感濕熱之邪助“蟲毒”大量滋生，此時人體正氣充足，正邪相爭，炎性因子表達趨于穩(wěn)定，因此CP/CPPS患者早期臨床癥狀多表現(xiàn)為小便淋痛。

毒瘀互結，瘀熱互化，瘀為熱之變、熱為瘀之母，二者互相轉化，情況愈發(fā)嚴重。西醫(yī)學指出，CP/CPPS病程日久纏綿不愈，病原微生物不斷滋生，大量炎性細胞浸潤導致前列腺內環(huán)境穩(wěn)態(tài)被破壞，抗原抗體復合物大量沉積，甚則引起前列腺腺管水腫、間質充血[49]。結合毒邪理論，指病情發(fā)展到一定階段，毒邪郁積精室生熱，影響氣血津液輸布致水停精室，敗精由生，產生脹滿之感，進一步加重瘀阻之勢，瘀久化熱，毒瘀相生，若體內濁瘀敗精之血不及時清除，則病程纏綿難愈。因此CP/CPPS患者中期臨床癥狀明顯，水停精室表現(xiàn)為尿頻、尿不盡、會陰部墜脹疼痛等下尿路癥狀；濁瘀敗精之血阻滯表現(xiàn)為慢性盆腔疼痛、小便時刺痛等癥狀；若病程纏綿難愈，臨床癥狀反復發(fā)作，極易影響患者情志，繼而產生抑郁情緒[50]。

久瘀成虛，虛是人體一種狀態(tài)，久瘀是導致這種狀態(tài)的病理基礎[51]。古人云“氣為血之帥，血為氣之母”，久瘀氣機不暢而耗氣傷血，氣虛則升舉運化無力，瘀隨之產生，二者相互影響。以毒瘀理論為基礎結合現(xiàn)代醫(yī)學研究，不難發(fā)現(xiàn)CP/CPPS患者后期病程遷延不愈，臨床癥狀反復發(fā)作，體虛無力鼓邪外出，瘀血內生，使局部微循環(huán)障礙出現(xiàn)前列腺硬化并增生，甚則造成靜脈回流受限以至陰莖勃起不堅[52]。以上癥狀與中醫(yī)久瘀成虛一一對應，體現(xiàn)了CP/CPPS后期病機虛實夾雜的特點。

3.3 CP/CPPS的診療思路 從整體來看，毒瘀是CP/CPPS發(fā)病過程中的重要致病因素；在病機演變過程中毒瘀相互轉化，不斷損耗人體正氣，濁瘀敗精之血毒聚，加重病灶負擔，加速前列腺組織纖維化，破壞前列腺正常形態(tài)結構，進一步影響其生理功能。在毒瘀致病的不同階段中，治則亦不相同。早期邪盛化毒，正邪相爭，治則上以扶正祛邪為主；中期毒瘀互結，瘀熱互化，則需清熱解毒，行氣活血；后期因失治誤治、毒邪久郁而至正氣損耗，治則上以補益脾腎多見。

從局部來看，毒、瘀貫穿CP/CPPS的病機演變的各個階段，但個體稟賦、病程長短、毒邪強弱及病位深淺不是恪守成規(guī)，因此，眾多醫(yī)家根據臨床癥狀采取中西醫(yī)結合的辯證觀依次把握整個疾病中病機演變過程的特點，并加以分析，形成了風格迥異的診療思想。國醫(yī)大師王琦教授以辨病、辨證、辨體質為基礎創(chuàng)“三辨模式”，根據病證結合，體制為主導的思路裁定治療大法，提出血瘀質用復元活血湯、濕熱質用二妙散、氣郁質予柴胡疏肝散、陽虛質可用天臺烏藥散等[53]。崔云教授辨郁而治，從郁立法，基于“六郁”學說論治CP/CPPS，辨證遣方時不離疏肝解郁、調暢氣機，佐以活血化瘀、化痰祛濕、清熱散火、消食化積四法，臨床上隨證加減[35]。戴恩來教授遵“陽化氣，陰成形”的觀點，從“陽虛”論治CP/CPPS，治法上重補肝腎，調陰陽[29]。張春和教授從《四圣心源》血瘀理論出發(fā)，使用黃氏破瘀湯加減以健脾利濕、活血通絡[54]。郭軍教授基于“腦一心-腎-精室”軸的一體觀，重視調養(yǎng)心腦之神，靈活運用角藥組合以維持人體氣血清虛靈動的狀態(tài)，主張清上而補下[55]。郭靖毓等[56]基于“玄府-絡脈”理論，提出開玄理氣、活血通絡的治則。孫櫻菲等[57]從“君相二火”立論，指出君用在虛，相用在實，治療以清君火，滋相火為主。

3.4 CP/CPPS的傳變 19世紀初，Rudolf Virchow首次提出“炎-癌轉化”這一概念[58]?，F(xiàn)已有大量研究[59-63]表明CP/CPPS與前列腺癌(prostate carcinoma，PCa)存在一定關系，但單一分子或單一途徑的實驗室研究不能全面揭示其作用機制。從中醫(yī)毒瘀理論的角度出發(fā)，CP/CPPS病程纏綿，日久不愈，淤毒久積下焦，氣血津液循行受阻，三者相互影響，發(fā)為精癃。游紹偉等[64]以“脾虛宛滯”立論，指出虛為本、宛為因、滯為變的“炎-癌轉化”思想，提出基于“健脾去宛”控制“炎-癌轉化”的遣方原則。雖“炎-癌轉化”的具體機制尚不明確，但是毒瘀理論能夠給當代醫(yī)者一種全新的認知途徑及實驗設計思路。

4 結語

無論從中醫(yī)學還是現(xiàn)代醫(yī)學的角度，從生理特性還是病理特點，從內在證候亦或是外在癥狀，從中醫(yī)藏象還是現(xiàn)代醫(yī)學解剖，在CP/CPPS發(fā)展的任意階段，都與毒瘀有著千絲萬縷的關系，二者共同決定CP/CPPS的發(fā)生發(fā)展及傳變。但其病因病機復雜多變，病機發(fā)展過程中各個階段的側重點亦不相同，隨著疾病的進展，可體現(xiàn)為邪盛化毒(早期)、毒瘀互結(中期)、久瘀成虛(后期)的動態(tài)平衡，以局部癥狀為基礎用藥往往導致臨床治療效果不佳。由于中醫(yī)整體觀念的優(yōu)越性及中醫(yī)診療思維的先進性，我們能夠以毒瘀理論為基礎，從整體把握CP/CPPS病機發(fā)展過程中各個階段的特點，謹守毒為因、瘀致變、虛為本的理念，治療時不離扶正祛邪、行氣活血、補益脾腎，常獲佳效。